SOS Beobachter Gesuch um finanzielle Hilfe Sie möchten für eine Klientin/einen Klienten ein Gesuch um finanzielle Hilfe stellen? Lesen Sie die Merkblätter der Stiftung SOS Beobachter und füllen Sie diesen Fragebogen direkt am Computer vollständig aus. Sie können das Dokument auch ausdrucken und von Hand ausfüllen. 1. Adresse der Vermittlerin/des Vermittlers Mit Klick, alle Angaben in Punkt 1 löschen. Name Vorname Institution Strasse Postleitzahl, Ort Telefonnummer E-Mail-Adresse Wir stehen mit der Klientin/dem Klienten in Kontakt, weil… 2. Mit welcher Hilfe wäre Ihrer Klientin/Ihrem Klienten gedient? Mit Klick, alle Angaben in Punkt 2 löschen. Beschreiben Sie hier den Grund der Probleme und wie diese behoben werden sollen. SOS Beobachter / April 2015 1/5 www.sosbeobachte 3. Finanzierungsplan Mit Klick, alle Angaben in Punkt 3 löschen. Total in Franken Antrag an die Stiftung SOS Beobachter Eigenleistung der Klientin/des Klienten Andere Institutionen/Stiftungen mit Betrag 4. Angaben zur Person Mit Klick, alle Angaben in Punkt 4 löschen. Klient/-in Geschlecht männlich Partner/-in weiblich männlich weiblich Name Vorname Zivilstand Geburtsdatum Nationalität Berufliche Tätigkeit Strasse Postleitzahl, Ort Telefonnummer E-Mail-Adresse 5. Kinder, für die Ihre Klientin oder Ihr Klient sorgt Name Vorname Geburtsdatum Mit Klick, alle Angaben in Punkt 5 löschen. Adresse 6. Erhielt Ihre Klientin/Ihr Klient von uns oder anderen Institutionen bereits Unterstützung? Mit Klick, alle Angaben in Punkt 6 löschen. Nein Ja Falls ja: Von wem, wann und welcher Betrag? Monat/Jahr Name und Adresse der Institution SOS Beobachter / April 2015 2/5 Betrag www.sosbeobachter.ch Mit Klick, alle Angaben in Punkt 7 löschen. 7. Gibt es unter den Angehörigen oder im Umfeld Personen, die Ihre Klientin/Ihren Klienten schon finanziell unterstützt haben? Nein Ja Falls ja: Von wem, wann und welcher Betrag? Verwandtschaftsgrad Name und Adresse Monat/Jahr Betrag Mit Klick, alle Angaben in Punkt 8 löschen. 8. Gibt es unter den Angehörigen oder im Umfeld Personen, die Ihre Klientin/Ihren Klienten finanziell unterstützen könnten? Nein Ja Begründen Sie: 9. Budget Mit Klick, alle Angaben in Punkt 9 löschen. Monatliche Einnahmen in Franken Klient/-in Partner/-in Nettolohn Versicherungsleistungen IV AHV Pensionskasse Unfallversicherung Krankentaggelder Ergänzungsleistungen Alimente Nebenerwerb Sozialhilfe (finanzielle Unterstützung durch die Gemeinde, bitte Budget beilegen) Andere Einnahmen Bezeichnung: Total monatliche Einnahmen Summe (beider Partner) SOS Beobachter / April 2015 3/5 www.sosbeobachter.ch Vermögen Klient/-in Partner/-in Klient/-in Partner/-in Klient/-in Partner/-in Sparguthaben, Wertschriften, Barschaften usw. Grundstücke und Liegenschaften (Steuerwert) Total Vermögen Summe (beider Partner) Schulden Hypothekarschulden Andere Schulden (bitte detailliert angeben): Total Schulden Summe (beider Partner) Ausgaben Monatliche Ausgaben in Franken Lebensunterhalt Mietzins (inkl. Nebenkosten) Gesundheitskosten (Krankenkassenbeiträge, Selbstbehalt) Versicherungen Steuern Berufsauslagen Alimente, regelmässige Verpflichtungen gegenüber Dritten Betreibungsraten, Abzahlungsraten Spezielle regelmässige Kosten Total Ausgaben Summe (beider Partner) SOS Beobachter / April 2015 4/5 www.sosbeobachter.ch Ort und Datum: Unterschrift des Klienten/der Klientin (zwingend) Unterschrift und Stempel des Vermittlers/der Vermittlerin (Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, alle Angaben wahrheitsgetreu ausgefüllt zu haben.) Bitte legen Sie Ihrem Gesuch Folgendes bei: ■■ Alle Unterlagen, die in direktem Zusammenhang mit Ihrem Gesuch stehen ■■ Einzahlungsschein für die Überweisung oder IBAN-Nummer Senden Sie das Gesuch an: Stiftung SOS Beobachter Förrlibuckstrasse 70 Postfach 8021 Zürich Wir behalten uns vor, weitere Unterlagen einzufordern. SOS Beobachter / April 2015 5/5 www.sosbeobachter.ch
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