Ermächtigung zum Einzug von Forderung durch - CEB-EV

Kassenwart des CEB e.V. Petra Kellner, Rheinstr. 62, 50389 Wesseling, Tel.02236-8952643,[email protected]
Ermächtigung zum Einzug von Forderung durch Lastschrift
Hiermit ermächtige(n) ich/wir ____________________________________________
Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Mitgliedsbeiträge / sonstige Gebühren
lt. Gebührenordnung ( z.Bsp. Wurfabnahme) bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres
Kontos mit der
Kontonummer____________________________________________________
Bankleitzahl _____________________________________________________
genaue Bezeichnung der Bank_______________________________________
Ggf. Kontoinhaber (falls abweichend)____________________________________
durch Lastschrift einzuziehen.
Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des
kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung.
Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.
_________________________
Datum / Ort
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Unterschrift des Mitgliedes
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Unterschrift des Ktoinhabers-falls abweichend
CEB e.V. eingetragen beim Amtsgericht Dortmund unter VR 2451 1. Vorsitzender: Otto Buß;
2. Vorsitzender: Renate Schulz; Kassenwart: Petra Kellner; Zuchtbuchstelle: Birgit Braum
Deutsche Apotheker-und Ärztebank BLZ 300 606 01 Kto. 0007303580

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