Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft Schadenmeldung für Sachschäden Polizzennummer / Schadennummer VerVor- und Zuname des Versicherungsnehmers / Firma sicherungsnehmer PLZ / Ort / Straße / Hausnummer Art des Schadens Ereignisbeschreibung Telefon (zw. 8 u. 16 h) O Glasbruch O Brand, Blitzschlag, Explosion O Indirekter Blitzschlag O Leitungswasser O Kühlgut O Naturereignisse Schadendatum / Uhrzeit O Einbruch, Diebstahl O Beraubung O Elektrogeräte Ort Behördlich aufgenommen? O ja O nein Von wem? Geschäftszahl Genaue Sachverhaltsdarstellung (mit Skizze) Wer verursachte den Schaden? Allgemeine Fragen Sind die vom Schaden betroffenen Sachen noch anderwertig versichert? O ja Gesellschaft Polizzennummer Befindet sich die Wohung in einem Ein- oder Zweifamilienhaus? Wer ist der Gebäudeeigentümer bzw. Verwalter? Vom Schaden betroffen Sache (Hersteller / Type) Alter O ja O nein O nein Wo ist das Gebäude versichert? Anschaffungspreis Wiederbeschaffungspreis bzw. Reparaturkosten Nachweis (Rechnung, Fotos , ect) Für zusätzliche Informationen bitte Beiblatt verwenden Sind alle betroffenen Sachen Ihr Eigentum? O ja O nein Wenn nein, wer ist Eigentümer? Aktiengesellschaft mit Sitz in A-1130 Wien, Hietzinger Kai 101-105, Telefon (01) 878 07-0, Telefax (01) 878 07/5390 eingetragen im Firmenbuch des Handelsgerichts Wien unter FN 34004g, UID: ATU 1536 4406, DVR: 0003565, Internet: http://www.allianz.at 80346 (11.99) Fragen zu der vom Schaden betroffenen Sparte (auch Haushaltversicherung) Feuer Risiko: O Wohnhaus O Gewerbe-Industrie O Landwirtschaft O Wohnung Indirekte Blitzschlagschäden (bitte Reparaturauskunft/Kostenvoranschlag von Fachfirma beifügen) Wie ist der Täter in die Versicherungsräumlichkeiten eingedrungen? Wie war die Versicherungsräumlichkeit versperrt? Einbruch / Diebstahl Welche Spuren eines gewaltsamen Eindringens wurden festgestellt? Gegen wen richtet sich der Verdacht? Ist eine Verhaftung erfolgt? War die Versicherungsräumlichkeit unbewohnt? O ja O nein O ja O nein Wenn ja, seit wann? Aus welchen Behältnissen wurden Sachen entwendet (Möbel, Kassen usw.)? Waren diese versperrt? O ja O nein O ja O nein Bei Fahrraddiebstahl: Wie war das Rad abgesperrt? Wurde bei der Behörde gleichlautende Anzeige erstattet? O ja Leitungswasser O nein War das Gebäude O unbewohnt O unbenutzt Seit wann? Bestehen Garantie- oder Gewährleistungsansprüche? Naturereignisse Besondere Wettererscheinungen O Sturm O Hagel O Schneedruck O unbeaufsichtigt? War die Heizung in Betrieb? Elektrogeräte Besondere Fragen Wer hat die Anzeige erstattet? O Erdrutsch O Felssturz / Steinschlag O Erdbeben O Lawinen O Überschwemmung O Vermurung Mehrwertsteuer Sind Sie hinsichtlich der Wiederherstellungs-/Wiederbeschaffungskosten vorsteuerabzugsberechtigt? O ja O nein O teilweise Besichtigungsmöglichkeit (Termin, Ort, Telefon) Wurde schon ein Reparaturauftrag erteilt? (Firma, Adresse, Telefon) O Bankverbindung Rechnungserledigung Entschädigungszahlung an Kontoinhaber O Bankleitzahl / Bank Abfindung / Reparaturablöse Konto-Nummer Die Fragen der Schadenmeldung habe ich wahrheitsgetreu und nach bestem Wissen beantwortet. Ich bevollmächtige die Allianz Elementar Vers.AG sowie deren Vertreter, in gegenständlicher Schadenangelegenheit alle notwendigen Erhebungen durchzuführen und in die den Schaden betreffende Akte Einsicht zu nehmen und daraus Abschriften anzufertigen. Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers / firmenmäßige Zeichnung