SOS Beobachter Gesuch um finanzielle Hilfe Sie möchten bei uns ein Gesuch um finanzielle Hilfe stellen? Lesen Sie die Merkblätter der Stiftung SOS Beobachter und füllen Sie diesen Fragebogen direkt am Computer vollständig aus. Sie können das Dokument auch ausdrucken und von Hand ausfüllen. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt. 1. Mit welcher Hilfe wäre Ihnen gedient? Mit Klick, alle Angaben in Punkt 1 löschen. Beschreiben Sie hier den Grund Ihrer Probleme und wie diese behoben werden sollen. SOS Beobachter /September 2015 1/5 www.sosbeobachter.ch 2. Finanzierungsplan Mit Klick, alle Angaben in Punkt 2 löschen. Total in Franken Gesamtbetrag Antrag an die Stiftung SOS Beobachter Eigenleistung Andere Institutionen/Stiftungen mit Betrag 3. Ihre Personalien Mit Klick, alle Angaben in Punkt 3 löschen. Gesuchsteller/-in männlich Geschlecht Partner/-in weiblich männlich weiblich Name Vorname Strasse Postleitzahl, Ort Geburtsdatum Zivilstand Nationalität Berufliche Tätigkeit Telefonnummer E-Mail-Adresse 4. Kinder, für die Sie sorgen müssen Name Vorname Mit Klick, alle Angaben in Punkt 4 löschen. Geburtsdatum Adresse 5. Erhielten Sie von uns oder anderen Institutionen bereits Unterstützung? Mit Klick, alle Angaben in Punkt 5 löschen. Nein Ja Falls ja: Von wem, wann und welcher Betrag? Name und Adresse der Institution SOS Beobachter /September 2015 Monat/Jahr 2/5 Betrag www.sosbeobachter.ch 6. Gibt es unter Ihren Angehörigen oder in Ihrem Umfeld Personen, die Sie schon finanziell unterstützt haben? Mit Klick, alle Angaben in Punkt 6 löschen. Nein Ja Falls ja: Von wem, wann und welcher Betrag? Verwandtschaftsgrad Name und Adresse 7. Gibt es unter Ihren Angehörigen oder in Ihrem Umfeld Personen, die Sie finanziell unterstützen könnten? Monat/Jahr Betrag Mit Klick, alle Angaben in Punkt 7 löschen. Nein Ja Begründen Sie: 8. Nennen Sie uns mindestens eine neutrale, nicht verwandte und nicht befreundete Vertrauensperson, an die wir uns für Referenzauskünfte wenden dürfen: Mit Klick, alle Angaben in Punkt 8 löschen. Name Vorname Institution Strasse Postleitzahl, Ort Telefonnummer E-Mail-Adresse Die Vertrauensperson kennt mich, weil… SOS Beobachter /September 2015 3/5 www.sosbeobachter.ch 9. Budget Mit Klick, alle Angaben in Punkt löschen. Monatliche Einnahmen in Franken Gesuchsteller/-in Partner/-in Gesuchsteller/-in Partner/-in Gesuchsteller/-in Partner/-in Nettolohn Versicherungsleistungen IV AHV Pensionskasse Unfallversicherung Krankentaggelder Ergänzungsleistungen Alimente Nebenerwerb Sozialhilfe (finanzielle Unterstützung durch die Gemeinde, bitte Budget beilegen) Andere Einnahmen Bezeichnung: Total monatliche Einnahmen Summe (beider Partner) Vermögen Sparguthaben, Wertschriften, Barschaften usw. Grundstücke und Liegenschaften (Steuerwert) Total Vermögen Summe (beider Partner) Schulden Hypothekarschulden Andere Schulden (bitte detailliert angeben): Total Schulden Summe (beider Partner) SOS Beobachter /September 2015 4/5 www.sosbeobachter.ch Monatliche Ausgaben in Franken Gesuchsteller/-in Partner/-in Lebensunterhalt Mietzins (inkl. Nebenkosten) Gesundheitskosten (Krankenkassenbeiträge, Selbstbehalt) Versicherungen Steuern Berufsauslagen Alimente, regelmässige Verpflichtungen gegenüber Dritten Betreibungsraten, Abzahlungsraten Spezielle regelmässige Kosten Total Ausgaben Summe (beider Partner) Ort und Datum: Unterschrift des Gesuchstellers/der Gesuchstellerin (mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass alle Angaben wahrheitsgetreu sind.) Bitte legen Sie Ihrem Gesuch Folgendes bei: ■ Alle Unterlagen, die Ihre Mittellosigkeit und Bedürftigkeit belegen ■ Einzahlungsschein für die Überweisung oder IBAN-Nummer ■ Wenn möglich ein Referenzschreiben von einer Beratungsstelle, die Ihr Gesuch bestätigt Senden Sie das unterschriebene Gesuch mit sämtlichen Unterlagen an: Stiftung SOS Beobachter Förrlibuckstrasse 70 Postfach 8021 Zürich Mit Klick, alle Angaben in Punkt 10 löschen. 10. Zahlungsadresse Kontonummer Name der Bank Kontoinhaber IBAN SOS Beobachter /September 2015 5/5 www.sosbeobachter.ch
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