Leiterin: Frau Dr. Antonia Viertel Betriebsärztliche Dienststelle FRAGEBOGEN ZUR BEURTEILUNG DER ARBEITSBEDINGUNGEN nach der Mutterschutzrichtlinienverordnung (MuSchu RiV) unter Berücksichtigung des Mutterschutzgesetzes Name der werdenden Mutter durchgeführt von _____________________________________________________ am _______________________ Bezeichnung des Arbeitsplatzes _________________________________________ A. Physikalische Gefährdungen 1. Stöße und Erschütterungen Ja Nein Entfällt a) auf oder in der Nähe von Maschinen, die Schwingungen zwischen 0,5 und 80 Hertz verursachen b) Beschäftigung auf Fahrzeugen nach Ablauf des 3. Schwangerschaftsmonats 2. Bewegungen oder körperliche Belastungen a) Heben, Bewegen oder Befördern von Lasten, ohne mechanische Hilfsmittel regelmäßig mehr als 5 kg gelegentlich mehr als 10 kg b) ständiges Stehen bis zum Ablauf des 5. Schwangerschaftsmonats länger als 4 Stunden täglich nach Ablauf des 5. Schwangerschaftsmonat c) häufig erhebliches Strecken oder Beugen dauernd gehockte oder gebückte Haltung d) schwere körperliche Arbeit 3. Strahlung a) Ionisierende Strahlung b) Genehmigungspflichtiger Umgang mit offenen radioaktiven Stoffen c) Gefährliche nicht ionisierende Strahlung, namentlich 4. Sonstige a) Lärm, Beurteilungspegel > 80 dB b) Hitze ggf. ermittelte Temperatur Ja Nein Entfällt c) Kälte, z.B. im Kühlhaus, ständig im Freien bei niedrigen Außentemperaturen ggf. ermittelte Temperatur d) Nässe B. Chemische Gefahrstoffe (s. Gefahrstoffkataster, Sicherheitsdatenblatt, Stoffkennzeichnung) 1. Krebserzeugende, erbgutverändernde oder fruchtschädigende Gefahrstoffe Ja Nein Entfällt a) Hat die werdende Mutter Umgang mit Gefahrstoffen (R-Sätze)– R39, R40, R45, R46, R49, R61, R68 sowie Kombinationen b) Hat die stillende Mutter Umgang mit Gefahrstoffen - R39, R40, R45, R46, R49, R61, R68 sowie Kombinationen und ist der Grenzwert überschritten 2. Gefahrstoffe mit der Einstufung a) Hat die werdende oder stillende Mutter Umgang mit Gefahrstoffen der Einstufung sehr giftig (T+), giftig (T) gesundheitsschädlich (Xn) oder in sonstiger Weise den Menschen chronisch schädigend und ist der Grenzwert überschritten 3. Hautkontakt mit hautresorptiven Gefahrstoffen a) Hat die werdende oder stillende Mutter Umgang mit hautresorptiven Gefahrstoffen (R12, R24, R27 sowie Kombinationen) 4. Einzelstoffe a) Blei und Bleiderivate (wenn sie vom menschlichen Organismus absorbiert werden können) b) Quecksilber und Quecksilberderivate c) Mitosehemmstoffe d) Kohlenmonoxid C. Biologische Arbeitsstoffe, Übertragung von Krankheiten 1. Erreger (Viren, Bakterien, Pilze), a) die gefährlich im Sinne von Anlage 1 MuSchRiV sind namentliche Nennung b) Biologische Arbeitsstoffe der Risikogruppe 2 - 4 i.S. d. Biostoffverordnung c) Gentechnische Experimente in der Sicherheitsstufe S2 2. Stoffe, Zubereitungen oder Erzeugnisse, die ihrer Art nach erfahrungsgemäß Krankheitserreger übertragen können (z.B. Blut, Körperflüssigkeiten o.ä.) 3. Toxoplasmoseerreger 4. Rötelnvirus (wenn keine ausreichende Immunität besteht) Ja Nein Entfällt Ja D. Arbeitsbedingungen und Arbeitsverfahren Nein Entfällt 1. Arbeiten bei Überdruck (z.B. in Druckkammern) 2. Arbeiten mit erhöhten Unfallgefahren, insbesondere Ausgleiten, Abstürzen, Fallen 3. Umgang mit Personen, die durch potentiell aggressives Verhalten eine Gefahr darstellen können (z.B. Psychosen) 4. Arbeiten mit der besonderen Gefahr des Entstehens einer Berufskrankheit aufgrund der Schwangerschaft oder Arbeiten mit erhöhter Gefährdung für die werdende Mutter oder das Kind aufgrund des Entstehens einer Berufskrankheit (z.B. Hepatitis) 5. Akkordarbeit, Fließarbeit mit vorgeschriebenem Arbeitstempo u.ä. 6. Nachtarbeit (zwischen 20.00 und 6.00 Uhr) 7. Arbeiten an Sonn- und Feiertagen 8. Mehrarbeit, d.h. mehr als 8,5 Stunden täglich oder 90 Stunden in der Doppelwoche (Frauen unter 18 Jahren: 8 Stunden täglich oder 80 Stunden in der Doppelwoche) E. Sonstige Gefährdungsfaktoren 1. 2. Schutzmaßnahmen Sofern Fragen mit „Ja“ beantwortet wurden, ist von einer Gefährdung für die werdende Mutter und/oder das ungeborene Kind auszugehen. Es resultieren Beschäftigungsverbote für diese Tätigkeit und/oder entsprechende Schutzmaßnahmen. Veranlasste Maßnahmen Datum Unterschrift Unterschrift