ANMELDUNG – TAGESHEIMSCHULE Schuljahr 2015/2016 SachbearbeiterIn ab : ____________________________ Telefon Fax E-Mail Stadtmagistrat Familie, Bildung und Gesellschaft Daniela Draxl +43 (0) 512/5360-4206 +43 (0) 512/5360-1788 [email protected] Gerichtsstand Innsbruck Stempel Schule Bitte in Blockbuchstaben ausfüllen! Angaben zum Kind Familienname bitte unbedingt ausfüllen Vorname ♀ weibl.   Geschlecht | | | | | | | | | Versicherungsnummer (10-stellig) ♂ männl. Geburtsdatum derzeitige Wohnanschrift (Änderungen bitte umgehend bekanntgeben) Straße/Hausnummer/PLZ/Ort Angaben zur/zum Zahlungspflichtigen/Erziehungsberechtigten Familienname Geburtsdatum Vorname Telefonnummer Straße/Hausnummer/PLZ/Ort Ich benötige für mein Kind an mindestens einem Tag in der Woche eine schulische Tagesbetreuung bis mindestens 16 Uhr. Anzahl der Tage, an denen mein Kind das Tagesheim besucht: 1 - 2 Tage 3 - 5 Tage Mit meiner Unterschrift bestätige ich die verbindliche Anmeldung sowie die Kenntnisnahme der beiliegenden Merkblätter von Stadt Innsbruck und Land Tirol. Datum Unterschrift Landeshauptstadt Innsbruck, Maria-Theresien-Straße 18, 6020 Innsbruck, DVR: 0059331, www.innsbruck.gv.at Tiroler Sparkasse Bank AG, BIC: SPIHAT 22, IBAN: AT80 2050 3000 0000 5009, UID: ATU36832905 STGD Innsbruck Betriebe Einzugsermächtigung Eine Bankeinzugsermächtigung für den Elternbeitrag und den Beitrag für das Mittagessen ist die sicherste und bequemste Art der Bezahlung. Sie ersparen sich den Weg zur Bank, sowie das Beobachten der Zahlungsfrist. Nutzen Sie daher bitte diese Zahlungsart durch Ausfüllen u.a. Ermächtigung. Die Ermächtigung ist jederzeit widerrufbar. Hiermit ermächtige(n) ich/wir die Stadt Innsbruck widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen (Elternbeitrag für den Besuch einer städt. Tagesheimschule) bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Damit ist auch meine/unsere kontoführende Bank ermächtigt, die Lastschrift einzulösen, wobei für diese keine Verpflichtung zur Einlösung besteht, insbesondere dann, wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist. Ich/wir habe(n) das Recht, innerhalb von 42 Kalendertagen ab Abbuchungsauftrag ohne Angabe von Gründen die Rückbuchung meiner/unserer Bank zu veranlassen. Name des Zahlungspflichtigen: Straße/Hausnummer/PLZ/Ort: IBAN: AT _ _ ____ ____ ____ ____ BIC: ________________________________ Kontoführende Bank: ________________________________________ (Bitte IBAN und BIC ausfüllen! Bitte nicht die Kontonummer und Bankleitzahl angeben. Diese können für einen Einzug nicht verwendet werden!) Datum Unterschrift Seite 2 von 2