Schadenmeldung für Sachschäden an Antennen Equipment Mitgliedsnummer: Mitgliedsdaten Vor- und Zuname und oder Firma PLZ/Ort/Straße/Hausnummer Telefonnummer Durch was wurde der Schaden verursacht? Leitungswasser Renovierung Einbruch, Vandalismus Naturereignisse Brand, Blitzschlag, Explosion Sonstiges EREIGNISBESCHREIBUNG Schadendatum/Uhrzeit Ort Behördlich aufgenommen? ja nein Von wem? Genaue Sachverhaltsdarstellung: Wer verursachte den Schaden? Vor- und Zuname ggf. Firma Telefonnummer PLZ, Ort Befindet sich die Wohnung in einem EinZwei oder Mehrfamilienhaus? Ein- oder Zweifamilienhaus Mehrfamilienhaus Wer ist der Gebäudeeigentümer bzw. –verwalter ? Besteht beim Verursacher eine Haftpflichtversicherung? ja nein Wenn ja wo? Ggf. Versicherungsscheinnummer VOM SCHADEN BETROFFEN Sache ggf. Hersteller und Typenbezeichnung Besichtigungsmöglichkeiten ( Termin, Ort, Telefon) Die Fragen der Schadenmeldung habe ich wahrheitsgetreu und nach bestem Wissen beantwortet. Ort, Datum Unterschrift
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