Fragen des Betriebsarztes bei der Einstellungsuntersuchung Diesen Bogen bitte ausgefüllt und unterschrieben zur betriebsärztlichen Untersuchung mitbringen! Lesen Sie bitte die Anmerkungen und Informationen auf Seite 2*. Bringen Sie zur Untersuchung auch Ihren Impfpass sowie Unterlagen von früheren arbeitsmediz. Untersuchungen mit (soweit vorhanden). IMPFPASS nicht vergessen! Der Betriebsärztliche Dienst befindet sich im Erdgeschoss des Haus 2 des Bergmannsheils. Adresse: Betriebsärztlicher Dienst – Bürkle de la Camp Platz 1 – 44789 Bochum Telefon: 0234 / 302 6407, Fax: 0234 / 302 6866, Email: [email protected] Angaben zur Person Name Vorname Adresse geb. Telefon Email Familienstand Krankenkasse Hausarzt geplante Tätigkeit Einstellungsdatum wo? (Klinik / Abteilung / Station...) letzter Arbeitgeber/Schule letzte Tätigkeit von bis vorherige Tätigkeiten: wo? was? von - bis letzte arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchung am Name und Adresse des untersuchenden Arztes bzw. Betriebsärztlichen Dienstes Wurden Strahlenschutzuntersuchungen durchgeführt? 1. Liegt eine Krankheit bzw. Beeinträchtigung des Gesundheitszustandes vor, durch die die Eignung für die vorgesehene Tätigkeit auf Dauer oder in periodisch wiederkehrenden Abständen eingeschränkt ist? (ja/nein) _____________ 2. Liegt eine Ansteckungsfähigkeit vor, die zwar nicht die Leistungsfähigkeit, jedoch die zukünftigen Kollegen oder Patienten gefährden? (ja/nein) _____________ 3. Ist zum Zeitpunkt des Dienstantritts bzw. in absehbarer Zeit mit einer Arbeitsunfähigkeit zu rechnen, z. B. durch eine geplante Operation, eine bewilligte Kur oder auch durch eine zurzeit bestehende Erkrankung? (ja/nein) _____________ Angaben zu Vorerkrankungen* Kinderkrankheiten (Bitte lesen Sie zuerst die Anmerkungen auf Seite 2 unten!) Haben Sie Windpocken gehabt? Operationen (was? wann?) Seite 1/2 Unfälle (mit Folgen) Allergien Sonstige Erkrankungen Medikamente Sind Sie in regelmäßiger ärztlicher Behandlung? Wurde bei Ihnen schon einmal ein Tuberkulin-Hauttest oder Bluttest auf Tuberkulose durchgeführt? wann zuletzt: Ergebnis: pos / neg letzte Röntgenuntersuchung des Brustkorbes: wann: Sind Sie gegen Hepatitis A geimpft? wo: Sind Sie gegen Hepatitis B geimpft? Hatten Sie in den letzten 12 Monaten Arbeitsunfähigkeitszeiten von über 2 Wochen? Warum? Ist bei Ihnen eine Schwerbehinderung anerkannt? GdB: Wünschen Sie bei der Einstellungsuntersuchung einen HIV-Test? Die untenstehenden Anmerkungen und Informationen habe ich zur Kenntnis genommen. Ort, Datum Unterschrift des/der Untersuchten * Anmerkungen und Informationen: Die Einstellungsuntersuchung besteht zunächst in den Fragen 1 bis 3 auf Seite 1. Sie sind wahrheitsgemäß zu beantworten. Die Angaben zu Vorerkrankungen können freiwillig beantwortet werden. Ob weitere Untersuchungen wie Erhebung der Vorgeschichte, körperliche Untersuchung sowie Untersuchung des Blutes (CRP, Glukose, Leberwerte, Blutbild) und des Urins oder andere Untersuchungen (EKG, Lungenfunktion usw.) hinzukommen, stellt sich am Untersuchungstermin heraus. Das Ergebnis der Einstellungsuntersuchung („geeignet“, „nicht geeignet“ oder „geeignet unter bestimmten Voraussetzungen“) wird dem Arbeitgeber mitgeteilt, die einzelnen medizinischen Befunde oder Diagnosen werden dabei selbstverständlich verschwiegen; es sei denn, Sie geben Ihre Einwilligung zur Offenbarung bestimmter Informationen, die für den angestrebten Arbeitsplatz relevant sind (z. B. zur Beachtung bestimmter Einschränkungen oder Schutzmaßnahmen oder z. B. bei einer Schwerbehinderung, über die der Arbeitgeber wegen der behindertengerechten Gestaltung Ihres Arbeitsplatzes informiert sein sollte). Die Einstellungsuntersuchung ist, je nach vorgesehener Tätigkeit, zumeist auch eine Erstvorsorge nach der ArbMedVV und ggf. Vorsorgeuntersuchung nach der Röntgen- oder Strahlenschutzverordnung. Die dabei vorgesehenen Blut- und Urinuntersuchungen oder Belehrungen (z. B. nach Infektionsschutzgesetz bei Umgang mit Lebensmitteln) können den Untersuchungsumfang noch erweitern. Im Falle einer Vorsorge nur nach ArbMedVV können Sie eine Untersuchung auch folgenlos ablehnen, dann erfolgt lediglich eine Beratung hinsichtlich der speziellen Gefährdung, unter der Sie tätig werden wollen. Die Bescheinigungen über die Vorsorge erhalten Sie (der Arbeitgeber nur insoweit es die einschlägigen Rechtsvorschriften erlauben). Bei einer arbeitsmedizinischen Vorsorge, die nicht zwingend vorgeschrieben ist (Angebots-Vorsorge) oder bei einer Wunsch-Vorsorge erhalten immer nur ausschließlich Sie die ärztliche Bescheinigung. Bei Untersuchungen nach G 42 („Infektionskrankheiten“), nach G 24 („Feuchtarbeit“) und bei den allgemeinen Vorsorgeuntersuchungen nach dem Arbeitssicherheitsgesetz werden Ihnen vereinbarungsgemäß keine Bescheinigungen ausgestellt, wenn keine gesundheitlichen Bedenken bestehen. Auf Wunsch können diese jedoch ausgedruckt werden. Fazit: Hört sich alles kompliziert an, ist es aber eigentlich nicht. Offene Fragen können wir ja gerne am Termin klären. Bochum im März 2015 Dr. St. Schlösser / G. Schmitt Betriebsarzt / Betriebsärztin Seite 2/2