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IBM Klub Böblingen e.V.
Feriencamp 2015
Verbindliche Anmeldung für das IBM Klub - Feriencamp 2015
Bitte zutreffende
Woche ankreuzen
Woche 1
Woche 2
10.08. bis 14.08.2015
17.08. bis 21.08.2015
Vor-und Zuname des
Kindes(der Kinder)
Straße
PLZ, Ort
Telefon
Geburtsdatum
Vor-und Zuname der
Eltern
Erreichbarkeit der Eltern während der Betreuungszeit:
Arbeitgeber
Straße
PLZ, Ort
Telefon
Handy
E-mail
Adresse einer weiteren Bezugsperson, die im Notfall angerufen werden kann:
Name:
Telefon:
Arzt des Kindes:
Name:
Telefon:
Bei welcher Krankenversicherung ist Ihr Kind versichert?
Name:
Anschrift:
Von wem wird das Kind zum Ferienprogramm gebracht, bzw. von dort abgeholt? Bitte geben Sie
alle Personen an, die das Kind abholen könnten.
IBM Klub Böblingen e.V., Schönaicher Str. 216, 71032 Böblingen
Telefon: 07031/721227-0, E-Mail: [email protected]
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Feriencamp 2015
Haben Sie für Ihr Kind eine Haftpflichtversicherung abgeschlossen?
ja
nein
Hat Ihr Kind eine Unfallversicherung?
ja
nein
Hat Ihr Kind irgendwelche Krankheiten, Allergien (z.B. Sonne, Tiere, Pollenflug, Wespenstich) oder
andere körperliche Beeinträchtigungen? Müssen Medikamente eingenommen werden?
ja
nein
Wenn ja, welche?
Gibt es irgendwelche sonstigen körperlichen Empfindlichkeiten (z.B. Sonne, Ozon)?
Hat Ihr Kind spezielle Ängste?
Ist Ihr Kind gegen Tetanus und Zecken geimpft?
Tetanus
Zecken
Möchten Sie den Betreuern/-innen noch etwas über Ihr Kind mitteilen?
Haben Sie Anregungen für das Ferienprogramm, die Sie uns gerne vorschlagen möchten?
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Ort, Datum
Unterschrift der Erziehungsberechtigten
IBM Klub Böblingen e.V., Schönaicher Str. 216, 71032 Böblingen
Telefon: 07031/721227-0, E-Mail: [email protected]
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Feriencamp 2015
Verbindliche Anmeldung für das Feriencamp 2015
SEPA Lastschriftmandat
IBM Klub Böblingen e.V., Schönaicher Str. 216, 71032 Böblingen
Gläubiger ID: DE22ZZZ00000392908
Die Betreuung kostet pro Woche und pro Kind:
für Klubmitglieder
125,- €, ab dem zweiten Kind 100,- €
für Nichtmitglieder
165,- €, ab dem zweiten Kind 140,- €
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Name und Vorname des Teilnehmers/der Teilnehmer
Mandatsreferenznummer wird das Geburtsdatum Ihres Kindes und die jeweils ersten Buchstaben
des Vornamens und Nachnamens.
Mit meiner Unterschrift ermächtige ich den IBM Klub Böblingen e.V. einmalig den Beitrag für die Teilnahme an den Feriencamps 2015
für das oben stehende Kind / die oben stehenden Kinder am 28. Juli 2015 einzuziehen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, in berechtigten Fällen die Erstattung des Betrages
verlangen. Es gelten die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Bei Nicht-Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats
berechnen wir eine Bearbeitungsgebühr in Höhe von 5,- € .
Kontoinhaber
Telefon
Anschrift (Kontoinhaber)
IBAN
Bank (Filiale)
BIC
Ort, Datum
_________________________________________________________
Unterschrift Kontoinhaber
Bei einer Abmeldung bis 01. Juni 2015 entstehen keine Kosten. Bei einer Abmeldung bis
15. Juni 2015 werden 50 % der Gebühren berechnet. Danach ist der gesamte Betrag fällig.
Bitte senden Sie den komplett ausgefüllten Fragebogen und die Abbuchungsermächtigung an die
Geschäftsstelle des IBM Klubs:
IBM Klub Böblingen e.V. , Schönaicher Str. 216, 71032 Böblingen,
Wird vom IBM Klub Böblingen e.V. ausgefüllt:
O Mitglied
O Nichtmitglied
O 1. Woche
O 2. Woche
Abbuchungsbetrag:______________________________
IBM Klub Böblingen e.V., Schönaicher Str. 216, 71032 Böblingen
Telefon: 07031/721227-0, E-Mail: [email protected]
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Feriencamp 2015
Kinderfragebogen
Diesen Fragebogen kannst du am Computer oder auch handschriftlich ausfüllen und uns
ausgedruckt zuschicken. So wissen wir was Du magst und was Du nicht magst und können uns
darauf einstellen. Wir freuen uns auf Dich!
Ich heiße
und bin
Jahre alt.
Hier kannst Du ein Foto von Dir
einkleben oder malen
Was machst Du gerne in Deiner Freizeit?
Was machst Du überhaupt nicht gerne?
IBM Klub Böblingen e.V., Schönaicher Str. 216, 71032 Böblingen
Telefon: 07031/721227-0, E-Mail: [email protected]
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