Antrag auf Übernahme von Kostenbeiträgen (nach § 90 Abs. 3

bzw. ausfüllen!
Zutreffendes bitte ankreuzen
Absender:
Formular ID:
Name:
Prüfsumme:
Straße:
PLZ / Ort:
Antrag auf Übernahme von
Kostenbeiträgen
(nach § 90 Abs. 3 Sozialgesetzbuch VIII)
Landratsamt Bautzen
Jugendamt
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Erstantrag
Folgeantrag
1. Den Antrag stellt:
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Straße:
Hausnr.:
PLZ:
Ort:
Ortsteil:
Telefon Nr.:
Familienstand:
E-Mail:
ledig
verheiratet
getrennt lebend
geschieden
verwitwet
Lebensgemeinschaft mit Kindesmutter/-vater
© Landratsamt Bautzen
Kindertageseinrichtung - Übernahme Kostenbeiträge 05/2015
Lebensgemeinschaft, aber nicht mit Kindesmutter/-vater
2. Kinder, für die Sie den Antrag stellen:
1. Kind
2. Kind
3. Kind
Name
Vorname
Geburtsdatum
Verhältnis des Antragstellers zum Kind
gemeinsames Kind
ja
nein
ja
nein
ja
nein
- mit einer in Ihrem Haushalt
lebenden Person-
Kontakt zur Einrichtung
Name der Einrichtung
Name der Einrichtung
Name der Einrichtung
Anschrift der Einrichtung
Anschrift der Einrichtung
Anschrift der Einrichtung
Einschulung ist vorgesehen
im Jahr (bei Hort unbedingt
Klasse angeben!)
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Formular ID:
3. Weitere im Haushalt lebende Personen
Name
Vorname
Geburtsdatum
1. Kind
Verhältnis
zum:
2. Kind
3. Kind
4. folgende Unterlagen sind in Kopie einzureichen
- nur soweit zutreffend und für beide Elternteile,wenn diese mit dem Kind/ den Kindern in einem
Haushalt leben Bei bezug von ALG II ist der Bescheid des Jobcenters (mit Berechnungsbogen) ausreichend!
4.1 Unterlagen zum Einkommen
- zutreffendes bitte ankreuzen und unterstreichen!-
Einkommen:
Nachweise der letzten sechs Nettomonatseinkommen, auch Nebeneinkünfte
Bescheide zu Arbeitslosengeld I, Arbeitslosengeld II mit Berechnungsbogen, Sozialhilfe, Renten jeder Art,
Umschulungsgeld
Sonderzuwendungen: Urlaubs-, Weihnachtsgeld, Prämien, Umsatzprämien, Zulagen und/oder Zuschläge
Krankengeld, Mutterschaftsgeld
Elterngeld
Kindertageseinrichtung - Übernahme Kostenbeiträge 05/2015
Betreuungsgeld, Landeserziehungsgeld
Einkommenssteuerbescheid
Kindergeld:
aktueller Kontoauszug
Nachweis über Kinderzuschlag
Unterhaltszahlungen:
Unterhaltszahlungen entsprechend Urteil, Unterhaltstitel oder privatrechtlicher Vereinbarung
Bescheid bei staatlicher Vorauszahlung (Unterhaltsvorschuss)
Sonstige Einkünfte, z.B.:
Wohngeldbescheid mit Berechnungsbogen
Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung
Bescheid über Pflegegeld gem. Sozialgesetzbuch (SGB) Achtes Buch (VIII)/Sozialgesetzbuch (SGB) Zwölftes Buch (XII)
© Landratsamt Bautzen
Zinserträge
Bescheid über Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsrecht
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Formular ID:
Prüfsumme:
4.2 Unterlagen zu den Ausgaben
-zutreffendes bitte ankreuzen und unterstreichen!
Zutreffendes bitte ankreuzen
Mietkosten:
Mietvertrag
letzte Betriebskostenabrechnung
Aufwendungen bei Haus- und Wohneigentum:
Bescheide und Zahlungsnachweise zu: Wasser- und Abwassergebühren, Grundsteuer
aktuelle Rechnungen der Kosten der Haus- und Grundstücksentwässerung, der Wartung der zentralen
Heizungsanlage, der Fäkalienabfuhr und der Schornsteinreinigung
Bescheid über Müllgebühren (Grund- und Behältergebühr)
aktuelle Police und Zahlungsnachweis über die Sach-, Haftpflicht-, Gebäudebrand-, Wasserschaden-, Feuer-,
und Diebstahlversicherung
monatliche Kreditbelastungen (Kreditvertrag mit ersichtlichem Verwendungszweck sowie Tilgungsplan und
seperat ausgewiesenen Zinsen, Jahreskontoauszug)
Versicherungen:
Hausrat-, Haftpflicht-, Unfall- und/oder Berufsunfähigkeitsversicherung, Kfz-Haftpflichtversicherung (Police und
aktuelle Anpassungsinformationen)
Private Kranken- und Rentenversicherung
Riesterrente (zertifizierter Vertrag)
Sonstige Belastungen, z.B:
Nachweis über Fahrkosten zur Arbeit
Gewerkschaftsbeitrag
Zinsbelastungen
Kindertageseinrichtung - Übernahme Kostenbeiträge 05/2015
Unterhaltszahlungen
4.3 Sonstige Unterlagen
-zutreffendes bitte ankreuzen und unterstreichen!Für Studenten und Auszubildende gilt:
BAföG-Bescheid, Stipendien
aktuelle Studienbescheinigung
Unterhaltszahlungen von den Eltern
Bescheid über Ausbildungsgeld und Berufsausbuldungsbeihilfe (BAB) mit Anlage/Nachweis Kinderbetreuungskosten
Für Selbstständige gilt:
letzter Steuerbescheid
Bescheide und Zahlungsnachweise zu: Kranken-, Renten-, Pflegeversicherung, freiwillige Arbeitslosenversicherung
Anlagespiegel (Abschreibungen)
Gewinn- und Verlustrechnung oder aktuelle BWA (Betriebswirtschaftsanalyse)
© Landratsamt Bautzen
Bescheide zu: Arbeitslosengeld II, Zuschüsse zur Existensgründung
Nachweis über den Aufenthalt entsprechend des Gesetztes über den Aufenhtalt, die Erwerbstätigkeit und die Integration.
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Formular ID:
Prüfsumme:
5. Auszahlung des Elternbeitrags
Mit der monatlichen Überweisung der Elternbeiträge durch das Landratsamt Bautzen, Jugendamt, an den Träger der
Kindertageseinrichtung bin ich einverstanden.
Bemerkungen
6. Erklärung des Antragstellers
Ich erkläre, dass due vorsthenden Angaben in allen Punkten wahr und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass ich wegen
wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann (§ 263 Strafgestezbuch - Betrug -) und zu
Unrecht erhaltene Beiträge erstatten muss.
Ich versplichte mich imi Rahmen meiner pflicht zur Mitwirkung gemäß § 60 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I),
jede Tatsache oder Änderung der Eimkommens- und/oder der Familien verhältnisse sowie die Änderung der Gebühr für die
Tageseinrichtung bzw. der Betreuungszeit dem Jugendamt unverzüglich und ohne Aufforderung mitzuteilen.
Ort, Datum
Unterschrift
© Landratsamt Bautzen
Kindertageseinrichtung - Übernahme Kostenbeiträge 05/2015
Hinweis
Die zur Gewährung der Leistung erforderliche Datenerhebung,-verarbeitung, -nutzung und -speicherung erfolgt nach den
§§ 67a, b und c Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X)
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Formular ID:
Prüfsumme:
Platzgeldbestätigung der Kindertageseinrichtung
-Von der Kindertageseinrichtung auszufüllen1. Es besteht ein Betreuungsvertrag zwischen:
Kindertageseinrichtung
(Stempel)
und
Eltern/sorgeberechtigte Person
Name:
Vorname:
Straße:
PLZ
Hausnr.:
Ort:
Ortsteil:
2. Folgendes Kind wird/folgende Kinder werden betreut:
1. Kind
2. Kind
3. Kind
Name
© Landratsamt Bautzen
Kindertageseinrichtung - Übernahme Kostenbeiträge 05/2015
Vorname
Geburtsdatum
Beginn des
Betreuungsverhältnisses
Änderung des
Betreuungsverhältnisses
Name und Anschrift der
Einrichtung
Krippe/Kita/Hort
Stundenzahl
Elternbeitrag pro Monat
(in €)
Ort, Datum
Unterschrift
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Formular ID:
Prüfsumme:
Ergänzungsblatt
für erforderliche Unterlagen zur Ermittlung des Einkommens von Selbstständigen
Beleg
anbei
erforderliche Unterlagen
letzter Steuerbescheid
aktuellster Bescheid
Anlagenspiegel (Abschreibungen)
aktuellster
BWA, Einnahme- /Ausgaberechnung
aktuellste
Zuschüsse zur Existenzgründung
aktuellster Bescheid
Bescheid Krankenversicherung
aktuellster Bescheid+
Zahlungsbescheid
Bescheid Rentenversicherung
aktuellster Beascheid+
Zahlungsnachweis
Bescheid Pflegeversicherung
aktuellster Bescheid+
Zahlungsnachweis
eventl. freiwillige Arbeitslosenversicherung
aktuellster Bescheid +
Zahlungsnachweis
ergänzender ALG II Bescheid
aktuellster Bescheid
Betrag in €
pro Jahr
Folgende Unterlagen werden nachgereicht:
© Landratsamt Bautzen
Kindertageseinrichtung - Übernahme Kostenbeiträge 05/2015
Sonstiges:
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Formular ID:
Prüfsumme:
Ergänzungsblatt
für erforderliche Unterlagen zur Ermittlung der Hauslasten bei Wohneigentum
Beleg
anbei
erforderliche Unterlagen
Wassergebührenbescheid
akuellster Bescheid und
Zahlungsnachweis
Abwassergebührenbescheid
akuellster Bescheid und
Zahlungsnachweis
Kosten der Haus- und Grundstücksentwässerung
aktuelle Rechnung
Kosten der Wartung der zentralen Heizungsanlage
aktuelle Rechnung
Kosten der Fäkalienabfuhr
aktuelle Rechnung
Kosten der Schornsteinreinigung
aktuelle Rechnung
Kosten der Sach- und Haftpflicht-, Gebäudebrand-,
Wasserschaden-, Feuer- und Diebstahlversicherung
aktuelle Police sowie
Zahlungsnachweis
Grundsteuer
akuellster Bescheid und
Zahlungsnachweis
Müllgebühren (Grund- und Behältergebühr)
aktuellster Bescheid
monatliche Kreditbelastung
Kreditvertrag mit
ersichtlichem
Verwendungszweck
sowie Tilgungsplan,
seperat ausgewiesene Zinsen
Betrag in €
pro Jahr
Folgende Unterlagen werden nachgereicht:
© Landratsamt Bautzen
Kindertageseinrichtung - Übernahme Kostenbeiträge 05/2015
Sonstiges:
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Formular ID:
Prüfsumme:
Landratsamt Bautzen
Jugendamt
Bereich Kindertagessstätten
Sehr geehrte Antragstellerinen und Antragsteller,
im Interesse einer schnellen Antragsbearbeitug macht sich Ihrerseits eine gewissenhafte und lückenlose Beantwortung
Ihres Antrages erforderlich. Nichtzutreffendes bitte streichen.
Alle im Antrag gemachten Angaben sind mit Kopien zu belegen. Bei Wiederholungsanträgen sind nur noch
Veränderungen nachzuweisen.
Um Ihr Gesamteinkommen zu ermitteln, benötigen wir folgende Unterlagen:
- Kopie der letzten 3 Lohnabrechnungen mit dem Nettoeinkommen, bei Selbstständigen: siehe Ergänzungsblatt
- Nachweis über Bezug von Nebeneinkünften
- Kopie des Bewilligungsbescheides vom Arbeitsamt oder Kontoauszug
- Kopie des Kinderzuschlagbescheides
- Kopie des Wohngeldbescheides/Bescheides über Zusatzförderung bzw. Lastenzuschuss
- Kopie des BAföG Bescheides
- bei Umschulung und Berufsausbildungsbeihilfe (BAB): Kopie des Bescheides mit dem Zusatzblatt über die Höhe der
Fahrtkosten, Lehrgangsgebühren, Prüfungsgebühren, Kinderbetreuungskosten etc.
- Kopie der Unterhaltszahlungen bzw. Bescheid Unterhaltsvorschuss
- Kopie der Bescheide über den Bezug jeglicher Renten (z.B. Waisen-, Halbwaisenrente etc.)
- Kopie der Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung
- Kopie des letzten Einkommensteuerbescheides vom Finanzamt
- Kopie des Elterngeldbescheides
- Nachweis zu den Leistungen der Krankenkasse
© Landratsamt Bautzen
Kindertageseinrichtung - Übernahme Kostenbeiträge 02/2015
wichtige Hinweise
Bei der Beantragung von Bundesausbildungsbeihilfe (BAB) kann zusätzlich bei der Agentur für Arbeit ein Antrag auf
Kinderbetreuungskosten gestellt werden. Bei Inanspruchnahme ist der Bewilligungsbescheid vorzulegen, damit eventuelle
Differenzzahlungen durch das Jugendamt erfolgen können.
Bitte führen Sie auch alle anrechenbaren Belastungen auf und belegen diese mit einer Kopie:
- bei Erwerbstätigkeit innerhalb des Wohnortes: Nachweis zur KFZ-Haftpflichtversicherung
- bei Erwerbstätigkeit außerhalb des Wohnortes: Bestätigung des Arbeitgebers, dass keine Fahrtkosten erstattet werden.
(Kilometer der einfachen Strecke)
- Nachweis zum Autokauf einschließlich Finanzierungsplan bei Ratenzahlung (nur bei Erwerbstätigkeit)
- Unterhaltsverpflichtungen an andere
- Kaltmiete mit Betriebskosten
- Hauslasten: siehe Ergänzungsblatt (wichtig bei Kreditbelastungen: Jahreskontoauszug einreichen)
- Unfall-, Hausrat-, Haftpflichtversicherung, Krankenversicherung (bei Selbständigen), Riesterrente (nur
zertifizierte Verträge)
Nur die im Antrag angegebenen Versicherungen können zur Anrechnung kommen.
Lebensversicherungen und Versicherungen mit Prämienrückgewähr sind kapitalbildend und werden nicht mit angerechnet.
Vor Abgabe Ihrer Unterlagen ist Ihr Antrag von der Kindertageseinrichtung mit der Eintragung der zutreffenden
Stundenzahl sowie der monatlichen Gebühr zu bestätigen.
Bitte senden Sie den Antrag im Original und unterschrieben an die zuständige Behörde.
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