Antrag auf Übernahme von Teilnahmebeiträgen

Geben Sie dieses Antragsformular bitte ausgefüllt und
unterschrieben zurück an:


Stadt Pforzheim
-Jugend- und Sozialamt- 
Abteilung Wirtschaftliche Jugendhilfe
Telefax: 07231 / 39-1496
Datenschutzrechtlicher Hinweis:
Die Daten werden aufgrund der Bestimmungen zu
§ 90, § 97a und § 61 ff SGB VIII erhoben. Zu den Angaben
sind Sie nach § 60 ff SGB I verpflichtet.
Aktenzeichen
Östliche 2 / Altes Rathaus
75175 Pforzheim
Antrag auf Gewährung eines Zuschusses für eine
Freizeitmaßnahme, Stadtranderholung oder sonstiges
Ferienprogramm
50-31/32 WH
Eingegangen am / Eingangsstempel
gemäß § 90 Abs. 1 und 2 i.V.m. § 11 Sozialgesetzbuch VIII
für eine
Name und Anschrift des Trägers
Freizeit/Sommercamp
Goldader Bildung e. V. – Herr Rechel -
Stadtranderholung
sonstiges
Schubertstr. 4
75239 Eisingen
von 01.08.2016 – 26.08.2016
(davon 18.08.-21.08.16 Jugendherberge Rabeneck mit Übernachtung)
Dauer der Maßnahme o. ä.:
125,00 €
Kosten der Maßnahme:
Antragsteller(in)
Eltern/-teil
Name, Vorname, Geburtsdatum
Anschrift (PLZ, Wohnort, Straße, Hausnummer)
Telefon (Festnetz/Mobil)*
*Angabe freiwillig
Kind/er für welche/s die Übernahme
beantragt wird:
Name, Vorname
1. Kind
2. Kind
Geburtsdatum
Anschrift
(PLZ, Wohnort, Straße, Hausnummer)
Weitere Personen im Haushalt des
Antragstellers (z.B. weitere Kinder,
Lebenspartner/in, Großeltern usw.)
Name, Vorname, Geburtsdatum
Pforzheim – Pass
(zutreffendes ankreuzen)
Pforzheim-Pass Stufe
………………….
 Angabe ob eigenes Kind
oder Kind des Partners;
 Partner/ neuer Ehegatte
Ausstellende Behörde
Bürgercentrum der Stadt Pforzheim
Bescheid mit sämtlichen
Berechnungsblättern
 Klassenstufe
mtl. Netto Ausbildung
Einkommen
 Beruf
Ausgestellt am
Bewilligung bis
Einkommen:
Vorzulegende Nachweise:
(zutreffendes ankreuzen)
Arbeitslosengeld I
Bescheid der Agentur für Arbeit
Arbeitslosengeld II / SGB II oder
Sozialgeld SGB XII
Aktueller Bescheid des Jobcenters
oder des Sozialamtes
Verdienstabrechnungen (netto) der
letzten 3 Monate und Urlaubs- und
Weihnachtsgeldnachweis
Arbeitsverdienst (auch Minijob oder
Ausbildungsvergütung)
Selbständige Tätigkeit
Nachweise der letzten 3 Jahre:
Steuererklärungen und
Steuerbescheide, Bilanzen bzw. GuV
Elterngeld
Bewilligungsbescheid
Kindergeld
für …….. Kind/er
Kontoauszug über Kindergeldbezug
Kinderzuschlag für ….…Kind/er
Bescheid Familienkasse
Unterhaltsvorschussleistungen
Bescheid oder Kontoauszug
BAB oder BAföG
Bewilligungsbescheid
Wohngeld/ Lastenzuschuss
Bescheid Wohngeldstelle
Unterhalt
Unterhaltstitel oder Kontoauszug
Rente/Pension
Rentenbescheid
Mutterschaftsgeld, Krankengeld
Bescheid der Krankenkasse
Mieteinnahmen
Sonstige Einkünfte der Eltern
oder Kinder
Steuererstattung
Ausgaben für Unterkunft
Mietvertrag, Kontoauszug
Bescheid, Kontoauszug, oder
ähnliches
Letzter Steuerbescheid
Vorzulegende Nachweise:
(zutreffendes ankreuzen)
Art der
Unterkunft
Mietwohnung
Betrag monatlich (Euro)
zur Untermiete
Betrag mtl. netto (Euro)
Eigentumswohnung
Wohnfläche…………..qm
Miete (Kaltmiete + umlagefähige
Nebenkosten; nicht Heizung,
Warmwasser/Strom !)
sonstige Betriebskosten
Mietvertrag (komplett)
Mietvertrag/Nebenkostenabrechnung
des Vermieters
Müllgebühren, Abwasser
Gebührenbescheid
Wasser
Nebenkostenabrechnung
Darlehensvertrag + letzter
Jahreskontoauszug (Zins + Tilgung)
Bescheid der Gemeinde
Zinsbelastung für Eigenheim
Grundsteuer
Versicherungen:
(zutreffendes ankreuzen)
Hausratversicherung
Vorzulegende Nachweise:
Betrag mtl. netto (Euro)
Jährliche Beitragsmitteilung bzw.
Private Haftpflichtversicherung Rechnung der Versicherungs-
Unfallversicherung(en)
Gesellschaft bzw. bei Neuabschluss
Gebäude-/Brandversicherung Versicherungsschein sowie
Kontoauszug/ Überweisungsnachweis
Glasversicherung
Private Altersvorsorge
Versicherungspolice und
(insb. bei Selbständigen +
Landwirten, od. Riesterrente)
Krankenversicherung (nur bei
Selbständigen, Beamten,
Landwirten!)
Berufsbedingte
Aufwendungen
Zahlungsnachweis (Kontoauszug)
Versicherungspolice und
Zahlungsnachweis (Kontoauszug)
Vater:
Betrag mtl.
netto (Euro)
Mutter:
Betrag mtl.
netto (Euro)
a) Entfernung Wohnung bis Arbeitsstelle (einfache Kilometer)
a)
_________ km
a)
_________km
b) benutztes Verkehrsmittel
b)
____________
b)
___________
Vorzulegende Nachweise:
(zutreffendes ankreuzen)
Beiträge zu Berufsverbänden/
Gewerkschaftsbeiträge
für notwendige Fahrten
zwischen Wohnung und
Arbeitsstätte
Rechnung und Kontoauszug
Unterhaltsverpflichtungen
außerhalb des Haushaltes:
Vorzulegende Nachweise
(zutreffendes ankreuzen)
Unterhaltsleistungen an Dritte
(z.B. Kinder)
Unterhaltsleistungen an Dritte
(z.B. Eltern oder sonstige)
Kapitalerträge aus Vermögen
(zutreffendes ankreuzen)
Vater
Mutter
Betrag mtl.
netto (Euro)
Betrag mtl.
netto (Euro)
Kontoauszug
Kontoauszug
Vorzulegende Nachweise:
Vater
Mutter
Betrag mtl.
netto (Euro)
Betrag mtl.
netto (Euro)
Vater
Mutter
Betrag mtl.
netto (Euro)
Betrag mtl.
netto (Euro)
Anlagenachweise/ Zinserträge
Schulden
bitte Art der Schulden angeben
Vorzulegende Nachweise:
(Kreditvertrag + Kontoauszug)
Hinweise:
Bitte überprüfen Sie, ob sämtliche Nachweise, die für die Bearbeitung Ihres Antrags
erforderlich sind, dem Antrag beiliegen. Unvollständige Anträge verzögern die Bearbeitung !
Von telefonischen Sachstandsanfragen bitten wir abzusehen. Sie tragen damit dazu bei, dass wir die
Anträge schnellstmöglich bearbeiten können. Vielen Dank.
1.
Vorstehende Angaben sind in allen Punkten wahr und vollständig. Ich weiß, dass wissentlich falsche
Angaben oder das vorsätzliche Verschweigen von rechtserheblichen Tatsachen im Sinne des § 263 StGB
strafbar sind.
2.
Sollten Sie die angeforderten und notwendigen Nachweise nicht oder nicht vollständig einreichen,
kann die beantragte Leistung – wegen fehlender Mitwirkung nach § 66 SGB I – abgelehnt werden
3.
Der Antrag ist vor Beginn der Freizeitmaßnahme zu stellen.
5.
Eine Förderung kann nur erfolgen, wenn die Dauer der Maßnahme mindestens 5 Tage beträgt. Der
maximale Zuschussbetrag je Kind und Jahr beträgt derzeit 210,00 €. Evtl. von Ihnen zu tragende
Eigenanteile können ggfs. im Rahmen der Leistungen für „Bildung und Teilhabe“ erstattet werden.
6.
Einwilligungserklärung: Ich bin/Wir sind damit einverstanden, dass personenbezogene Daten im gesetzlich
zulässigen Rahmen gespeichert und verarbeitet werden. In anonymisierter Form können sie auch für
statistische Zwecke verwendet werden. Weiter bin ich/sind wir damit einverstanden, dass personenbezogene
Daten, die zur Durchführung der Hilfe notwendig sind, vom Jugend- und Sozialamt, Bereich Übernahme von
Einrichtungsbeiträgen, direkt erhoben werden dürfen. Des Weiteren dürfen die Träger über die Höhe der
Kostenübernahme von der diesen Antrag bewilligenden Stelle informiert werden.
7. Die Überweisung des Zuschusses erfolgt ausschließlich auf das Konto des Trägers.
_______________________
Ort, Datum
_______________________
Unterschrift Eltern(-teil)
_______________________
Datum/ Sachbearbeiter/in
aufgenommen und ergänzt
Dieser Abschnitt ist vom Träger auszufüllen
Die Kinder / das Kind
1. __________________________________________
2. __________________________________________
3. __________________________________________
wurden bei uns angemeldet. Bei der Maßnahme handelt es sich um eine
Freizeit / Sommercamp
mit Übernachtung vom 18.08. – 21.08.2016
Stadtranderholung
sonstiges …….................................................................................................................
Träger der Maßnahme….
Goldader Bildung Sommercamp
Ort der Durchführung …..
01.08. – 17.08.16 Buckenbergschule, 18.08. – 21.08.16
Jugendherberge Rabeneck, 22.08. – 26.08.16 Kupferdächle
Dauer …………………….
vom 01.08. bis 26.08.2016
Kosten
Teilnehmerpreis pro Person
125,00 €
abzüglich Ermäßigung (z. B. Landesjugendplan)
keine €
tatsächlich anfallende Kosten
125,00 €
Der Zuschuss soll auf folgendes Konto überwiesen werden:
Kontoinhaber
Goldader Bildung Sommercamp
BIC: PZHSDE66XXX
IBAN: DE41666500850007842201
Ansprechpartner
(für evtl. Rückfragen)
Herr Rechel
Sparkasse Pforzheim Calw
07232 8734
Name
Telefon
………………………………………………..
Ort, Datum
………………………………………..
Stempel und Unterschrift d. Trägers
Diesen Abschnitt füllt das Jugendamt aus
Tatsächlich anfallende Kosten
____________________________ €
./. Eigenanteil (3,- € je Tag bei Übernachtung)
____________________________ €
Zuschuss der Stadt Pforzheim –JSA-
____________________________ €
Nachricht hiervon an:
Rechnungsstelle
mit der Bitte um Überweisung von
Kontoinhaber
___________________ € an
_____________________________________________________
Konto
________________________ BLZ __________________
IBAN
________________________ Bank _________________
Verwendungszweck:
Goldader-Sommercamp 2016 für _______________________
________________________
Unterschrift SB
Sachkonto 43310000
Kostenstelle 50006101
Betrag angewiesen
_________________________
Unterschrift SB
Nach Erledigung zurück an WH

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