岩 倉 市 日 本 語 ・ポル トガ ル 語適応 指導教 室 Questionnaire 健 康 調 査 票 （ 英 語 ） / for Tuberculosis 学校健診精密検査 結核、ＢＣＧ 氏 名 Name 住所 年 生 年 月 日 Date of Birth Yr. 年 ,Mon. 月 ,Date Age（ 歳 year’ s old） 日記入 保 護 者 名 parent or guardian name 日 Address Phone （ ） − 学 校 名 Name of school ____________________________ 小 学 校 Elementary school ・ 中 学 校 Middle school Grade 年 , Class 組 ◎ 月 身 長 : Height 体 重 : Weight cm kg 出 生 地 は ど こ で す か 。 Birth place 日 本 / Japan（ 都 道 府 県 / address, to-do-fu-ken） ex; ______Ken 日 本 以 外 / Out side of Japan （ 国 / country） ◎ 既 往 歴 ぜ ん 息 に か か っ た こ と が あ り ま す か 。 Has your child had asthma before? な い No ・ あ る Yes ◎ その他入院したことや長期間薬を飲むような病気をしたことがありますか。 Has your child under the care of a physician taken medication long term or stayed at Hospital? な い No ・ あ る Yes（ い つ 頃 When? 病 名 name of disease ） ◎ BCG 接 種 を う け た こ と が あ り ま す か Have your child had BCG vaccine before? (B.C.G = Bacillus Calmette Guerin Vaccine) な い No ・ あ る Yes ※ あ る と 答 え た 人 は 、 下 の 表 に BCG を 実 施 し た 日 と 国 を 書 い て く だ さ い 。 If yes, Please write down date and country. 実 施 年 月 日 (shot date) Yr./ Month / date １ ２ ３ 年 年 年 月 月 月 BCG 実 施 し た 国 Where did your child have vaccine? (Country name) 日 日 日 国 国 国 ◎ 現 在 自 覚 症 状 が あ り ま す か 。 Does your child have symptoms of Tuberculosis? な い No ・ あ る Yes ※ あ る と 答 え た 人 は 、 下 の 表 を 記 入 し て く だ さ い 。 If answer is yes, please complete the following questions. 症状の種類 いつ頃から どんな様子ですか Symptoms When did it What are the symptoms start? details? 咳 Coughing 痰 Spitting, sputum 熱 Fever 体重減少 Weight loss 治療を受けていますか Is your child under the care of a Physician? は い Yes ・ い い え No は い Yes ・ い い え No は い Yes ・ い い え No は い Yes ・ い い え No そ の 他 Other は い Yes ・ い い え No 【 記 入 例 】 Ex; 症状の種類 咳 Coughing いつ頃から ５月３０日頃 Since around May 30th どんな様子ですか 治療を受けていますか 夜咳き込んでいる Coughing hard at Night. はい ・ いいえ Yes No Circle yes or no
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