Antrag auf Genehmigung / Abrechnung eines - rbz

Antrag auf Genehmigung / Abrechnung eines Schulausfluges
Überschlägige Kostenrechnung
Antrag des / der (Vor- und Zuname, Amtsbezeichnung, tatsächlicher Wohnsitz)
Fahrtkosten
€
Nebenkosten
€
Tagegelder
€
Übernachtungsgelder
€
zusammen
€
Schule / Ort
auf Genehmigung einer Dienstreise aus Anlass eines Schulausfluges
der Klasse / Gruppe
Der Transport soll durchgeführt werden mit
Bahn
Schiff
Bus
vom
Flugzeug
Fahrrad
=
bis
Schultage
nach (Ort, Land)
Fahrtstrecke ca. (in km)
es nehmen teil
Lehrkräfte
außerschulische Begleitperson(en)
Mädchen
Jungen
ich leite den Ausflug
Gesamt
Gesamtkosten je Schüler/in
€
Ich nehme als aufsichtsführende Begleitperson an dem Ausflug teil,
weil es sich um eine gemischte Klasse handelt
weil daran
Schüler/innen teilnehmen
gesehen und befürwortet
Ort, Datum
eigenhändige Unterschrift Antragsteller
Unterschrift Abteilungsleiter/in
II Schulausflug und Dienstreise genehmigt
(Ziffern 1.3 und 10 des Runderlasses "Lernen am anderen Ort" vom 19. Mai 2006)
Ort, Datum
Unterschrift und Amtsbezeichnung der/des Genehmigenden / Schulstempel
III Abrechnung
Reiseweg
Liegewagen/Schiff
1
2
Hinfahrt
Rückfahrt
Liegewagen / Schiffskabine
ja
nein
3
Übertrag
Zahl der
Tage mit
Übernachtungsgeld
Uhrzeit
a) des Antritts Art u. Ausführung der Reise, benutztes Beförderungsmittel, Taxenbenutzung ggf. begründen u. belegen,
b) der Beendi- unentgeltlich gewährte Verpflegung und Unterkunft benennen, Leistungsbeschreibung bei Pauschalreisen, Angabe
gung der Reise der tatsächlichen Teilnehmerzahl
Tagegeld
Jahr, Tag,
Monat der
Reise
4
5
a) Fahrtkarte
Nebenkosten
b) Zuschläge
(aufgliedern, jeweils
c) Flugschein
erläutern und
d) Ortsverkehrsmittel
belegen)
e) sonst. Fahrtkosten
Betrag in €
Betrag in €
6
7
€
€
Reiseweg
Art u. Ausführung der Reise, benutztes Beförderungsmittel, Taxenbenutzung ggf. begründen u. belegen,
unentgeltlich gewährte Verpflegung und Unterkunft benennen, Leistungsbeschreibung bei Pauschalreisen, Angabe
der tatsächlichen Teilnehmerzahl
Hinfahrt
Rückfahrt
Liegewagen / Schiffskabine
Liegewagen/Schiff
1
ja
nein
3
2
a) Fahrtkarte
Nebenkosten
b) Zuschläge
(aufgliedern, jeweils
c) Flugschein
erläutern und
d) Ortsverkehrsmittel
belegen)
e) sonst. Fahrtkosten
Zahl der
Tage mit
Übernachtungsgeld
Uhrzeit
a) des Antritts
b) der Beendigung der Reise
Tagegeld
Jahr, Tag,
Monat der
Reise
Betrag in €
4
5
6
Betrag in €
7
Übertrag
€
Gesamt
€
IV Kostenberechnung
Ich bitte, den Betrag auf mein Konto zu überweisen bei der
Betrag
Tagegeld
Sp. 4
Tage zu
€
Übernachtungsgeld
Sp. 5
Nächte zu
€
Fahrtkosten
Sp 6
€
Nebenkosten
Sp. 7
€
zusammen
Kreditinstitut
IBAN
€
BIC
Ich versichere pflichtgemäß:
Die Auslagen unter III und IV sind mir wirklich erwachsen. Aus Anlass des Ausfluges ist mir ein Zuschuss / eine Zuwendung aus öffentlichen Mitteln nicht - folgender Art gewährt worden:
Ort, Datum
eigenhändige Unterschrift Antragsteller, Amtsbezeichnung, Schule
Sachlich richtig:
Rechnerisch richtig (mit)
Bezeichnung der Behörde
entspricht einem Anteil von
Unterschrift Schulleiter o.V.i.A. bzw. Schulrat/Schulrätin
Unterschrift, Amtsbezeichnung
Ort, Datum
Rbz steinburg, Juliengardeweg 9 – 13,
25524 Itzehoe
Betrag in Euro

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