Belegeinreichung Krankenversicherung

Versicherte Person:…………………………………………………………………………
Geburts-Datum:……………………………………………….
Leistungsanzeige zur Krankenversicherung
Polizzennummer: .............…………………..............................................................
Kranken-Leistungsabteilung
Überweisung gewünscht:  zum Vertrag gespeichertes Konto

Abweichendes Konto : IBAN: …………………………………….........
Art des Behandlers
Ärztl. Verordnung
Name des
Behandlung
Ja / nein
Behandlers
Von - bis
Mit freundlichen Grüßen
Belege liegen bei
Datum,……………………….........
Rechnungsbetrag
Vergütung der
Sozialversicherung

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