Anmeldung DFM 2015.indd - Velo Challenge Hannover

Velo Challenge
vom
28. bis 29. Juni
2014
Anmeldung
DFM im
Straßenradsport
2015
Mika Timing GmbH
c/o Velo Challenge Hannover
Kürtener Str. 11b
51465 Bergisch Gladbach
Anmeldung
Im Rahmen der Velo Challenge
vom 20. bis 21.06.2015 in Hannover
Mitglied in der Feuerwehr
Ort/ Dienststelle: ___________________________________
Persönliche Daten
Seit wann? ________________________________________
Name
Telefon
Vorname
Tel. Mobil
Straße, Hausnr.
E-Mail-Adresse
PLZ, Wohnort
Geschlecht
Land
Geburtsdatum
Startgebühr
67 km
116 km
Startgebühr
bis 28.02.2014 39.- €
bis 31.05.2015: 39,90,-€
bis 31.03.2014 44.- €
am 20.06.2015: 49,90,-€
bis 15.06.2014
Startgebühr
bis 28.02.2014
bis 31.03.2014
bis 15.06.2014
Einzelwertung
Geschätzte Durchschnittsgeschwindigkeit in km/h
49.- €
44.- €
49.- €
54.- €
Rückseite
Weiblich
Teamwertung
Teamname
Letzte Velo Challenge Durchschnittsgeschwindigkeit in km/h
Max. 30 Zeichen. Bitte hier den Teamnamen eintragen! Achtung: Bitte korrekte Schreibweise in
Blockbuchstaben beachten!
Ich möchte das offizielle Trikot (Kurzarm, R-Tex Stoff,
3/4-Reißverschluss verdeckt eingenäht) zum Preis
von 49.- Euro inkl. Mwst. Größe:
S
M
L
XL
XXL
Ich möchte die offizielle Hose (Länge Normal, R-Tex Stoff,
Saum mit Antiruschtgummi, Sitzpolster aus Multi Density
Foam Komposit) zum Preis von 69.- Euro inkl. Mwst. Größe:
S
M
L
XL
XXL
Design kann variieren.
Ich möchte das offizielle Velo Challenge T-Shirt
zum Preis von 12.- Euro inkl. Mwst. bestellen. Größe:
Vorderseite
Männlich
S
M
L
XL
XXL
SEPA-Lastschriftmandat
Ich
ermächtige
widerruflich
Soulstyle
GmbHBergisch
als Veranstalter
derGläubiger-Identifi
Velo Challenge Hannover
2014 von
meinem Konto einmalig die Summe der oben gebuchten Leistungen per
Mika
timing GmbH,
Kürtenerdie
Straße
11b, 51465
Gladbach;
kationsnummer:
DE1900100000191299
Lastschrift im Einzugsermächtigungsverfahren einzuziehen. Teileinlösungen werden nicht vorgenommen. Außerdem ermächtige ich die Soulstyle GmbH, einmalig 50,00 € von
meinem
Konto per Lastschrift
im timing
Einzugsermächtigungsverfahren
einzuziehen,
wenn Lastschrift
ich den mireinzuziehen.
bei der Akkreditierung
ausgegebenen
Transponder
nach dem Zieleinlauf
Hiermit ermächtige
ich die Mika
GmbH, Zahlungen von meinem
Konto mittels
Zugleich weise
ich mein Kreditinstitut
an,nicht
die von
am
29.timing
Juni 2014
hierfür
eingerichteten
Stelle zurückgeben
sollte.
Teilnehmer
mitinnerhalb
einer deutschen
können
per Lastschrift, Scheck oder
Mika
GmbHbei
aufder
mein
Konto
gezogenen Lastschriften
einzulösen.
Hinweis:
Ich kann
von achtBankverbindung
Wochen, beginnend
mit ausschließlich
dem Belastungsdatum,
in
bezahlen!des
Teilnehmer,
deutsche
Bankverbindung,
können
ausschließlich
per Kreditkarte
bezahlen.Bedingungen.
diebar
Erstattung
belastetenohne
Betrages
verlangen.
Es gelten dabei
die mit
meinem Kreditinstitut
vereinbarten
Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass die Daten meiner Meldung richtig
sind und ich die Ausschreibung, den Haftungsausschluss, die AGB und das Reglement gelesen (nachzulesen unter www.velo-challenge.de) habe und anerkenne.
Datum,
Unterschrift
(bei Minderjährigen des Erziehungsberechtigten)
Ort, Datum,
Unterschrift
Abbuchung per Lastschrift
Kontoinhaber
Kreditinstitut
IBAN
Mit
GmbH,
obige
Mitmeiner
meinerUnterschrift
Unterschrift ermächtige
ermächtige ich
ich die
die Soulstyle
Mika timing
GmbH,
Lastschriften
einzuziehen
obige Lastschrift
einzuziehen
BIC
Abbuchung per Kreditkarte
Kreditkarteninhaber
Kartentyp
Visa
Mastercard
Kreditkartennummer
Prüfziffer
Fax: 02202 2401-234
(letzten drei Ziffern auf der Rückseite)
Mit meiner Unterschrift ermächtige ich die Soulstyle GmbH, obige
Lastschriften einzuziehen
www.velo-challenge.de

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