Antrag auf Genehmigung / Abrechnung eines Schulausfluges Überschlägige Kostenrechnung Antrag des / der (Vor- und Zuname, Amtsbezeichnung, tatsächlicher Wohnsitz) Fahrtkosten € Nebenkosten € Tagegelder € Übernachtungsgelder € zusammen € Schule / Ort auf Genehmigung einer Dienstreise aus Anlass eines Schulausfluges der Klasse / Gruppe Der Transport soll durchgeführt werden mit Bahn Schiff Bus vom Flugzeug Fahrrad = bis Schultage nach (Ort, Land) Fahrtstrecke ca. (in km) es nehmen teil Lehrkräfte außerschulische Begleitperson(en) Mädchen Jungen ich leite den Ausflug Gesamt Gesamtkosten je Schüler/in € Ich nehme als aufsichtsführende Begleitperson an dem Ausflug teil, weil es sich um eine gemischte Klasse handelt weil daran Schüler/innen teilnehmen gesehen und befürwortet Ort, Datum eigenhändige Unterschrift Antragsteller Unterschrift Abteilungsleiter/in II Schulausflug und Dienstreise genehmigt (Ziffern 1.3 und 10 des Runderlasses "Lernen am anderen Ort" vom 19. Mai 2006) Ort, Datum Unterschrift und Amtsbezeichnung der/des Genehmigenden / Schulstempel III Abrechnung Reiseweg Liegewagen/Schiff 1 2 Hinfahrt Rückfahrt Liegewagen / Schiffskabine ja nein 3 Übertrag Zahl der Tage mit Übernachtungsgeld Uhrzeit a) des Antritts Art u. Ausführung der Reise, benutztes Beförderungsmittel, Taxenbenutzung ggf. begründen u. belegen, b) der Beendi- unentgeltlich gewährte Verpflegung und Unterkunft benennen, Leistungsbeschreibung bei Pauschalreisen, Angabe gung der Reise der tatsächlichen Teilnehmerzahl Tagegeld Jahr, Tag, Monat der Reise 4 5 a) Fahrtkarte Nebenkosten b) Zuschläge (aufgliedern, jeweils c) Flugschein erläutern und d) Ortsverkehrsmittel belegen) e) sonst. Fahrtkosten Betrag in € Betrag in € 6 7 € € Reiseweg Art u. Ausführung der Reise, benutztes Beförderungsmittel, Taxenbenutzung ggf. begründen u. belegen, unentgeltlich gewährte Verpflegung und Unterkunft benennen, Leistungsbeschreibung bei Pauschalreisen, Angabe der tatsächlichen Teilnehmerzahl Hinfahrt Rückfahrt Liegewagen / Schiffskabine Liegewagen/Schiff 1 ja nein 3 2 a) Fahrtkarte Nebenkosten b) Zuschläge (aufgliedern, jeweils c) Flugschein erläutern und d) Ortsverkehrsmittel belegen) e) sonst. Fahrtkosten Zahl der Tage mit Übernachtungsgeld Uhrzeit a) des Antritts b) der Beendigung der Reise Tagegeld Jahr, Tag, Monat der Reise Betrag in € 4 5 6 Betrag in € 7 Übertrag € Gesamt € IV Kostenberechnung Ich bitte, den Betrag auf mein Konto zu überweisen bei der Betrag Tagegeld Sp. 4 Tage zu € Übernachtungsgeld Sp. 5 Nächte zu € Fahrtkosten Sp 6 € Nebenkosten Sp. 7 € zusammen Kreditinstitut IBAN € BIC Ich versichere pflichtgemäß: Die Auslagen unter III und IV sind mir wirklich erwachsen. Aus Anlass des Ausfluges ist mir ein Zuschuss / eine Zuwendung aus öffentlichen Mitteln nicht - folgender Art gewährt worden: Ort, Datum eigenhändige Unterschrift Antragsteller, Amtsbezeichnung, Schule Sachlich richtig: Rechnerisch richtig (mit) Bezeichnung der Behörde entspricht einem Anteil von Unterschrift Schulleiter o.V.i.A. bzw. Schulrat/Schulrätin Unterschrift, Amtsbezeichnung Ort, Datum Rbz steinburg, Juliengardeweg 9 – 13, 25524 Itzehoe Betrag in Euro
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