Anamnesebogen zur Aufnahme auf die Warteliste Bahnhofstr. 23 96231 Bad Staffelstein Tel. 09573 95 905 23 Fax 09573 9590526 Anamnesebogen zur Aufnahme auf die Warteliste Angaben zum Kind/ Jugendlichen: Vor- und Zuname _____________________________________ Geburtsdatum _____________________________________ Straße, Hausnummer _____________________________________ PLZ, Wohnort _____________________________________ Telefon _____________________________________ Handy _____________________________________ Kinderarzt/ Hausarzt _____________________________________ Das Sorgerecht haben: □ beide Eltern □ die Mutter □ der Vater □ Andere _______________________________ Wo und wann wurde Ihr Kind bereits vorgestellt? (z.B. Erziehungsberatung, Arzt, Krankenhaus, Psychologe, Jugendamt, etc.) a) _____________________________________________ Jahr : ________________ b) _____________________________________________ Jahr : ________________ c) _____________________________________________ Jahr : ________________ PRAXIS FÜR KINDER- UND JUGENDLICHENPSYCHOTHERAPIE – JANINA EVERS Seite 1 von 5 Anamnesebogen zur Aufnahme auf die Warteliste Schildern Sie bitte die Gründe der jetzigen Vorstellung Ihres Kindes: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Was möchten Sie durch die psychotherapeutische Behandlung verändern? Was ist ihr Wunsch an die Therapie? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Geben Sie bitte eine kurze Beschreibung Ihres Kindes. Was gefällt Ihnen an ihm besonders? __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Welches Verhalten Ihres Kindes empfinden Sie als schwierig/ belastenden? __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Hat Ihr Kind einen Kindergarten besucht? □ Ja □ Nein Wenn nein, weshalb nicht: __________________________________________________________________________ Wenn ja, Eintritt in den Kindergarten mit _______ Jahren Ende des Kindergartenbesuchs mit _______ Jahren Ging Ihr Kind gerne in den Kindergarten? □ Ja □ Nein Ging Ihr Kind regelmäßig in den Kindergarten? □ Ja □ Nein Hat Ihr Kind große Eingewöhnungsschwierigkeiten gehabt? □ Ja □ Nein Wurden von den Kindergärtnerinnen oder von Ihnen auffällige Verhaltensweisen Ihres Kindes im Kindergarten beobachtet? □ Ja □ Nein Wenn ja, welche? __________________________________________________________________________ PRAXIS FÜR KINDER- UND JUGENDLICHENPSYCHOTHERAPIE – JANINA EVERS Seite 2 von 5 Anamnesebogen zur Aufnahme auf die Warteliste Die Einschulung Ihres Kindes erfolgte mit _______ Jahren Wurde Ihr Kind zurückgestellt? □ Ja □ Nein Hatte Ihr Kind bei der Einschulung starke Eingewöhnungsschwierigkeiten? □ Ja □ Nein Welche Schule besucht Ihr Kind? □ Grundschule □ Hauptschule □ Realschule □ Gymnasium □ Sondereinrichtung für geistig Behinderte □ Sonderschule für Lernbehinderte Sonstige Einrichtung: _____________________________________ Mein Kind befindet sich jetzt in der _________ Klasse Ort und Name der Schule und des Klassenlehrers __________________________________________________________________________ Hat Ihr Kind eine Klasse wiederholt? □ Ja □ Nein Wenn ja, welche Klasse(n) wurde(n) wiederholt? _____________________________ Wie sind im Durchschnitt die schulischen Leistungen Ihres Kindes? □ sehr gut □ gut □ befriedigend □ ausreichend □ mangelhaft Welche besonderen Lernschwierigkeiten hat(te) Ihr Kind? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Angaben zur leiblichen Mutter des Kindes: Vor- und Zuname : __________________________________________________ geb. am: __________________________________________________ Schul- und Berufsbildung: __________________________________________________ Jetziger Beruf: __________________________________________________ Arbeitgeber: ___________________________________ Versichert bei: _______________ Schwere Erkrankungen: ______________________________________________________ __________________________________________________________________________ Religionszugehörigkeit: __________________ Staatsangehörigkeit: ___________________ PRAXIS FÜR KINDER- UND JUGENDLICHENPSYCHOTHERAPIE – JANINA EVERS Seite 3 von 5 Anamnesebogen zur Aufnahme auf die Warteliste Eltern der Mutter: Vater: Alter: _______ Beruf: ____________________________________________ Schwere Erkrankungen: _____________________________________________________ Mutter: Alter: ______ Beruf: _____________________________________________ Schwere Erkrankungen: ______________________________________________________ Angaben zum leiblichen Vater des Kindes: Vor- und Zuname : __________________________________________________ geb. am: __________________________________________________ Schul- und Berufsbildung: __________________________________________________ Jetziger Beruf: __________________________________________________ Arbeitgeber: ___________________________________ Versichert bei: _______________ Schwere Erkrankungen: ______________________________________________________ __________________________________________________________________________ Religionszugehörigkeit: __________________ Staatsangehörigkeit: ___________________ Eltern des Vaters: Vater: Alter: _______ Beruf: ____________________________________________ Schwere Erkrankungen: _____________________________________________________ Mutter: Alter: ______ Beruf: _____________________________________________ Schwere Erkrankungen: ______________________________________________________ Ggf. Angaben zu Adoptiv-, Pflege- oder Stiefvater/ Mutter Ihres Kindes (Name, Alter, Beruf, schwere Erkrankungen) : __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ PRAXIS FÜR KINDER- UND JUGENDLICHENPSYCHOTHERAPIE – JANINA EVERS Seite 4 von 5 Anamnesebogen zur Aufnahme auf die Warteliste Angaben zur Familie: Die Eltern lernten sich im Jahr ________ kennen, sind seit _______ ein Paar und heirateten im Jahr ________. Bei getrennt lebenden Eltern: Die Trennung erfolgte im Jahr _______ der Auszug eines Elternteils erfolgte im Jahr ______ die Scheidung erfolgte im Jahr _______. Ich bin verwitwet seit __________. Bitte schreiben Sie Vornamen, Geburtsdatum, Schulart/Berufsausbildung, Wohnort, schwere Erkrankungen (psychische, körperliche, Entwicklungsstörungen) der Geschwister/ Halb- oder Stiefgeschwister Ihres Kindes auf. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Mein Kind könnte zu folgenden Zeiten zur Psychotherapie kommen: Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Vormittag Mittag Früher Nachmittag Später Nachmittag Der Fragebogen wurde ausgefüllt: □ von der Mutter □ von dem Vater □ von beiden Eltern □ anderer Person: _____________________________________________ Datum: _____________________ Unterschrift: _________________________ PRAXIS FÜR KINDER- UND JUGENDLICHENPSYCHOTHERAPIE – JANINA EVERS Seite 5 von 5