Antrag auf Übernahme von Teilnahmebeiträgen in

Landratsamt Amberg-Sulzbach
- Kreisjugendamt Schlossgraben 3
92224 Amberg
Ansprechpartner:
Sprechzeiten:
Christine Siegert (Buchstabe A – M)
Tel.-Nr. 09621/39-578
Andrea Wetzel (Buchstabe N – Z)
Tel.-Nr. 09621/39-378
Fax-Nr. 09621/37 605 325
[email protected]
Dienstgebäude: Zeughausstraße 2
II. Stock, Zimmer 602
Bearbeitungsvermerk
Montag bis Freitag
08:00 – 12:00 Uhr
Antrags-Nr. _____________
Eingang am: ____________
Erstantrag
Folgeantrag / erneuter Antrag nach vorheriger Ablehnung
Antrag auf Übernahme von Teilnahmebeiträgen in Tageseinrichtungen 2015/16
gemäß § 90 Abs. 3 i.V.m. §§ 22, 24 Sozialgesetzbuch VIII
für den Besuch von
Krippe
Kindergarten
Hort
Schulkindbetreuung im Kindergarten
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Name und Anschrift der Einrichtung)
Der Antrag kann nur bearbeitet werden, wenn er vollständig ausgefüllt, unterschrieben und mit den nötigen Nachweisen versehen ist.
Antragstellung
Antragsteller(in):
Eltern
ab (Datum) _____________
sorgeberechtigter Elternteil
Familienname, Vorname/n
Einkommen:
Lohn/Gehalt
Telefon-Nr.
Arbeitslosengeld I
Arbeitslosengeld II
Im Haushalt leben insgesamt ______ Personen (Angaben unter Punkt III.
I. Die Übernahme des Teilnahmebeitrages wird beantragt für
Selbständig
Landwirtschaft
sonstiges ________________
des Antrages nicht vergessen!)
Kind (Es ist für jedes Kind ein gesonderter Antrag zu stellen)
Name, Vorname
Geburtsdatum, Geburtsort
Vorgesehene Einschulung
Geschlecht
September 20_____
weiblich
männlich
Staatsangehörigkeit / Konfession
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Sorgerecht
(bitte unbedingt angeben und entsprechenden
Nachweis beilegen)
Eltern gemeinsam
(bitte beachten: Der Antrag ist von beiden Elternteilen zu unterschreiben)
Mutter
Vater
Sonstiger _________________
Sorgerechtsbescheinigung, Beschluss, Scheidungsurteil oder
Negativbescheinigung ist unbedingt erforderlich!
II. Eltern des Kindes
1.
Mutter
(Angaben 1 - 6 auch bei getrennt
lebenden Eltern unbedingt notwendig)
Vater (Angaben 1 - 6 auch bei getrennt
lebenden Eltern unbedingt notwendig)
Name, Vorname
2. Geburtsdatum
3. Staatsangehörigkeit
4. Familienstand
(bitte genaues Datum angeben)
5. Straße,
6. PLZ,
ledig
verheiratet seit __________
getrennt lebend seit ____________
geschieden seit ___________
verwitwet seit ___________
wiederverheiratet seit ___________
verstorben am _____________
ledig
verheiratet seit __________
getrennt lebend seit ____________
geschieden seit ___________
verwitwet seit ___________
wiederverheiratet seit __________
verstorben am _____________
Hausnummer
Ort
dort wohnhaft seit (genaues Datum angeben)
7. Erwerbstätigkeit
8.
ja seit _________
nein
ja seit _________
nein
Arbeitgeber, Adresse
9. Maßnahme
durch Agentur f. Arbeit/
Integrationskurs etc. (Nachweis beilegen)
10. Geplante Arbeitsaufnahme
ja
nein
ja
nein
ja ab
nein
ja ab
nein
Der Antrag ist IMMER- auch bei einem Folgeantrag – in allen Punkten auszufüllen!
Eine Bearbeitung ist andernfalls nicht möglich, der Antrag muss zurückgeschickt werden!
Alle folgend gemachten Angaben sind mit Nachweisen (in Kopie) zu belegen!
Sollten dennoch Originale vorgelegt werden, können diese erst mit dem Bescheid zurückgesandt werden,
eine sofortige Rückgabe ist NICHT möglich!
Sollten identische Nachweise (z. B. Mietvertrag) bereits vom Vorjahr vorliegen, müssen diese nicht nochmals
beigefügt werden, ein Hinweis darauf im Antrag ist jedoch zu vermerken.
Nachweise über Einkommen (z. B. Gehaltsmitteilung, Bescheid über Arbeitslosengeld etc.) ist grundsätzlich
aktuell über den entsprechenden Zeitraum vorzulegen!
III. Namen aller weiteren im Haushalt
befindlichen Personen
Geburtsdatum
(Geschwister, Lebenspartner, Großeltern etc.)
IV. Ausgaben für Unterkunft
Angabe um wen es sich handelt
Monatl. Einkommen
(Partner/neuer Ehegatte; Geschwister, Kinder des
Partners, etc.)
Vorzulegende Nachweise (in Kopie)
(Lohn, ALI, ALII, Rente
etc. – Art, ggf. Höhe)
Betrag mtl. (Euro)
(zutreffendes ankreuzen)
Miete
Kaltmiete ohne Garagenmiete
Mietvertrag
Nebenkosten (pauschal)
Nebenkostenabrechnung des Vermieters, wenn
(ohne Heizung, Warmwasser, Strom)
Nebenkosten aus dem Mietvertrag nicht ersichtlich sind
Zinsbelastung für Eigenheim
Darlehensvertrag / letzter Jahreskontoauszug (woraus
(ohne Tilgung)
die aktuelle monatliche Zinsbelastung zu ersehen ist)
Grundsteuer
Bescheid der Gemeinde
Wasser/Kanal
Jahresverbrauchsabrechnung
Müllgebühren
Gebührenbescheid
Kaminkehrer
Gebührenabrechnung
Gebäudeversicherungen
Letzte Beitragsmitteilung der Versicherungsgesellschaft
(z. B. Brand-, Sturm-, Hagelvers.)
Wird Wohngeld/Lastenzuschuss bezogen?
ja
nein
beantragt am _________
V. Einkommen des Kindes, für das die
Übernahme beantragt wird (siehe Punkt I)
Bescheid der Wohngeldstelle
Bescheid nach Erhalt ohne weitere Aufforderung nachreichen
Vorzulegende Nachweise (in Kopie)
Betrag mtl. (Euro)
(zutreffendes ankreuzen)
Kindergeld
Kontoauszug
Kinderzuschlag
Bescheid der Kindergeldkasse
Unterhalt
Kontoauszug oder Unterhaltsvereinbarung
Unterhaltsvorschuss (UVG)
Kontoauszug oder Bescheid der UVG-Stelle
Waisen-/Halbwaisenrente
Rentenbescheid
1. Kind
2. Kind
3. Kind
Betrag
Betrag
Betrag
mtl. Euro
mtl. Euro
mtl. Euro
Name
VI. Einkommen für alle weiteren Kinder
Vorzulegende Nachweise (in Kopie)
(zutreffendes ankreuzen)
Kindergeld
Kontoauszug
Kinderzuschlag
Bescheid der Kindergeldkasse
Unterhalt
Kontoauszug oder Unterhaltsvereinbarung
Unterhaltsvorschuss (UVG)
Kontoauszug oder Bescheid der UVG-Stelle
Waisen-/Halbwaisenrente
Rentenbescheid
Arbeitsverdienst
Lohnabrechnung
VII. Einkommen
Vorzulegende Nachweise (in Kopie)
(NUR vom im Haushalt lebenden Eltern/-teil)
(zutreffendes ankreuzen)
Arbeitsverdienst
(auch geringfügige Beschäftigung)
Prämien/Sonderzuwendungen (netto)
Liegen Unterlagen noch nicht vor, sind diese
unverzüglich nach Erhalt unaufgefordert
nachzureichen!
Arbeitslosengeld II
aktuellen Bescheid des Jobcenters
Kinderbetreuungskosten (während
Bescheid der Arbeitsagentur bzw. Jobcenter
Selbständigkeit /
Landwirtschaft
Betrag mtl.
netto (Euro)
Mutter
Vater
Betrag mtl.
netto (Euro)
Betrag mtl.
netto (Euro)
Mutter
Vater
Betrag mtl.
netto (Euro)
Betrag mtl.
netto (Euro)
a) ______ Euro
a) ______ Euro
b) _____ km
b) _____ km
nach_____________
nach_____________
an ____Tage/Woche
an ____Tage/Woche
Mutter
Vater
Betrag mtl.
netto (Euro)
Betrag mtl.
netto (Euro)
(Brutto- und Nettoeinkommen muss ersichtlich sein)
Arbeitslosengeld I
Urlaubsgeld (netto)
Vater
Betrag mtl.
netto (Euro)
Lohnabrechnung der letzten 3 Monate
Bestätigung des Arbeitgebers
oder Lohnabrechnung, aus welcher der
Nettobetrag ersichtlich ist
letzter aktuell vorliegender Steuerbescheid,
aktuelle GuV bzw. Bilanzen
aktuellen Bescheid der Arbeitsagentur
Weihnachtsgeld
Mutter
Eingliederungsmaßnahmen/Umschulung etc.)
Existenzgründungszuschuss
Nachweis der Arbeitsagentur, Jobcenter
(Agentur für Arbeit/Jobcenter)
Kindergeld für insgesamt ____ Kinder
Kontoauszug
Kinderzuschlag für ____ Kinder
Bescheid der Kindergeldkasse
Rente/Pension
Rentenbescheid
Krankengeld
Bescheid der Krankenkasse
Asyl-Leistungen
Nachweis von Sozialamt oder Ausländeramt
Grundsicherung
Bescheid des Sozialamtes
Ehegattenunterhalt
Kontoauszug oder Unterhaltsvereinbarung
BAföG-Leistungen
Bescheid der BAföG-Stelle
Kinderbetreuungszuschlag BAföG
Bescheid der BAföG-Stelle
Elterngeld
Bewilligungsbescheid
Betreuungsgeld
Bewilligungsbescheid
(Unter-)Miet- oder Pachteinnahmen
Miet-/Pachtvertrag + Lasten für Wohnung
Einkünfte aus Kapitalvermögen
Bestätigung der Bank, Kontoauszug
(Zinsen, Dividenden)
VIII. Versicherungen
Vorzulegende Nachweise (in Kopie)
(zutreffendes ankreuzen)
Private Haftpflichtversicherung
Hausratversicherung
Unfallversicherung(en)
Jährliche Beitragsmitteilung der
Versicherungsgesellschaft bzw. bei
Neuabschluss Versicherungsschein
(Kontoauszug ist nicht ausreichend)
Glasversicherung
Riesterrente
Bei Selbständigen/Beamten/Landwirten:
Altersvorsorge und Krankenversicherung
IX. Berufsbedingte Aufwendungen
Versicherungsschein, Kontoauszug
Vorzulegende Nachweise (in Kopie)
(zutreffendes ankreuzen)
Beiträge zu Berufsverbänden
Kontoauszug
für Fahrten zwischen Wohnung und
Arbeitsstätte
a) benutztes Verkehrsmittel___________
b) einfache Wegstrecke nach (Arbeitsort)
an wie vielen Tagen die Woche
X. Unterhaltsverpflichtung
Vorzulegende Nachweise (in Kopie)
(zutreffendes ankreuzen)
Unterhalt an Dritte (z. B. weitere Kinder)
Angabe, um wen es sich handelt: _______________
Kontoauszug/Vereinbarung
XI. Hinweise: (Bitte unbedingt beachten)
 Es wird gebeten, zu prüfen, ob sämtliche Nachweise, die für die Bearbeitung des Antrags erforderlich sind,
beiliegen und der Antrag von allen Sorgeberechtigten unterschrieben ist.
Unvollstände Anträge verzögern bzw. machen die Bearbeitung unmöglich!
Grundsätzlich kann die Bearbeitung zu Beginn des Kindergartenjahres bis zu 8 Wochen dauern. Stellen Sie
daher Ihren Antrag rechtzeitig! Von telefonischen Sachstandsanfragen bitten wir abzusehen.
Sie tragen damit dazu bei, dass die Anträge schnellstmöglich bearbeitet werden können. Vielen Dank.

Ich bestätige, dass vorstehende Angaben in allen Punkten wahr und vollständig sind. Ich weiß, dass wissentlich falsch gemachte
Angaben oder das vorsätzliche Verschweigen von rechtserheblichen Tatsachen im Sinne des § 236 StGB strafbar sind und
verfolgt werden können und zu Unrecht erhaltene Beträge zurückgefordert werden.

Ich verpflichte mich, alle Änderungen in den Einkommens- oder Familienverhältnissen unverzüglich mitzuteilen.

Die Übernahme des Teilnahmebeitrages ist befristet. Nach Ablauf des Bewilligungszeitraumes ist ein neuer Antrag im
Kreisjugendamt Amberg-Sulzbach zu stellen.

Die Überweisung des Beitrags erfolgt ausschließlich auf das Konto der Tageseinrichtung.

Die Kosten des Mittagessen können grundsätzlich NICHT vom Kreisjugendamt übernommen werden.
Bitte prüfen Sie jedoch, ob ein Anspruch auf Leistungen nach dem Bildungspaket besteht. In diesem Fall ist beim Jobcenter oder
Wohngeldstelle/Sozialamt ein entsprechender Antrag zu stellen.
 Der Antrag ist von allen Sorgeberechtigten zu unterschreiben. Eine Bearbeitung ist ansonsten nicht möglich.
Die Unterschrift ist auch vom sorgeberechtigten Elternteil notwendig, der nicht mit im gemeinsamen Haushalt lebt!
03/2015
Ort, Datum
Unterschrift
Sorgeberechtige MUTTER
Sorgeberechtiger VATER
XII. Bestätigung der Tageseinrichtung (Folgende Angaben sind ausschließlich von der Tageseinrichtung sorgfältig auszufüllen)
Name der Tageseinrichtung
Adresse
Telefon-Nr.
Name des Kindes
Besuch der Einrichtung seit _______________
Kindergarten
Kinderkrippe
ANTRAGSTELLUNG ab _____________
Kinderhort (Beachte: Hinweise)
Schulkinderbetreuung (Beachte: Hinweise)
Angaben zur vereinbarten Betreuungszeit
Kind unter 3 Jahren (ggf. bis ____________)
Bitte unbedingt ankreuzen:
Vorschulkind
Kind ab 3 Jahren bis Schuleintritt (ggf. ab ___________)
nein
ja
Schulkind
Vorgesehene Einschulung September 20_____
Zurückstellung → Förderzuschuss bereits im Kindergartenjahr 20____ / ____ erhalten
Stundenzahl täglich
Monatlicher Teilnahmebeitrag (inklusive Spielgeld und Getränkegeld)
bis 2 Stunden
Euro
> 2 – 3 Stunden
Euro
> 3 – 4 Stunden
Euro
> 4 – 5 Stunden
Euro
> 5 – 6 Stunden
Euro
> 6 – 7 Stunden
Euro
> 7 – 8 Stunden
Euro
> 8 – 9 Stunden
Euro
über 9 Stunden
Euro
Bitte ankreuzen:
Änderung des Teilnahmebeitrages während des Kindergartenjahres (wie oben eingetragen!)
KEINE Änderung des Beitrages während des Kindergartenjahres aufgrund des Alters etc.
Geschwisterermäßigung (für das im Antrag angegebene Kind)
nein
ja -
abzüglich _________ Euro / %
ergibt Teilnahmebeitrag _________ Euro
Beitragserhebung
12 x jährlich
11 x jährlich
Bestätigung der Tageseinrichtung mit Unterschrift und Stempel

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