Anmeldung zur Ferienbetreuung An die Samtgemeinde Bodenwerder-Polle Frau Meinel Münchhausenplatz 1 37619 Bodenwerder Zur Teilnahme meines Kindes an dem zusätzlichen und freiwilligen Betreuungsangebot der Samtgemeinde Bodenwerder - Polle in den Sommerferien gebe ich/geben wir hiermit folgende Erklärung ab: 1. Angaben zum Kind: Name, Vorname: __________________________________________________________ geb. am: __________________________________________________________ Anschrift: __________________________________________________________ 2. Angaben zur Betreuung: Kosten: (Betreuungszeit: täglich 08.00 – 16.00 Uhr) (inkl. Mittagessen/Getränke) Montag, 27. Juli – Freitag, 31. Juli 2015 1 Woche = 50,-- € Montag, 03. August – Freitag, 07. August 2015 Montag, 10. August – Freitag, 14. August 2015 (Gewünschte Zeit bitte ankreuzen) 3. Angaben der/des Erklärenden: Mutter Vater Name: __________________________ Name: __________________________ Vorname: __________________________ Vorname: __________________________ Anschrift: __________________________ Anschrift: __________________________ Telefon: __________________________ Telefon: __________________________ Ich/wir melden mein/unser Kind hiermit zur Aufnahme in die Ferienbetreuung an und mir/uns ist bewusst, dass diese Anmeldung verbindlich ist. Ich/wir versichere(n), dass das für die von mir/uns gewählte(n) Betreuungszeit festgelegte Entgelt im Voraus von mir/uns entrichtet wird. _____________________________ Ort, Datum _________________________________ _________________________________ Unterschrift Mutter Unterschrift Vater (Soweit nicht alleiniges Sorgerecht besteht, ist die Unterschrift beider Erziehungsberechtigten erforderlich). Ferienbetreuung 2015 Ergänzende Angaben Name des Kindes: geb. am: Anschrift: Name der Eltern: Tel. privat: ggf. Handy: Arbeitsstelle: Medizinische Besonderheiten, z.B. Krankheiten Allergien Medikamente etc. wird gebracht um Uhrzeit: wird abgeholt um Uhrzeit: kommt alleine um Uhrzeit: geht alleine um Uhrzeit: Kind kann schwimmen nicht schwimmen Mittagessen Normal:  Vegetarisch:   Schwimmabzeichen: _________________  Sonstiges: _________________________ ___________________________________ Ort, Datum Unterschrift der Erziehungsberechtigten EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG Hiermit erkläre(n) ich mich/wir uns damit einverstanden, dass mein(e)/unser(e) Kind/Kinder .............................................................. im Rahmen der Ferienbetreuung der Samtgemeinde Bodenwerder-Polle an den verschiedenen Veranstaltungen (Wanderungen, Spaziergänge, Tagesfahrten u.v.m.) teilnehmen darf/dürfen. Mir/uns ist bewusst, dass auch Veranstaltungen außerhalb des Grundschulgeländes durchgeführt werden. Ich/wir gestatte(n) meinem/unserem Kind, soweit notwendig, in Fahrgemeinschaften transportiert zu werden. Außerdem erlaube(n) ich/wir, Foto- und Videoaufnahmen zu machen. Bodenwerder, den ............................. ...................................................................... Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten