Stiftung SOS Gesuch um Rechtshilfe Wichtig: Zwingend durch Rechtsanwältin/Rechtsanwalt auszufüllen Sie möchten für eine Klientin/einen Klienten ein Gesuch um Rechtshilfe stellen? Lesen Sie die Merkblätter der Stiftung SOS Beobachter und füllen Sie diesen Fragebogen direkt am Computer vollständig aus. Mit Klick, alle Angaben in Punkt 1 löschen. 1. Adresse der Rechtsanwältin/des Rechtsanwalts Kanzlei Name Vorname Strasse Postleitzahl, Ort Telefonnummer E-Mail-Adresse 2. Zahlungsadresse Mit Klick, alle Angaben in Punkt 2 löschen. Kontonummer Name der Bank Kontoinhaber IBAN 3. Angaben zur Person Mit Klick, alle Angaben in Punkt 3 löschen. Klient/-in Geschlecht Partner/-in männlich weiblich männlich weiblich Name Vorname Strasse Postleitzahl, Ort Geburtsdatum Zivilstand Nationalität Berufliche Tätigkeit Telefonnummer E-Mail-Adresse Rechtsschutzversicherung SOS Beobachter / November 2015 Ja Nein Ja 1/5 Nein www.sosbeobachter.ch Mit Klick, alle Angaben in Punkt 4 löschen. 4. Rechtliche Situation, Prozessaussichten und geplantes Vorgehen Berichten Sie hier kurz über die rechtliche Situation, die Prozessaussichten sowie das geplante Vorgehen. 5. Finanzierungsplan Mit Klick, alle Angaben in Punkt 5 löschen. Total in Franken Antrag an die Stiftung SOS Beobachter Eigenleistung der Klientin/des Klienten Andere Institutionen/Stiftungen mit Betrag Geplantes Kostendach für die Aufwendungen des erstinstanzlichen Verfahrens 6. Gibt es unter den Angehörigen oder im Umfeld Personen, die Ihren Klienten/Ihre Klientin finanziell unters ützen könnten? Mit Klick, alle Angaben in Punkt 6 löschen. Nein Ja Begründen Sie: SOS Beobachter / November 2015 2/5 www.sosbeobachter.ch 7. Budget Mit Klick, alle Angaben in Punkt 7 löschen. Monatliche Einnahmen in Franken Klient/-in Partner/-in Klient/-in Partner/-in Nettolohn Versicherungsleistungen IV AHV Pensionskasse Unfallversicherung Krankentaggelder Ergänzungsleistungen Alimente Nebenerwerb Sozialhilfe (finanzielle Unterstützung durch die Gemeinde, bitte Budget beilegen) Andere Einnahmen Bezeichnung: Total monatliche Einnahmen Summe (beider Partner) Vermögen Sparguthaben, Wertschriften, Barschaften usw. Grundstücke und Liegenschaften (Steuerwert) Total Vermögen Summe (beider Partner) SOS Beobachter / November 2015 3/5 www.sosbeobachter.ch Schulden Klient/-in Partner/-in Klient/-in Partner/-in Hypothekarschulden Andere Schulden (bitte detailliert angeben): Total Schulden Summe (beider Partner) Monatliche Ausgaben in Franken Lebensunterhalt Mietzins (inkl. Nebenkosten) Gesundheitskosten (Krankenkassenbeiträge, Selbstbehalt) Versicherungen Steuern Berufsauslagen Alimente, regelmässige Verpflichtungen gegenüber Dritten Betreibungsraten, Abzahlungsraten Spezielle regelmässige Kosten Total Ausgaben Summe (beider Partner) SOS Beobachter / November 2015 4/5 www.sosbeobachter.ch Ort und Datum: Unterschrift der Klientin/des Klienten (zwingend) Unterschrift und Stempel der Rechtsanwältin/des Rechtsanwaltes Bitte legen Sie Ihrem Gesuch Folgendes bei: ■ alle Unterlagen, die die Mittellosigkeit und die Bedürftigkeit Ihrer Klientin/Ihres Klienten belegen ■ Einzahlungsschein für die Überweisung oder IBAN-Nummer ■ ablehnender uP/uRB-Entscheid bzw. Kopie des gestellten Gesuches ■ falls Vorhanden, Ablehnung der Kostenübernahme durch die Rechtsschutzversicherung Senden Sie das unterschriebene Gesuch mit sämtlichen Unterlagen an: Stiftung SOS Beobachter Förrlibuckstrasse 70 Postfach 8021 Zürich Telefon 043 444 52 52 E-Mail: [email protected] SOS Beobachter / November 2015 5/5 www.sosbeobachter.ch
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