新潟県出納局会計検査課平成 23・24・25 年度物品入札参加資格審査申請書の記入例この「記入例」を参考に、「平成 23・24・25 年度物品入札参加資格審査申請書記載要領」に基づき申請書を記入してください。（ホームページでカラー版を掲載【URL】http://www.pref.niigata.lg.jp/kaikeikensa/20buppin.html）・申請書には、手書用の「ＰＤＦ形式」とデータ入力用の「エクセル形式」があります。「エクセル形式」では、選択肢を選んでデータを入力する場合がありますので、ページ下部の「エクセル形式にデータ入力の場合」を参考に入力してください。・記入例の色のついた項目に記入してください（「ＰＤＦ形式」では実際には色がついていません。）。 ○提出書類一覧【提出書類一覧（物品）】　商号又は名称「商号又は名称」を記入（株）出納商事提出前に提出書類が揃っているか必ずチェックしてください。 ※申請書の上に添付して提出してください。 ※申請書提出時はクリップを使用し、ホチキス・ ◎　必ず提出しなければならない書類　○　該当する場合に提出する書類穴あけ等はしないでください。提　出　書　類法人個人備考写しのチェッ可否ク欄 ① 第１号様式「物品入札参加資格審査申請書」 ◎ ◎ - ○ ② 〃　別紙１から別紙３ ◎ ◎ - ○ 〃　別紙４「承継等（事業（営業）譲渡、合併、 ③ 分割、法人設立）に関する事項」 ○ ○ ④ 〃　別紙５「営業種目表」 ◎ ◎ ⑤ 〃　別紙６「設備機械の保有状況」 ○ ○ ⑥ 〃　別紙７「確認事項」 ◎ ◎ ⑦ ＦＡＸ連絡用紙 ◎ ◎ ⑧ 登記事項証明書（履歴事項全部証明書） ◎ 成年被後見人又は被保佐人に該当しない旨の登記 ⑨ 事項証明書 ◎ ⑩ 身分証明書（本籍地の市町村長が発行したもの） ◎ 該当する場合入札参加を希望する取扱品目を必ず選択（複数選択可）軽印刷、平板印刷等またはフォーム印刷を希望する場合非加入等の場合は理由を記入申請書類に不備があった場合、県からの連絡用に使用申請日の前３か月以内に発行されたものに限る申請日前３か月以内に発行されたものに限る申請日前３か月以内に発行されたものに限る - ○ - ○ - ○ 可 ○ 可可ＩＳＯ９０００シリーズ又は１４０００シリーズ ⑪ の登録証の写し ○ ○ 認証を受けている場合可 ⑫ プライバシーマーク使用許諾証の写し ○ ○ 認定を受けている場合可新潟県の県税納税証明書 ◎ ◎ 可 ○ 消費税及び地方消費税の納税証明書 ◎ ◎ ・県内業者とは新潟県内に主たる事務所等（本社、本店）を有する者可 ○ ○ 【県内業者】納税証明書・「税の未納はない」旨記載して ⑬ あるもの。・申請日前３か月以内に発行されたもの。【県外業者】法人税の納税証明書所得税の納税証明書消費税及び地方消費税の納税証明書 ⑭ 営業許認可等の証明書の写し貸借対照表、損益計算書 ⑮ ◎ 可 ◎ ◎ ◎ ○ ○ ・県外業者とは新潟県内に主たる事務所等（本社、本店）を有しない者可可該当する場合可 ○ 申請日直近の事業年度のもの可 ○ 申請日直近の事業年度のもの可 ○ 合併（営業譲渡等）契約書の写し等可 ○ 株主総会の議事録の写し等可 ○ 戸籍謄本及び除籍謄本可 ◎ 90円分の切手を貼付し宛先を記載 - ◎ 財務諸表青色申告書又はこれに準ずるもの（資産負債調等）事業譲渡の対象となった事業内容が確認できる書類承継等に関分割の対象となった事業内容が確認 ⑯ する書類できる書類 ◎ 相続のあった事実が確認できる書類 ⑰ 長形３号封筒（承認通知書返送用） ◎ 貴社控えのための提出書類一式の写しは取りましたか。 ○ ○ 1 提出する書類に○を記入 ○第１号様式第１号様式 - 登録番号 *記入不要物　品　入　札　参　加　資　格　審　査　申　請　書平成 23 年 1 月 8 提出する年月日を記入日新潟県知事　様 ① は「エクセル形式」用の説明。以下⑲まで同様。平成２３・２４・２５年度において、新潟県で行われる下記の物品の購入（製造の請負）に係る一般競争入札及び指名競争入札に参加する資格の審査を受けたいので、新潟県物品入札参加資格審査規程第３条の規定により、関係書類を添えて申請します。平成 20･21･22 年度名簿に登載されてなお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 ① いた事業者は「継続」、それ以外の事 1 申請区分継続新規 → 平成20･21･22年度 001 登録番号 - 0×× *継続の場合のみ記入してください。「継続」の場合は、以前の登録番号も 2 申請者住所 950 ― 8570 郵便番号住所業者は「新規」に○を付ける。記入。新潟県新潟市中央区新光町４－１電話番号 ( 025 ） 280 － 5490 登記簿の住所を記入。（市外局番から記入する）ファクシミリ番号 ( 025 ） 284 － 2772 ただし、実際の営業拠点が登記簿と異な（市外局番から記入する）る場合は、実際の営業拠点の住所を記入 3 申請者名称等ふりがな商号又は名称すいとうしょうじし、余白に異なる理由を記入（「エクセ（株）出納商事ふりがな代表者職名代表取締役たろう氏名出納太郎ふりがな申請書記載担当者部署名総務課連絡先電話番号（ 025 ル形式」の場合、印刷後手書きで記入）。すいとうすいとうはなこ氏名出納） 280 花子－ 5490 （市外局番から記入する） *商号または名称、代表者職・氏名、住所等はゴム印でも可とします。（代表者印不要） 4 営業区分物品の販売または物品の製造の請負 5 希望する営業種目（第１号様式別紙５営業種目表参照）大分類区　分種目名 ② ② コード番号 01 文具事務機器類競争入札の参加を希望する営業種目コード番号大分類種目名 09 雑類「第１号様式別紙５」を参考に、 02 家具類取扱いのあるすべての営業種目 03 印刷・印章類（大分類コード番号及び種目名） 04 機械類を記入（最大９種目） 08 工事用材料類 6 指名競争入札の参加希望種目（第１号様式別紙５営業種目表参照）「第１号様式別紙５」を参考に、大分類中分類順位コード番号種目名指名競争入札の参加を希望する営種目名 ③ コード番号上記５のうち、指名競家具 02 家具類 1 01 業種目（中分類コード番号及び種争入札の参加を希望する営業種目 2 01 文具事務機器類 02 文具・事務機器目名とそれに属する大分類コード 3 04 機械類 6 営業概要別紙１から別紙３のとおり 7 設備機械の保有状況別紙6 8 承継等に関する事項別紙4 01 電気・通信機器番号及び種目名）を記入。「エクセル形式」はコード番号が４桁で表示（例「家具」⇒「0201」）《エクセル形式にデータ入力の場合》・①をクリックして表示される「申請区分」の選択肢を選ぶと、自動的に「新規」か「継続」に○付く。・②をクリックして表示される「大分類」「コード番号」の選択肢を選ぶと、自動的に「種目名」が表示される。・③をクリックして表示される「中分類」「コード番号」の選択肢を選ぶと、自動的に「中分類」「種目名」、「大分類」「コード番号」及び「種目名」が表示される。 2 ○第１号様式別紙１第１号様式　別紙１営　業　概　要１　本社（本店）以外の新潟県内における事務所事業所（支店・営業所・工場等）支店・営業所・工場等の名称 (1) 長岡支店 (2) 上越支店 ④ 所在市町村名電話番号長岡市 202 0258-00-0000 上越市 222 025-000-0000 (3) 新潟県内の事務所事業所を記入。 (4) (5) ただし、記入できるのは 10 か所までのため、 (6) 10 か所を超える場合は、主なものを記入。 (7) (8) エクセル様式で「所在市町村名」を入力す (9) ると、右側に市町村コードが表示される。 (10) 手書きの場合は、市町村コードを記入する２　指名競争入札における販売区域の限定の有無必要なし。以下の該当するものを○で囲んでください。⑤ （１）県内全域を販売区域とする。（希望の有無欄の記入は省略可）（２）特定の区域を納入先にする入札のみ参加を希望する。上で（２）を選択した場合は、必ず以下の圏域ごとに希望の有無を○で囲んでください。市町村名（H22.4.1現在）希望の有無の記載欄（2）を選択した場合は、必ず ⑥ ① 村上市・関川村・粟島浦村 × 希望する ○ 希望しない「希望の有無の記載欄」に○ ② 新発田市・胎内市・聖籠町 ○ 希望する × 希望しない ③ 新潟市・阿賀野市 ○ 希望するを付ける。 × 希望しない ④ 五泉市・阿賀町三条市・加茂市・燕市・弥彦村・田上町 × 希望する ○ 希望しない「エクセル形式」の場合は、 ⑤ ○ 希望する × 希望しない ⑥ 長岡市・小千谷市・見附市・出雲崎市 ○ 希望する × 希望しない ⑦ 魚沼市 × 希望するを選択する。 ○ 希望しない ⑧ 南魚沼市・湯沢町 × 希望する ○ 希望しない ⑨ 十日町市・津南町 × 希望する ○ 希望しない ⑥の選択肢で必ず「○」か「×」 ⑩ 柏崎市・刈羽村 ○ 希望する × 希望しない ⑪ 上越市 ○ 希望する × 希望しない ⑫ 妙高市 × 希望する ○ 希望しない「平成 23･24･25 年度物品入札参加資 ⑬ 糸魚川市 × 希望する ○ 希望しない ⑭ 佐渡市 × 希望する ○ 希望しない格審査申請書記載要領」の【第１号様式別紙１】の業種を参考に記入３　業種及び従業者数業種 ⑦ （１）小売業 30 人従業員数（中小企業基本法に定める従業員数） 3 人法人の役員又は個人の事業主の数(外書) 《エクセル形式にデータ入力の場合》・④をクリックして「所在市町村名」を選ぶと、右側に自動的に市町村コードが表示される。・⑤をクリックして表示される「販売区域」の選択肢を選ぶと、自動的に「（１）」か「（２）」に○が付く。「（２）」を選択した場合は、⑥をクリックして表示される選択肢を選ぶと、自動的に「希望の有無の記載欄」に「○」か「×」が表示される。・⑦をクリックして「業種」を選択する。 3 ○第１号様式別紙２第１号様式　別紙２ ⑧ ４　設立年月日（法人：登記上の年月日）・事業開始年月日 (個人) 明治・大正・昭和・平成 60 (該当する箇所を○で囲んでください。) 年 4 月 1 日５　物品販売に係る営業許認可等許認可等始期許認可等(許可・登録・認可・届出等）高度管理医療機器等販売業許可許認可等官公庁名許認可等終期 ⑨ 平成 18 年 4 月 1 日平成 24 年 3 月 31 日新潟県「営業許認可等一覧表（例示）」年月日を参考に記入し、証明書の写し年月日を添付。年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日 ※他の官公庁の入札参加資格は記入不要。１　営業許認可等とは、物品の販売等に必要不可欠な許可、登録、認可、届出等をいいます。２　「許認可等始期」「許認可等終期」欄には、期間のないものは許認可等を受けた年月日を上段に、期間のあるものはその始期を上段に、終期を下段に記載してください。６　経営状況等申請日直近の事業年度の始期・終期平成 21 年 4 月 1 日～平成 22 年 3 月 31 日申請日直近の事業年度の売上高 1,235,000 千円資本金 10,000 千円千円単位で記入（千円未満四捨五７　認証等の取得状況入）し、財務諸表の写しを添付認証等の区分 ISO 9000シリーズ登録番号・許諾番号 ○○－○○ ISO 14000シリーズ登録証・使用許諾証の写しを添付プライバシーマーク《エクセル形式にデータ入力の場合》・⑧をクリックして表示される「元号」の選択肢を選ぶと、選択した元号に自動的に○が付く。・⑨をクリックして「元号」を選択する。 4 ○第１号様式別紙３第１号様式　別紙３８　代理人の選定（該当する項目を○で囲み、必要事項を記入してください。）「注」を参考に代理人の選 ⑩ 代理人選定の有無住所代理人郵便番号 ○ 代理人を置く × 代理人を置かない 940 ― 8567 委任状の提出は必要なし。新潟県長岡市四郎丸町１７３－２電話番号（ 0258 ） 00 － 0000 （市外局番から記入する）ファクシミリ番号（ 0258 ） 00 － 0000 （市外局番から記入する）ふりがな「商号または名称」と「支店すいとうしょうじ　ながおかしてん等名称」を続けて記入支店等名称（株）出納商事　長岡支店ふりがな職名長岡支店長注定の有無を記入。すいとう氏名出納いちろう一郎１　入札・契約・代金の請求及び受領・復代理人の選任に関する権限を常時委任する場合に選択、記入してください。２　代理人を選定した場合は、代理人の名前で、契約、請求することになります。３　個々の入札時の入札書の提出のみを委任する場合は記入しないでください。９　使用印鑑（代表者が使用する実印以外の印鑑）の登録　（該当する項目を○で囲んでください。） ⑪ 注「注」を参考に使用印鑑 ○ 使用印鑑を登録しない × 使用印鑑を登録するの登録の有無を記入。１　代理人を選定した場合は、使用印鑑を登録する必要はありません。印影の届出は必要なし。２　入札当日の委任状、入札書、契約書、請求書の代表者印に実印以外の印鑑を使用する場合に「登録する」を選択願います。 10　入札通知書の送付先（該当する項目を○で囲み、必要事項を記入してください。） ⑫ 送付先の指定入札通知の送付先住所 × 本店所在地郵便番号 ○ 代理人住所 × その他（以下に記載）* 希望送付先に○を付ける ― 電話番号（）－ファクシミリ番号（）－「その他」に○を付けた場合（市外局番から記入する）のみ、住所等を記入（市外局番から記入する）ふりがな「商号または名称」と「支店送付先名称等名称」を続けて記入注新潟県から通知される入札通知書の送付先を選択・記入願います。 (*) その他については、本店住所又は代理人住所以外の住所を送付先に指定する場合のみ記入してください。品目別や営業区域、受取人ごとの指定はできません。《エクセル形式にデータ入力の場合》・⑩をクリックして表示される「設置の有無」の選択肢を選ぶと、自動的に「○」と「×」が表示される。・⑪をクリックして表示される「登録の有無」の選択肢を選ぶと、自動的に「○」と「×」が表示される。・⑫をクリックして表示される「送付先」の選択肢を選ぶと、自動的に「○」と「×」が表示される。 5 ○第１号様式別紙４（該当する事業者のみ作成）第１号様式別紙４承継等（事業（営業）譲渡、合併、分割、法人設立に関する事項） ⑬ １　承継等の理由事業（営業）譲渡・合併・分割・法人設立・その他（） 2　譲渡人等（合併により解散した法人、分割の元の法人または被相続人等）の住所及び商号または名称（氏名）その他の○を付けた場合、（本社(店）住所新潟県新潟市中央区新光町４－１内に具体的に記入すいとうしょうじふ　り　が　な商号・名称・氏名（株）出納商事登録番号注） 001-0×× 1 「登録番号」欄には、新潟県物品入札参加資格の登録番号を記入してください。 2 上記事実を証明する書類の写し１部を添付してください。（例）　・合併（事業譲渡等）契約書　・株主総会の議事録　《エクセル形式にデータ入力の場合》・⑬をクリックして表示される「承継等の理由」の選択肢を選ぶと、該当項目に自動的に○が付く。 ○第１号様式別紙５大分類ド種目名 01 文具事務機器類中分類コーーコ種目名ド取　扱　品　目（取扱品目にチェックマークを付して下さい。） ⑭ 01 用紙 02 文具・事務機器 02 家具類 03 印刷・印章類 01 家具 01 軽印刷 02 平板印刷等 [軽・フォーム以外の印刷] 03 フォーム印刷 04 青写真 05 印章 ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 01 04 07 99 上質紙・中質紙加工紙その他和洋紙製品文房具（文具券を除く）パソコン・サーバＰＣソフトウエアその他事務機器木製家具美術館用什器カーテン・ブラインドその他家具類会議資料・報告書個人情報保護を含む印刷その他軽印刷会議資料・報告書ポスターカード・包装印刷その他平板等印刷圧着はがき複写伝票その他フォーム印刷焼付その他青写真印鑑その他印章類 ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( ## ## ## ( 02 ＰＰＣ用紙 05 和紙 08 ## 03 ストックフォーム ## 06 取扱いのある「取扱品目」全 ## 09 02 製図台 05 パソコン周辺機器 08 複写機・（点字）印刷機丁合機 02 スチール家具 05 移動棚 08 簡易間仕切り特注家具 02 冊子・パンフ・チラシ 05 "秘"重要用紙印刷 08 てにチェックを付す。 ## 03 シュレッダ ## 06 トナーカートリッジ「取扱品目」に該当する品目 ## 09 ＯＡ消耗品に具体的な品目名を記入。 ## 03 名入封筒 ## 06 ## 09 02 冊子・パンフ・チラシ 05 複写伝票 08 個人情報保護を含む印刷 ## 03 名入封筒 ## 06 地図（管内図）等 ## 09 "秘"重要用紙印刷 02 OCR用紙 05 その他連続用紙 08 ## 03 OMR用紙 ## 06 ## 09 02 マイクロフィルム 05 08 ## 03 ## 06 ## 09 02 ゴム印 05 08 ## 03 ## 06 ## 09 ) ) がない場合は、 ## 03 図書館用什器「99 その他○ ## 06 実験台 ○」にチェックを付し、（） ## 09 ) ) ) ) ) ) 《エクセル形式にデータ入力の場合》・「取扱品目」の左側にあるチェックボックス（例：⑭）をクリックすると、チェックマークが自動的に表示される。誤ってクリックした場合、もう一度チェックボックスをクリックすると、チェックマークが外れる 6 ○第１号様式別紙６（該当する事業者のみ作成）設備機械の保有状況第１号様式　別紙６軽印刷・平板印刷組版電子組版装置編集入力機出力機 2 台軽・平 1 台軽・平判台軽・平台軽・平判台軽・平台軽・平台軽・平判台軽・平台軽・平判台軽・平印台軽・平刷台軽・平機判台軽・平台軽・平して、中分類「軽印刷」「平板印台軽・平、判台軽・平台軽・平台軽・平台軽・平台軽・平刷」または「フォーム印刷」を希 1 台軽・平台数軽・平台軽・平製版機判製版刷版焼付機白黒カラースキャナーサイズ・色数印刷機台数 2 台軽・平菊全判(4色) 製台軽・平本台軽・平サイズ・色数台数台軽・平その台軽・平他台軽・平輪転機 ○第１号様式サイズ・色数機械名・判・型自動丁合機中綴じ機台数 1 台軽・平 1 台軽・平台軽・平入札参加を希望する営業種目と台軽・平台軽・平台軽・平望する場合に記入機械名・判・型台軽・平台軽・平その台軽・平他台軽・平軽・平台数台軽・平台軽・平台軽・平別紙７確認事項 ⑮ (1) 社会保険について（健康保険・厚生年金保険） ⑯ (2) 労働保険について（雇用保険・労災保険） ○ × 加入している加入していない ○ × 加入している加入していない ○ × 尊守している尊守していない ○ × 行っている行っていない加入していない場合理由を記入してください。（例：労働時間が少ないので対象者に含まれない）確認事項の状況に○を付ける。加入していない場合理由を記入してください。（例：加入義務がないため）「（１）社会保険」と「（２）労働保険」で「加入していない」を選択した場合は、右の欄に理 ⑰ (3) 最低賃金について ⑱ (4) 個人住民税の特別徴収について由を記入。《エクセル形式にデータ入力の場合》・⑮をクリックして表示される「加入状況」の選択肢を選ぶと、自動的に「○」と「×」が表示される。・⑯をクリックして表示される「加入状況」の選択肢を選ぶと、自動的に「○」と「×」が表示される。・⑰をクリックして表示される「尊守状況」の選択肢を選ぶと、自動的に「○」と「×」が表示される。・⑱をクリックして表示される「実施状況」の選択肢を選ぶと、自動的に「○」と「×」が表示される。 7 ○ＦＡＸ連絡用紙 *この用紙は申請書類に不備があった場合の連絡に使用します。 FAX連絡用紙年月日商号又は名称・部署名（株）出納商事　総務課提出された申請書類に不備があ FAX番号 025-284-2772 った場合の連絡に使用するため、担当者氏名出納　花子記載担当者の連絡先を記入様月　日に申請のあった新潟県物品入札参加資格審査申請書について、下記の点に不備があったので、お知らせします。内容を確認の上、速やかに修正（追加提出）してください。送信元新潟市中央区新光町４番地１新潟県庁出納局会計検査課物品契約係担当　（　） TEL 025-280-5490 FAX 025-284-2772 8 ○第２号様式第２号様式変　更　届　出　書提出する年月日を記入平成 23 年 5 月 10 日新潟県知事　様住所商号又は名称氏名（代表者）新潟県新潟市中央区新光町４－１申請者は代表者を記入。（株）出納商事「本社住所」、「商号又は名称」又代表取締役　出納　太郎は「氏名（代表者）」に変更があった場合、変更後の内容を記入。物品入札参加資格審査申請書及び添付書類の記載事項について、下記のとおり変更があったので、新潟県物品入札参加資格審査規程第７条の規定により届け出ます。法人の場合、「氏名（代表者）」には、「代表者役職」及び「代表者記 1 登録番号 2 変更内容変更事項代理人住所氏名」を記入 001-0×× 変更前〒940-8567 新潟県長岡市四郎丸 173－2 変更後変更年月日〒943-8551 平成23年5月1日新潟県上越市本城町 5-6 代理人電話番号 0258-00－0000 025-000-0000 平成23年5月1日代理人ＦＡＸ番号 0258-00－0000 025-000-0000 平成23年5月1日実際に変更があった年月日を記入代理人支店等名称 (株)出納商事長岡支店 (株)出納商事上越支店平成23年5月1日代理人役職長岡支店長上越支店長平成23年5月1日代理人氏名すいとう　いちろう出納　一郎すいとう　じろう出納　次郎平成23年5月1日注　商号又は名称、代表者の氏名、代理人の氏名の変更の場合は、ふりがなをふってください。「変更届出書」次ページの【変更届の提出が必要な場合と添付書類】を参考に、必要な書類等を添付し提出する。 9 ○第３号様式第３号様式廃　業　等　届　出　書提出する年月日を記入平成 23 年 9月 5日新潟県知事　様住所新潟県新潟市中央区新光町４－１商号又は名称（株）出納商事氏名（代表者）代表取締役　出納　太郎代表者印印代表者印を押印新潟県物品入札参加資格審査規程第８条の規定により、下記のとおり届け出ます。法人の場合、「氏名（代表者）」には、「代表者役職」及び「代表者記 1 ⑲ 氏名」を記入届出の事由死亡・合併・廃業・その他 2 届出の事由が発生した日 ) その他に○を付けた場合、（平成 23 年 9 月 1 日 3 ( 内に具体的に記入廃業等に係る法人又は個人住所新潟県新潟市中央区新光町４－１商号又は名称（氏名）（株）出納商事新潟県物品入札参加資格の登録番号 001-0×× 《エクセル形式にデータ入力の場合》・⑲をクリックして表示される「届出の事由」の選択肢を選ぶと、該当項目に自動的に○が付く。 10 ）