Cigna-HealthSpring® CarePlan (Medicare-Medicaid Plan): Summary of Benefits H8423_15_26202BLH8423_15_26202BL Accepted 02232015 This is a summary of health services covered by Cigna-HealthSpring CarePlan for 2015. This is only a summary. Please read the Member Handbook for the full list of benefits.  Cigna-HealthSpring CarePlan is a health plan that contracts with both Medicare and Texas Medicaid to provide benefits of both programs to enrollees. It is for people with both Medicare and Texas Medicaid. Under CignaHealthSpring CarePlan, you can get your Medicare and Texas Medicaid services in one health plan. A CignaHealthSpring CarePlan service coordinator will help manage your health care needs.  This is not a complete list. The benefit information is a brief summary, not a complete description of benefits. For more information contact the plan or read the Member Handbook.  Limitations, and restrictions may apply. For more information, call Cigna-HealthSpring CarePlan Member Services or read the Cigna-HealthSpring CarePlan Member Handbook.  Benefits, List of Covered Drugs, and pharmacy and provider networks may change from time to time throughout the year and on January 1 of each year.  You can ask for this information in other formats, such as audio, Braille or large print. Call 1-877-653-0327. The call is free.  You can get this information for free in other languages. Call 1-877-653-0327 (TTY 7-1-1). The call is free. Puede recibir esta información en otros idiomas sin costo alguno. Llame al 1-877-653-0327 (TTY 7-1-1). La llamada es gratis. ? If you have questions, please call Cigna-HealthSpring CarePlan at 1-877-653-0327, seven days a week, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. The call is free. For more information, visit www.CarePlanTX.com. 1 Cigna-HealthSpring CarePlan: Summary of Benefits The following chart lists frequently asked questions. Frequently Asked Questions (FAQ) Answers What is a Medicare-Medicaid Plan? A Medicare-Medicaid Plan is an organization made up of doctors, hospitals, pharmacies, providers of long-term services and supports, and other providers. It also has service coordinators to help you manage all your providers and services. They all work together to provide the care you need. What is a Cigna-HealthSpring CarePlan service coordinator? A Cigna-HealthSpring CarePlan service coordinator is one main person for you to contact. This person helps manage all your providers and services and makes sure you get what you need. What are long-term services and supports? Long-term services and supports are help for people who need assistance to do everyday tasks like taking a bath, getting dressed, making food, and taking medicine. Most of these services are provided at your home or in your community but could be provided in a nursing home or hospital. Will you get the same Medicare and Texas Medicaid benefits in Cigna-HealthSpring CarePlan that you get now? You will get your covered Medicare and Texas Medicaid benefits directly from CignaHealthSpring CarePlan. You will work with a team of providers who will help determine what services will best meet your needs. This means that some of the services you get now may change. When you enroll in Cigna-HealthSpring CarePlan, you and your service coordination team will work together to develop a Plan of Care to address your health and support needs. During this time, you can keep seeing your doctors and getting your current services for 90 days, or until your Plan of Care is complete. When you join our plan, if you are taking any Medicare Part D prescription drugs that Cigna-HealthSpring CarePlan does not normally cover, you can get a temporary supply. We will help you get another drug or get an exception for Cigna-HealthSpring CarePlan to cover your drug, if medically necessary. ? If you have questions, please call Cigna-HealthSpring CarePlan at 1-877-653-0327, 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. The call is free. For more information, visit www.CarePlanTX.com. 2 Cigna-HealthSpring CarePlan: Summary of Benefits Frequently Asked Questions (FAQ) Answers Can you go to the same doctors you see now? Often that is the case. If your providers (including doctors, therapists, and pharmacies) work with Cigna-HealthSpring CarePlan and have a contract with us, you can keep going to them. Providers with an agreement with us are “in-network.” You must use the providers in Cigna-HealthSpring CarePlan’s network. If you need urgent or emergency care or out-of-area dialysis services, you can use providers outside of CignaHealthSpring CarePlan's plan. To find out if your doctors are in the plan’s network, call Member Services or read CignaHealthSpring CarePlan’s Provider and Pharmacy Directory. If Cigna-HealthSpring CarePlan is new for you, you can continue seeing the doctors you go to now for 90 days. What happens if you need a service but no one in CignaHealthSpring CarePlan’s network can provide it? Most services will be provided by our network providers. If you need a service that cannot be provided within our network, Cigna-HealthSpring CarePlan will pay for the cost of an out-of-network provider. Where is Cigna-HealthSpring CarePlan available? The service area for this plan includes: Hidalgo and Tarrant Counties, Texas. You must live in one of these areas to join the plan. Do you pay a monthly amount (also called a premium) under Cigna-HealthSpring CarePlan? You will not pay any monthly premiums to Cigna-HealthSpring CarePlan for your health coverage. What is prior authorization? Prior authorization means that you must get approval from Cigna-HealthSpring CarePlan before you can get a specific service or drug or see an out-of-network provider. CignaHealthSpring CarePlan may not cover the service or drug if you don’t get approval. If you need urgent or emergency care or out-of-area dialysis services, you don't need to get approval first. ? If you have questions, please call Cigna-HealthSpring CarePlan at 1-877-653-0327, 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. The call is free. For more information, visit www.CarePlanTX.com. 3 Cigna-HealthSpring CarePlan: Summary of Benefits Frequently Asked Questions (FAQ) Answers What is a referral? A referral means that your primary care provider must give you approval to see someone that is not your primary care provider. If you don’t get approval, CignaHealthSpring CarePlan may not cover the services. There are certain specialists in which you do not need a referral, such as women’s health specialists. For more information on when a referral is necessary, see the Member Handbook. Who should you contact if you have questions or need help? If you have general questions or questions about our plan, services, billing, or member cards, please call Cigna-HealthSpring CarePlan Member Services: ? CALL 1-877-653-0327 Calls to this number are free. 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. CT. On Saturdays, Sundays and Federal holidays, please leave a message and a representative will return your call on the next business day. Member Services also has free language interpreter services available for people who do not speak English. TTY 7-1-1 Calls to this number are free. 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. CT. If you have questions, please call Cigna-HealthSpring CarePlan at 1-877-653-0327, 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. The call is free. For more information, visit www.CarePlanTX.com. 4 Cigna-HealthSpring CarePlan: Summary of Benefits Frequently Asked Questions (FAQ) Answers Who should you contact if you have questions or need help? (continued) If you have questions about your health, please call the Nurse Advice Call line: CALL 1-855-418-4552 Calls to this number are free. 24 hours a day, 7 days a week. TTY 7-1-1. Calls to this number are free. 24 hours a day, 7 days a week. If you need immediate behavioral health services, please call the Behavioral Health Crisis Line: ? CALL 1-800-959-4941 Calls to this number are free. 24 hours a day, 365 days per year. TTY 7-1-1 Calls to this number are free. 24 hours a day, 365 days per year. If you have questions, please call Cigna-HealthSpring CarePlan at 1-877-653-0327, 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. The call is free. For more information, visit www.CarePlanTX.com. 5 Cigna-HealthSpring CarePlan: Summary of Benefits The following chart is a quick overview of what services you may need, your costs and rules about the benefits. Health need or problem Services you may need Your costs for in-network providers You want to see a doctor Visits to treat an injury or illness $0 Wellness visits, such as a physical $0 Transportation to a doctor’s office $0 Specialist care $0 Care to keep you from getting sick, such as flu shots $0 “Welcome to Medicare” preventive visit (one time only) $0 Lab tests, such as blood work $0 Authorization rules may apply. X-rays or other pictures, such as CAT scans $0 Authorization rules may apply. No prior authorization needed for x-ray. Screening tests, such as tests to check for cancer $0 You need medical tests ? Limitations, exceptions, & benefit information (rules about benefits) - Authorization may be required in situations where the travel distance to provider exceeds the mileage limit. - Unlimited round trip transportation provided for plan-approved locations when other transportation cannot be accessed. - Service Coordinators will arrange for transportation services when state transportation services are unavailable. If you have questions, please call Cigna-HealthSpring CarePlan at 1-877-653-0327, 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. The call is free. For more information, visit www.CarePlanTX.com. 6 Cigna-HealthSpring CarePlan: Summary of Benefits Your costs for in-network providers Limitations, exceptions, & benefit information (rules about benefits) Health need or problem Services you may need You need drugs to treat your illness or condition Generic drugs (no brand name) $0 for a 30-day supply. There may be limitations on the types of drugs covered. Please see CignaHealthSpring CarePlan’s List of Covered Drugs (Drug List) for more information. Brand name drugs $0 for a 30-day or 90-day supply. Retail Pharmacy Contact your plan if you have questions when less than a one-month supply is dispensed. You can get drugs the following way(s): - one-month (30-day) supply - two-month (60-day) supply - three-month (90-day) supply Not all drugs are available at this extended day supply. Please contact the plan for more information. Mail Order Contact your plan if you have questions about cost sharing or billing when less than a one-month supply is dispensed. You can get drugs the following way(s): - one-month (30-day) supply of drugs - three-month (90-day) supply of drugs Not all drugs are available at this extended day supply. Please contact the plan for more information. See the List of Covered Drugs or visit www.CarePlanTX.com for more information. ? If you have questions, please call Cigna-HealthSpring CarePlan at 1-877-653-0327, 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. The call is free. For more information, visit www.CarePlanTX.com. 7 Cigna-HealthSpring CarePlan: Summary of Benefits Health need or problem Services you may need Your costs for in-network providers You need drugs to treat your illness or condition (continued) Over-the-counter drugs $0 There may be limitations on the types of drugs covered. Please see CignaHealthSpring CarePlan’s List of Covered Drugs (Drug List) for more information. Medicare Part B prescription drugs $0 Part B drugs include drugs given by your doctor in his or her office, some oral cancer drugs, and some drugs used with certain medical equipment. Read the Member Handbook for more information on these drugs. You need therapy after a stroke or accident Occupational, physical, or speech therapy $0 Authorization rules may apply. You need emergency care Emergency room services $0 $50,000 (US currency) combined limit per year for emergency and urgent care services provided outside the U.S. Contact the plan for details. You may go to any emergency room if you reasonably believe you need emergency care. Prior authorization is not required. Ambulance services $0 Authorization rules may apply for nonemergency Medicare services required. Urgent care $0 Prior authorization is not required. ? Limitations, exceptions, & benefit information (rules about benefits) If you have questions, please call Cigna-HealthSpring CarePlan at 1-877-653-0327, 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. The call is free. For more information, visit www.CarePlanTX.com. 8 Cigna-HealthSpring CarePlan: Summary of Benefits Health need or problem Services you may need Your costs for in-network providers You need hospital care Hospital stay $0 Authorization rules may apply. Our plan covers 120 days for an inpatient hospital stay. Our plan also covers 60 lifetime reserve days. Doctor or surgeon care $0 Authorization rules may apply. Podiatry services $0 Authorization rules may apply. You need help getting better or have special health needs Limitations, exceptions, & benefit information (rules about benefits) Foot exams and treatment if you have diabetes-related nerve damage and/or meet certain conditions. Routine foot care (for up to 1 visit every six months) You need eye care Rehabilitation services $0 Authorization rules may apply. Medical equipment for home care $0 Authorization rules may apply. Skilled nursing care $0 Authorization rules may apply. Our plan covers an unlimited number of days in a Skilled Nursing Facility (SNF). Eye exams $0 Exam to diagnose and treat diseases and conditions of the eye (including yearly glaucoma screening) Routine eye exam (for up to 1 every two years) ? If you have questions, please call Cigna-HealthSpring CarePlan at 1-877-653-0327, 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. The call is free. For more information, visit www.CarePlanTX.com. 9 Cigna-HealthSpring CarePlan: Summary of Benefits Health need or problem Services you may need Your costs for in-network providers Limitations, exceptions, & benefit information (rules about benefits) Glasses or contact lenses $0 Contact lenses (for up to 1 pair) Eyeglasses (frames and lenses) (for up to 1 every two years) Eyeglasses or contact lenses after cataract surgery You need dental care Dental check-ups $0 Preventive dental services: Cleaning (for up to 1 every six months) Oral exam (for up to 1 every six months) Bitewing X-Ray (1 every year) Full mouth & Panoramic X-Ray (1 every 36 months) Limited dental services (this does not include services in connection with care, treatment, filling, removal, or replacement of teeth) You need hearing/auditory services You have a chronic ? Hearing screenings $0 Exam to diagnose and treat hearing and balance issues Routine hearing exam Hearing aids $0 Hearing aid fitting/evaluation (for up to 1) Hearing aid (Limit: every 5 years from the month it is dispensed, either the left or the right may be reimbursed but not both in the same 5 year period.) Services to help manage your disease $0 Authorization rules may apply. If you have questions, please call Cigna-HealthSpring CarePlan at 1-877-653-0327, 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. The call is free. For more information, visit www.CarePlanTX.com. 10 Cigna-HealthSpring CarePlan: Summary of Benefits Health need or problem condition, such as diabetes or heart disease Services you may need Your costs for in-network providers Diabetes supplies and services $0 Authorization rules may apply. Diabetes monitoring supplies Diabetes self-management training Therapeutic shoes or inserts We cover Medicare and Medicaid Acute and Long-Term Services & Supports (LTSS) allowable supplies and equipment. You have a mental health condition Mental or behavioral health services $0 Authorization rules may apply. Inpatient visit: Our plan covers an unlimited number of days for an inpatient hospital stay. Outpatient group therapy visit Outpatient individual therapy visit You have a substance abuse problem Substance abuse services $0 Authorization rules may apply. Substance abuse services: Group therapy visit Individual therapy visit You need long-term mental health services Inpatient care for people who need mental health care $0 Authorization rules may apply. Inpatient visit: Our plan covers an unlimited number of days for an inpatient hospital stay. ? Limitations, exceptions, & benefit information (rules about benefits) If you have questions, please call Cigna-HealthSpring CarePlan at 1-877-653-0327, 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. The call is free. For more information, visit www.CarePlanTX.com. 11 Cigna-HealthSpring CarePlan: Summary of Benefits Health need or problem Services you may need Your costs for in-network providers You need durable medical equipment (DME) Wheelchairs $0 Authorization rules may apply. Canes $0 Authorization rules may apply. Crutches $0 Authorization rules may apply. Walkers $0 Authorization rules may apply. Oxygen $0 Authorization rules may apply. Meals brought to your home $0 This service is only available on specific waivers. State eligibility requirements may apply. Home services, such as cleaning or housekeeping $0 Authorization rules may apply. Changes to your home, such as ramps and wheelchair access $0 This service is only available on specific waivers. State eligibility requirements may apply. Personal care assistant (You may be able to employ your own assistant. Call Member Services for more information.) $0 Authorization rules may apply. Training to help you get paid or unpaid jobs $0 This service is only available on specific waivers. State eligibility requirements may apply. Home health care services $0 Authorization rules may apply. Based on member needs and conditions. Services to help you live on your own $0 Based on member needs and conditions. You need help living at home ? Limitations, exceptions, & benefit information (rules about benefits) If you have questions, please call Cigna-HealthSpring CarePlan at 1-877-653-0327, 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. The call is free. For more information, visit www.CarePlanTX.com. 12 Cigna-HealthSpring CarePlan: Summary of Benefits Health need or problem You need a place to live with people available to help you Your caregiver needs some time off ? Services you may need Your costs for in-network providers Limitations, exceptions, & benefit information (rules about benefits) Adult day services or other support services $0 This service is only available on specific waivers. State eligibility requirements may apply. Assisted living or other housing services $0 This service is only available on specific waivers. State eligibility requirements may apply. Nursing home care $0 Authorization rules may apply. Respite care $0 This service is only available on specific waivers. State eligibility requirements may apply. If you have questions, please call Cigna-HealthSpring CarePlan at 1-877-653-0327, 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. The call is free. For more information, visit www.CarePlanTX.com. 13 Cigna-HealthSpring CarePlan: Summary of Benefits Other services that Cigna-HealthSpring CarePlan covers This is not a complete list. Call Member Services or read the Member Handbook to find out about other covered services. Other services covered by Cigna-HealthSpring CarePlan Your costs for in-network providers Over-the-Counter (OTC) Allowance $20 monthly allowance. Members are required to contact OTC benefit vendor to access this benefit. Members will be given $20 each month to use for over-the counter medicines that do not require a prescription. Unused balances will not accumulate month-to-month and members will only be able to make one order per month. $0 24-Hour Nurse Advice Call Line Caring registered nurses provide telephonic access for members who request health and medical information and guidance. $0 Membership in Health Club/Fitness Classes Members will have the ability to join a fitness facility in network. Members may change fitness facilities but can only do this 1 time each month. If a Member chooses to join a fitness facility, they cannot receive a Home Fitness Kit. $0 Members will have access to Active&Fit, an exercise fitness program that provides members the self-care and motivation they need to adopt healthier lifestyles. Members can receive a Home Exercise kit to work out in the privacy of their homes. Home Fitness Kits are for participants on Active&Fit who do not utilize fitness facilities. Members select up to two (2) of the seven (7) Home Fitness Kit options, once per 12 months. ? If you have questions, please call Cigna-HealthSpring CarePlan at 1-877-653-0327, 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. The call is free. For more information, visit www.CarePlanTX.com. 14 Cigna-HealthSpring CarePlan: Summary of Benefits Meal Benefit $0 Cigna-HealthSpring has a supplemental covered meal program. After you are discharged from a hospital stay (for traumatic or chronic illness), Cigna-HealthSpring will have 10 nutritional meals delivered to your home, with the goal of making your transition to home more comfortable and safe. The one-time delivery will be packaged in Styrofoam coolers with dry ice and will be delivered free of charge to you. The meal benefit must be ordered by an attending provider or the member’s Care Coordinator immediately following an acute inpatient discharge. Additional meal benefit may be covered under LTSS benefit. ? If you have questions, please call Cigna-HealthSpring CarePlan at 1-877-653-0327, 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. The call is free. For more information, visit www.CarePlanTX.com. 15 Cigna-HealthSpring CarePlan: Summary of Benefits Other Covered Services Authorization rules may apply for the following benefits: Tobacco Cessation Counseling for Pregnant Women, Freestanding Birth Center Services, Respiratory Care Services, Family Planning Services, Nursing Home Services, Home and Community Based Services, Self-Directed Personal Assistance Services, Institution for Mental Disease Services for individuals 65 or Older, Behavioral Health Services, Laboratory, Prenatal Care, Primary Care Services, Radiology, Imaging and X-ray, Transplantation of Organs and Tissues A.M./P.M. 7-day Pillbox Vinyl Gloves ? $0 If you have questions, please call Cigna-HealthSpring CarePlan at 1-877-653-0327, 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. The call is free. For more information, visit www.CarePlanTX.com. 16 Cigna-HealthSpring CarePlan: Summary of Benefits Services that Cigna-HealthSpring CarePlan does not cover This is not a complete list. Call Member Services to find out about other excluded services. Services not covered by Cigna-HealthSpring CarePlan Surgical treatment for morbid obesity, except when it is medically needed and Medicare pays for it. Not covered. A private room in a hospital, except when it is medically needed. Not covered. Private duty nurses. Not covered. Personal items in your room at a hospital or a nursing facility, such as a telephone or a television. Not covered. Full-time nursing care in your home. Not covered. Elective or voluntary enhancement procedures or services (including weight loss, hair growth, sexual performance, athletic performance, cosmetic purposes, anti-aging and mental performance), except when medically needed. Not covered. Cosmetic surgery or other cosmetic work, unless it is needed because of an accidental injury or to improve a part of the body that is not shaped right. However, the plan will cover reconstruction of a breast after a mastectomy and for treating the other breast to match it. Not covered. Reversal of sterilization procedures and sex change operations. Not covered. Acupuncture. Not covered. Naturopath services (the use of natural or alternative treatments). Not covered. ? If you have questions, please call Cigna-HealthSpring CarePlan at 1-877-653-0327, 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. The call is free. For more information, visit www.CarePlanTX.com. 17 Cigna-HealthSpring CarePlan: Summary of Benefits Your rights as a member of the plan As a member of Cigna-HealthSpring CarePlan, you have certain rights. You can exercise these rights without being punished. You can also use these rights without losing your health care services. We will tell you about your rights at least once a year. For more information on your rights, please read the Member Handbook. Your rights include, but are not limited to, the following:  You have a right to respect, fairness and dignity. This includes the right to:  o Get covered services without concern about race, ethnicity, national origin, religion, gender, age, mental or physical disability, sexual orientation, genetic information, ability to pay, or ability to speak English o Choose a Primary Care Provider (PCP) and you can change your PCP at any time o See a women’s health care provider without a referral o Request information in other formats (e.g., audio CD-ROM, large print, cassette, Braille) o Get your covered services and drugs quickly o Know about all treatment options, no matter what they cost or whether they are covered o Be free from any form of restraint or seclusion o Not be billed by network providers.  o Stop taking medicine o Ask for a second opinion. Cigna-HealthSpring CarePlan will pay for the cost of your second opinion visit.  o How much services will cost you You have the right to timely access to care that does not have any communication or physical access barriers. This includes the right to: o Names of health care providers and care managers o Get medical care timely o How to get services ? o Refuse treatment, even if your doctor advises against it You have the right to get information about your health care. This includes information on treatment and your treatment options. This information should be in a format you can understand. These rights include getting information on: o Description of the services we cover You have the right to make decisions about your care, including refusing treatment. This includes the right to: If you have questions, please call Cigna-HealthSpring CarePlan at 1-877-653-0327, 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. The call is free. For more information, visit www.CarePlanTX.com. 18 Cigna-HealthSpring CarePlan: Summary of Benefits o Get in and out of a health care provider’s office. This means barrier free access for people with disabilities, in accordance with the Americans with Disabilities Act. o Have interpreters to help with communication with your doctors and your health plan.  o Ask for and get a copy of your medical records in a way that you can understand and to ask for your records to be changed or corrected. o Have your personal health information kept private.  You have the right to make complaints about your covered services or care. This includes the right to: You have the right to seek emergency and urgent care when you need it. This means you have the right to: o File a complaint or grievance against us or our providers o Get emergency services without prior approval in an emergency o Get a detailed reason for why services were denied o Ask for a state fair hearing o See an out of network urgent or emergency care provider, when necessary  You have a right to confidentiality and privacy. This includes the right to: For more information about your rights, you can read the Cigna-HealthSpring CarePlan Member Handbook. If you have questions, you can also call Cigna-HealthSpring CarePlan Member Services. ? If you have questions, please call Cigna-HealthSpring CarePlan at 1-877-653-0327, 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. The call is free. For more information, visit www.CarePlanTX.com. 19 Cigna-HealthSpring CarePlan: Summary of Benefits If you have a complaint or think we should cover something we denied If you have a complaint or think Cigna-HealthSpring CarePlan should cover something we denied, call Cigna-HealthSpring CarePlan at 1-877-653-0327. You may be able to appeal our decision. For questions about complaints and appeals, you can read Chapter 9 of the Cigna-HealthSpring CarePlan Member Handbook. You can also call Cigna-HealthSpring CarePlan Member Services. For Grievances: You can call us at: 1-877-653-0327, TTY: 7-1-1 You can fax us at: 1-877-809-0783 You can write us at: Cigna-HealthSpring CarePlan Attention: Appeals, Complaints, and Grievances Department P.O. Box 211088 Bedford, Texas 76095 For Part D (Prescription Drug) Appeals: You can call us at: 1-866-845-6962, TTY: 7-1-1 You can fax us at: 1-866-593-4482 You can write us at: Cigna-HealthSpring CarePlan Part D Appeals P.O. Box 24207 Nashville, Tennessee 37202 ? For Part C (Medical) Appeals: You can call us at: 1-877-653-0327, TTY: 7-1-1 You can fax us at: 1-877-809-0783 You can write us at: Cigna-HealthSpring CarePlan Attention: Appeals, Complaints, and Grievances Department P.O. Box 211088 Bedford, Texas 76095 If you have questions, please call Cigna-HealthSpring CarePlan at 1-877-653-0327, 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. The call is free. For more information, visit www.CarePlanTX.com. 20 Cigna-HealthSpring CarePlan: Summary of Benefits If you suspect fraud Most health care professionals and organizations that provide services are honest. Unfortunately, there may be some who are dishonest. If you think a doctor, hospital or other pharmacy is doing something wrong, please contact us.  Call us at Cigna-HealthSpring CarePlan Member Services. Phone numbers are on the cover of this summary.  Or, call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). TTY users should call 1-877-486-2048. You can call these numbers for free, 24 hours a day, 7 days a week. Let us know if you think a doctor, dentist, pharmacist at a drug store, other health care providers, or a person getting benefits is doing something wrong. Doing something wrong could be fraud, waste, or abuse which is against the law. For example, tell us if you think someone is:  Getting paid for services that weren’t given or necessary.  Not telling the truth about a medical condition to get medical treatment.  Letting someone else use their Texas Medicaid ID.  Using someone else’s Texas Medicaid ID.  Not telling the truth about the amount of money or resources he or she has to get benefits. To report fraud, waste, or abuse, choose one of the following:  Call the OIG Hotline at 1-800-436-6184;  Visit https://oig.hhsc.state.tx.us/ and pick “Click Here to Report Waste, Abuse, and Fraud” to complete the online form; or ? If you have questions, please call Cigna-HealthSpring CarePlan at 1-877-653-0327, 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. The call is free. For more information, visit www.CarePlanTX.com. 21 Cigna-HealthSpring CarePlan: Summary of Benefits  You can report directly to your health plan: o Cigna-HealthSpring CarePlan; 2208 Hwy. 121 Suite 210 Bedford, TX 76021 o 1-877-653-0327 (TTY users should call 7-1-1). To report fraud, waste, or abuse, gather as much information as possible.  When reporting about a provider (a doctor, dentist, counselor, etc.), include: o Name, address, and phone number of provider o Name and address of the facility (hospital, nursing home, home health agency, etc.) o Texas Medicaid number of the provider and facility, if you have it o Type of provider (doctor, dentist, therapist, pharmacist, etc.) o Names and phone numbers of other witnesses who can help in the investigation o Dates of events o Summary of what happened  When reporting about someone who gets benefits, include: o The person’s name o The person’s date of birth, Social Security Number, or case number if you have it o The city where the person lives o Specific details about the fraud, waste, or abuse ? If you have questions, please call Cigna-HealthSpring CarePlan at 1-877-653-0327, 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. The call is free. For more information, visit www.CarePlanTX.com. 22 Cigna-HealthSpring CarePlan: Summary of Benefits Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-877-6530327. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-877-653-0327. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需要此翻译服务，请致电 1-877-653-0327 。我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免费服务。 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯服務，請致電 1-877-653-0327。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一項免費服務。 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-877-653-0327. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-877-653-0327. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-877-653-0327 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí . German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-877-653-0327. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-877-653-0327번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-877-653-0327. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. ? If you have questions, please call Cigna-HealthSpring CarePlan at 1-877-653-0327, 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. The call is free. For more information, visit www.CarePlanTX.com. 23 Cigna-HealthSpring CarePlan: Summary of Benefits Arabic: ‫ ل و صح لل‬.‫ ط قف ل ص تا ان ب ى لع ان يدل ت امدخ ةمجرت ال ان اجم درل ل ى لع ةي أ ةل ئ سأ دق ن وك ت ك يدل ل وح ان تامدخ ةي ح ص ال وأ ةطخ ت اردخم ال‬،‫م ترجم‬ ‫ ى لع‬1-877-653-0327. ‫ اذه وه‬.‫ ةغ ل ال ك تدعا سم‬/ ‫ ن كمي ي ذال صخ ش لل ث دح تي ةغ ل ال ةي زي لج نإ ال‬.‫ةمدخ ةي ناجم‬. Hindi: हमारे स्वा वा स ् या दवा क� योजना के बारे म� आपके �कसी भी प्र के जवाब दे ने के �लए हमारे पास मुफ् दभ ु ा�षया सेवाएँ उपलब ् ह�. एक दभ ु ा�षया प्रा करने के �लए, बस हम� 1-877-653-0327 पर फोन कर�. कोई व्ययक जो �हन्द बोलता है आपक� मदद कर सकता है . यह एक मुफ् सेवा है . Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-877-653-0327. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-877-653-0327. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-877-653-0327. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-877-653-0327. Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには1-877-653-0327 にお電話ください。日本語を話す人者が支援いたします。これは無料のサービスです。 ? If you have questions, please call Cigna-HealthSpring CarePlan at 1-877-653-0327, 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. The call is free. For more information, visit www.CarePlanTX.com. 24 Cigna-HealthSpring CarePlan® (Medicare-Medicaid Plan): Resumen de beneficios H8423_15_26202BL Accepted 02232015 Éste es un resumen de los servicios médicos que cubrirá Cigna-HealthSpring CarePlan en el año 2015. Éste sólo es un resumen. Por favor lea el Manual para el miembro para ver la lista completa de beneficios.  Cigna-HealthSpring CarePlan es un plan de atención médica que tiene contrato con Medicare y con Texas Medicaid, para brindar a los miembros los beneficios de ambos programas. Este plan es para personas que cuentan con Medicare y con Texas Medicaid.  Con Cigna-HealthSpring CarePlan usted puede obtener sus servicios de Medicare y de Texas Medicaid en un sólo plan de atención médica. Un coordinador de servicios de Cigna-HealthSpring CarePlan le ayudará a manejar sus necesidades de atención médica.  Ésta no es una lista completa. La información de beneficios es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan o lea el Manual para el miembro  Pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para más información, llame al Departamento de servicio al miembro de Cigna-HealthSpring CarePlan o lea el Manual para el miembro de Cigna-HealthSpring CarePlan.  Los beneficios, la Lista de medicamentos en cobertura y las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar en cualquier momento durante el año y el 1 de enero de cada año.  Puede solicitar esta información en otros formatos, como audio, Braille o letra grande. Llame al 1-877-653-0327. La llamada es gratuita.  You can get this information for free in other languages. Call 1-877-653-0327 (TTY 7-1-1). The call is free. Puede recibir esta información en otros idiomas sin costo alguno. Llame al 1-877-653-0327 (TTY 7-1-1). La llamada es gratis. ? Si tiene preguntas, Por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del centro. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.CarePlanTX.com. 1 Cigna-HealthSpring CarePlan: Resumen de beneficios En la siguiente tabla aparecen las preguntas frecuentes. Preguntas frecuentes (FAQ) Respuestas ¿Qué es un plan de MedicareMedicaid? Un Plan Medicare-Medicaid es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y apoyo a largo plazo y otros proveedores. También tiene coordinadores de servicios, que le ayudan a administrar todos sus proveedores y servicios. Ellos trabajan juntos para darle la atención médica que usted necesite ¿Qué es un coordinador de servicios de Cigna-HealthSpring CarePlan? Un coordinador de servicios de Cigna-HealthSpring CarePlan es la persona principal a la que debe llamar. Esta persona le ayudará a administrar todos sus proveedores y servicios y asegurar que usted obtenga lo que necesite. ¿Qué son los servicios y apoyo a largo plazo? Los servicios y apoyo a largo plazo son para ayudar a las personas que necesitan asistencia para realizar tareas de la vida diaria como bañarse, vestirse, preparar alimentos, y tomar medicamentos. La mayoría de estos servicios se le dan en su casa o en su comunidad, aunque también se pueden brindar en un asilo o un hospital. ? Si tiene preguntas, Por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Centro. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.CarePlanTX.com. 2 Cigna-HealthSpring CarePlan: Resumen de beneficios Preguntas frecuentes (FAQ) Respuestas ¿Recibirá con Cigna-HealthSpring CarePlan los mismos beneficios de Medicare y Texas Medicaid que recibe ahora? Usted obtendrá sus beneficios en cobertura de Medicare y Texas Medicaid directamente de Cigna-HealthSpring CarePlan. Trabajará con un equipo de proveedores que ayudará a determinar qué servicios son los más adecuados para cubrir sus necesidades. Esto significa que pueden cambiar algunos de los servicios que recibe ahora. Cuando se inscriba en Cigna-HealthSpring CarePlan, usted y su equipo de coordinación de servicios trabajarán juntos para hacer un Plan de atención médica que cubra sus necesidades de salud y apoyo. Mientras tanto, usted podrá seguir viendo a sus médicos y recibiendo los beneficios que recibe actualmente por 90 días o hasta que termine su Plan de atención médica. Cuando se inscribe en nuestro plan, si toma algún medicamento recetado de Medicare Parte D que Cigna-HealthSpring CarePlan no cubra normalmente, podrá obtener un suministro temporal. Le ayudaremos a obtener otro medicamento o una excepción para que Cigna-HealthSpring CarePlan cubra su medicamento, si es médicamente necesario. ? Si tiene preguntas, Por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Centro. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.CarePlanTX.com. 3 Cigna-HealthSpring CarePlan: Resumen de beneficios Preguntas frecuentes (FAQ) Respuestas ¿Puede acudir con los mismos médicos con los que va actualmente? Esto es posible con frecuencia. Si sus proveedores (incluyendo médicos, terapeutas y farmacias) trabajan con Cigna-HealthSpring CarePlan y tienen contrato con nosotros, usted podrá seguir acudiendo con ellos. Los proveedores que tienen acuerdos con nosotros se consideran “dentro de la red”. Usted debe acudir con los proveedores de la red de Cigna-HealthSpring CarePlan. Si necesita atención de emergencia, atención médica urgente, o servicios de diálisis fuera del área, puede acudir con proveedores fuera del área del plan de Cigna-HealthSpring CarePlan. Para saber si sus médicos están dentro de la red del plan, llame al Departamento de servicio al miembro o lea el Directorio de proveedores y farmacias de CignaHealthSpring CarePlan. Si Cigna-HealthSpring CarePlan es nuevo para usted, podrá seguir viendo a sus médicos y recibiendo los beneficios que recibe actualmente por 90 días. ¿Qué sucederá si necesita algún servicio pero ningún proveedor de la red de Cigna-HealthSpring CarePlan puede proporcionárselo? La mayoría de los servicios serán prestados por proveedores de nuestra red. Si necesita algún servicio que no pueda ser proporcionado dentro de nuestra red, CignaHealthSpring CarePlan pagará el costo de un proveedor fuera de la red. ¿Dónde está disponible CignaHealthSpring CarePlan? El área de servicio de este plan incluye los condados de: Hidalgo y Tarrant, Texas. Usted debe vivir en una de estas áreas para unirse al plan. Con Cigna-HealthSpring CarePlan, ¿usted paga una cantidad mensual (también llamada prima)? Usted no pagará ninguna prima mensual a Cigna-HealthSpring CarePlan por su cobertura de atención médica. ? Si tiene preguntas, Por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Centro. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.CarePlanTX.com. 4 Cigna-HealthSpring CarePlan: Resumen de beneficios Preguntas frecuentes (FAQ) Respuestas ¿Qué es una autorización previa? Una autorización previa significa que usted debe obtener la aprobación de CignaHealthSpring CarePlan antes de que pueda recibir un servicio, producto o medicamento específicos, o para acudir con un proveedor fuera de la red. Es posible que CignaHealthSpring CarePlan no cubra el servicio o medicamento si usted no obtiene la aprobación. Si necesita atención de emergencia, atención médica urgente, o servicios de diálisis fuera del área, no es necesario que tenga primero la aprobación. ¿Qué es una referencia? Una referencia significa que su médico de cabecera debe darle su aprobación para que acuda con alguien que no sea su médico de cabecera. Si usted no obtiene la aprobación, es posible que Cigna-HealthSpring CarePlan no cubra los servicios. Existen ciertos especialistas para los que no necesita una referencia, como los especialistas en salud de la mujer. Para obtener más información sobre cuándo se necesita una referencia, lea el Manual para el miembro. ? Si tiene preguntas, Por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Centro. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.CarePlanTX.com. 5 Cigna-HealthSpring CarePlan: Resumen de beneficios Preguntas frecuentes (FAQ) Respuestas ¿Con quién debe comunicarse si tiene alguna pregunta o necesita ayuda? Si tiene alguna pregunta en general o una pregunta sobre nuestro plan, los servicios, los cobros o las tarjetas de membresía, por favor llame al Departamento de servicios al miembro de Cigna-HealthSpring CarePlan: LLAME AL 1-877-653-0327 Las llamadas a este número son gratuitas. 7 días de la semana, 8 a.m. a 8 p.m. Hora del centro. En sábado, domingo y días festivos, por favor deje un mensaje y un representante la devolverá la llamada el siguiente día hábil. El Departamento de servicios al miembro también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas para las personas que no hablen inglés. TTY 7-1-1 Las llamadas a este número son gratuitas. 7 días de la semana, 8 a.m. a 8 p.m. Hora del centro. ? Si tiene preguntas, Por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Centro. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.CarePlanTX.com. 6 Cigna-HealthSpring CarePlan: Resumen de beneficios Preguntas frecuentes (FAQ) Respuestas ¿Con quién debe comunicarse si tiene alguna pregunta o necesita ayuda? (continuación) Si tiene preguntas sobre su salud, llame a la línea Nurse Advice Call: LLAME AL 1-855-418-4552 Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas del día, 7 días de la semana. TTY 7-1-1 Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas del día, 7 días de la semana. Si necesita servicios de salud del comportamiento inmediatos, por favor llame a la Línea de crisis de salud del comportamiento: LLAME AL 1-800-959-4941 Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas del día, 365 días del año. TTY 7-1-1 Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas del día, 7 días de la semana. ? Si tiene preguntas, Por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Centro. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.CarePlanTX.com. 7 Cigna-HealthSpring CarePlan: Resumen de beneficios El cuadro siguiente es un resumen rápido de los servicios que posiblemente necesite, sus costos y las reglas de los beneficios. Sus costos con proveedores dentro de la red Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Quiere consultar a un médico Consultas para atender una lesión o enfermedad $0 Consultas de rutina, como un examen médico Transporte al consultorio del doctor $0 Atención de un especialista $0 Cuidados para evitar que se enferme, como vacunas contra la gripe $0 Consulta preventiva "Bienvenido a Medicare" (una sola vez) $0 ? $0 Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) - Es posible que se requiera autorización en situaciones donde la distancia de viaje para acudir con el proveedor supera el límite de millas. - Se brinda transportación ilimitada para viajes redondos a ubicaciones aprobadas por el plan en situaciones en las que no es posible tener acceso a otra transportación. - Los Coordinadores de servicio arreglarán los servicios de transportación cuando los servicios de transportación del estado no estén disponibles. Si tiene preguntas, Por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Centro. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.CarePlanTX.com. 8 Cigna-HealthSpring CarePlan: Resumen de beneficios Necesidad o problema de salud Necesita análisis médicos Necesita medicamentos para atender su enfermedad o condición ? Servicios que posiblemente necesite Sus costos con proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Análisis de laboratorio, como de sangre $0 Pueden aplicarse reglas de autorización. Radiografías u otras imágenes, como tomografías axiales computarizadas (CAT Scans) $0 Pueden aplicarse reglas de autorización. No se necesita autorización previa para los rayos-x. Exámenes exploratorios, como pruebas para detectar el cáncer $0 Medicamentos genéricos (medicamentos que no son de marca) $0 por un suministro de 30 días. Medicamentos de marca $0 por un suministro de 30 ó 90 días. Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos en cobertura. Para más información por favor lea la Lista de medicamentos en cobertura de Cigna-HealthSpring CarePlan (Lista de medicamentos). Farmacia de venta al menudeo Si tiene preguntas sobre cuándo se le proporciona un suministro de menos de un mes, por favor póngase en contacto con su plan. Puede recibir medicamentos de la(s) Si tiene preguntas, Por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Centro. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.CarePlanTX.com. 9 Cigna-HealthSpring CarePlan: Resumen de beneficios Necesidad o problema de salud Necesita medicamentos para atender su enfermedad o padecimiento (continuación) Servicios que posiblemente necesite Medicamentos de marca (continuación) Sus costos con proveedores dentro de la red $0 por un suministro de 30 ó 90 días. Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) siguiente (s) manera(s): - suministro de un mes (30 días) - suministro de dos meses (60 días) - suministro de tres meses (90 días) No todos los medicamentos están disponibles en este suministro extendido. Para más información, por favor póngase en contacto con el plan. Orden por correo Si tiene preguntas sobre el costo compartido o la facturación cuando se le proporciona un suministro de menos de un mes, por favor póngase en contacto con su plan. Puede recibir medicamentos de la(s) siguiente (s) manera(s): - suministro de un mes (30 días) de medicamentos - suministro de tres meses (90 días) de medicamentos No todos los medicamentos están disponibles en este suministro extendido. Para más información por favor póngase en contacto con el plan. Para más información consulte la Lista de medicamentos en cobertura o visite www.CarePlanTX.com. ? Si tiene preguntas, Por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Centro. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.CarePlanTX.com. 10 Cigna-HealthSpring CarePlan: Resumen de beneficios Servicios que posiblemente necesite Sus costos con proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Medicamentos de venta sin receta $0 Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos en cobertura. Para más información por favor lea la Lista de medicamentos en cobertura de Cigna-HealthSpring CarePlan (Lista de medicamentos). Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare $0 Los medicamentos de la Parte B incluyen medicamentos administrados por su doctor en su consultorio, algunos medicamentos para el cáncer que se consumen por vía oral, y algunos medicamentos que se usan con cierto equipo médico. Para más información sobre estos medicamentos, lea el Manual para el miembro. Necesita tratamiento después de un derrame cerebral o accidente Terapia física, ocupacional o del habla $0 Pueden aplicarse reglas de autorización. Necesita atención de emergencia Servicios que se brindan en una sala de urgencias $0 Límite combinado de $50,000 (moneda estadounidense) al año para servicios de atención de emergencia y atención médica urgente que se brinden fuera de los Estados Unidos. Para más detalles póngase en contacto con el plan. Puede acudir a cualquier sala de urgencias si considera razonablemente que necesita atención de emergencia. No necesita una autorización previa. Necesidad o problema de salud Necesita medicamentos para atender su enfermedad o condición (continuación) ? Si tiene preguntas, Por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Centro. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.CarePlanTX.com. 11 Cigna-HealthSpring CarePlan: Resumen de beneficios Necesidad o problema de salud Necesita atención de emergencia (continuación) Necesita atención hospitalaria Necesita ayuda para mejorar o tiene necesidades médicas especiales Servicios que posiblemente necesite Sus costos con proveedores dentro de la red Servicios de ambulancia $0 Pueden aplicarse reglas de autorización para los servicios de Medicare que no sean de emergencia requeridos. Atención médica urgente Estadías en el hospital $0 No necesita una autorización previa. $0 Pueden aplicarse reglas de autorización. Nuestro plan cubre 120 días para una estadía hospitalaria para pacientes internados. Nuestro plan además cubre 60 días de reserva vitalicia. Atención del médico o cirujano $0 Pueden aplicarse reglas de autorización. Servicios de podología. Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Pueden aplicarse reglas de autorización. Exámenes de los pies y tratamiento si padece afectación del nervio relacionado con la diabetes y/o cumple ciertas condiciones. Atención de los pies de rutina (hasta 1 visita cada seis meses) ? Servicios de rehabilitación $0 Pueden aplicarse reglas de autorización. Equipo médico para atención en el hogar $0 Pueden aplicarse reglas de autorización. Atención de enfermería especializada $0 Pueden aplicarse reglas de autorización. Nuestro plan cubre un número ilimitado de días en un Centro de enfermería especializada (SNF). Si tiene preguntas, Por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Centro. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.CarePlanTX.com. 12 Cigna-HealthSpring CarePlan: Resumen de beneficios Necesidad o problema de salud Necesita cuidados de la vista Necesita atención dental Necesita servicios del oído o auditivos ? Servicios que posiblemente necesite Exámenes de la vista Sus costos con proveedores dentro de la red $0 Anteojos o lentes de contacto $0 Chequeos dentales $0 Exámenes del oído $0 Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de la vista (incluyendo un examen de glaucoma al año) Examen de rutina de la vista (hasta 1 cada dos años) Lentes de contacto (hasta 1 par) Anteojos (armazones y lentes) (hasta 1 cada dos años) Anteojos o lentes de contacto) después de una cirugía de cataratas Servicios dentales preventivos: Limpieza (hasta 1 cada seis meses) Examen oral (hasta 1 cada seis meses) Radiografía de aleta de mordida (1 cada año) Radiografía de la boca completa y panorámica (1 cada 36 meses) Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con la atención, tratamiento, empastes, retiro o reemplazo de dientes) Examen para diagnosticar y tratar problemas auditivos y de equilibrio Examen auditivo de rutina Si tiene preguntas, Por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Centro. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.CarePlanTX.com. 13 Cigna-HealthSpring CarePlan: Resumen de beneficios Necesidad o problema de salud Necesita servicios del oído o auditivos (continuación) ? Servicios que posiblemente necesite Aparatos auditivos Sus costos con proveedores dentro de la red $0 Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Evaluación/ajuste del aparato auditivo (hasta 1) Aparato auditivo (Limite: cada 5 años desde el mes que se brinde, se puede reembolsar el derecho o el izquierdo pero no los dos en el mismo periodo de 5 años) Si tiene preguntas, Por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Centro. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.CarePlanTX.com. 14 Cigna-HealthSpring CarePlan: Resumen de beneficios Tiene una enfermedad crónica, como diabetes o enfermedad cardiaca Servicios para ayudarle a controlar su enfermedad $0 Pueden aplicarse reglas de autorización. Productos y servicios para tratar la diabetes $0 Pueden aplicarse reglas de autorización. Productos para vigilar la diabetes Capacitación para el auto monitoreo de la diabetes Zapatos o plantillas terapéuticos Cubrimos equipo y productos permitidos para los Servicios y apoyo a largo plazo (LTSS) y de atención grave de Medicare y Medicaid. Tiene alguna enfermedad de salud mental Servicios de salud mental o del comportamiento $0 Pueden aplicarse reglas de autorización. Visita para pacientes internados: Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una estadía hospitalaria para pacientes internados. Visita de terapia de grupo para pacientes no internados Visita de terapia individual para pacientes no internados Tiene un problema de abuso en el consumo de sustancias Servicios por abuso en el consumo de sustancias $0 Pueden aplicarse reglas de autorización. Visita de terapia de grupo Visita de terapia individual Necesita servicios de salud mental a largo plazo Atención para pacientes internados para personas que necesitan atención de salud mental $0 Pueden aplicarse reglas de autorización. Visita para pacientes internados: Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una estadía hospitalaria para pacientes internados. ? Si tiene preguntas, Por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Centro. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.CarePlanTX.com. 15 Cigna-HealthSpring CarePlan: Resumen de beneficios Necesita equipo médico duradero (DME) Necesita ayuda para su vida en casa ? Sillas de ruedas $0 Pueden aplicarse reglas de autorización. Bastones $0 Pueden aplicarse reglas de autorización. Muletas $0 Pueden aplicarse reglas de autorización. Andadores $0 Pueden aplicarse reglas de autorización. Oxígeno $0 Pueden aplicarse reglas de autorización. Envío de alimentos a su casa $0 Servicios para el hogar, como limpieza o tareas domésticas Cambios a su casa, como rampas y acceso para silla de ruedas $0 Este servicio sólo está disponible en dispensas específicas. Pueden aplicarse reglas de autorización. $0 Este servicio sólo está disponible en dispensas específicas. Asistente de cuidados personales (Posiblemente pueda contratar su propio asistente. Llame al Departamento de servicio al miembro para pedir más información). Capacitación para ayudarle a obtener trabajos con paga o sin paga $0 Pueden aplicarse reglas de autorización. $0 Este servicio sólo está disponible en dispensas específicas. Servicios de atención médica en el hogar $0 Pueden aplicarse reglas de autorización. Con base en las condiciones y necesidades del miembro Servicios para ayudarle a vivir de manera independiente $0 Con base en las condiciones y necesidades del miembro Servicios de cuidado diurno para adultos u otros servicios de apoyo $0 Este servicio sólo está disponible en dispensas específicas. Si tiene preguntas, Por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Centro. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.CarePlanTX.com. 16 Cigna-HealthSpring CarePlan: Resumen de beneficios Necesita un lugar dónde vivir con personas disponibles para ayudarle Servicios de vida asistida u otros servicios de vivienda $0 Este servicio sólo está disponible en dispensas específicas. Atención de asilo $0 Pueden aplicarse reglas de autorización. La persona que le cuida necesita tiempo libre Cuidado de relevo al cuidador $0 Este servicio sólo está disponible en dispensas específicas. Otros servicios que cubre Cigna-HealthSpring CarePlan: Ésta no es una lista completa. Llame al Departamento de servicio al miembro o lea el Manual para el miembro para conocer sobre otros servicios en cobertura. ? Si tiene preguntas, Por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Centro. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.CarePlanTX.com. 17 Cigna-HealthSpring CarePlan: Resumen de beneficios Otros servicios que cubre Cigna-HealthSpring CarePlan Beneficio de productos de venta sin receta (OTC) Beneficio de $20 mensuales. Es necesario que los miembros se comuniquen con el proveedor del beneficio OTC para tener acceso a este beneficio. Se les dará a los miembros $20 al mes para adquirir medicamentos de venta sin receta. El saldo que no se utilice no puede acumularse para el siguiente mes y los miembros sólo podrán hacer una orden al mes. Línea de asesoría de enfermería las 24 horas Amables enfermeras certificadas brindan ayuda por teléfono a los miembros que soliciten asesoría e información médica. Sus costos para proveedores de la red $0 $0 Membresía en un gimnasio/Clases de ejercicios Los miembros podrán inscribirse en un gimnasio de la red. Los miembros pueden cambiar de gimnasio pero sólo pueden hacerlo 1 vez al mes. Si un miembro elije inscribirse en un gimnasio, no podrá recibir el Kit para hacer ejercicio en casa. Los miembros tendrán acceso a Active&Fit, un programa de ejercicios que brinda a los miembros la motivación y autocuidado que necesitan para adoptar un estilo de vida más saludable. Los miembros pueden recibir un Kit para hacer ejercicio en casa con el que podrán ejercitarse en la privacidad de sus hogares. $0 Los Kits para hacer ejercicio en casa son para los participantes de Active&Fit que no asisten a un gimnasio. Los miembros seleccionan hasta dos (2) de las siete (7) opciones de Kits para hacer ejercicio en casa, una vez cada 12 meses. ? Si tiene preguntas, Por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Centro. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.CarePlanTX.com. 18 Cigna-HealthSpring CarePlan: Resumen de beneficios Beneficio de alimentos Cigna-HealthSpring tiene un programa complementario de alimentos en cobertura. Después de que sea dado de alta del hospital (debido a una enfermedad crónica o traumática), CignaHealthSpring le dará 10 comidas entregadas en su casa con el objetivo de hacer su transición del hospital a la casa más fácil y segura. La entrega de una sola vez se empacará en enfriadores de espuma de poliestireno con hielo seco y se enviarán sin costo para usted. El beneficio de alimentos debe ordenarlo el proveedor que lo atienda, o el coordinador de servicios del miembro, inmediatamente después de que lo den de alta. El beneficio de alimentos adicional puede entrar en cobertura bajo el beneficio de LTSS. $0 Otros servicios en cobertura Pueden aplicarse reglas de autorización para los siguientes beneficios: Asesoría para dejar de fumar para mujeres embarazadas, Servicios de un centro de maternidad independiente, Servicios de atención respiratoria, Servicios de planificación familiar, Servicios de asilo, Servicios basados en la comunidad y en el hogar, Servicios de asistencia personal auto-dirigida, Institución para servicios de atención de enfermedades mentales para personas de 65 años o más, Servicios de salud del comportamiento, Laboratorio, Atención pre-natal, Servicios de un médico de cabecera, Radiología, imagenología y rayos-x, Trasplante de órganos y tejidos, $0 ? Si tiene preguntas, Por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Centro. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.CarePlanTX.com. 19 Cigna-HealthSpring CarePlan: Resumen de beneficios Pastillero A.M./P.M. para 7 días, Guantes de vinyl ? Si tiene preguntas, Por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Centro. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.CarePlanTX.com. 20 Cigna-HealthSpring CarePlan: Resumen de beneficios Servicios que Cigna-HealthSpring CarePlan no cubre: Ésta no es una lista completa. Llame al Departamento de servicio al miembro para conocer sobre otros servicios excluidos. Servicios que Cigna-HealthSpring CarePlan no cubre Tratamiento quirúrgico para la obesidad mórbida a menos que sea médicamente necesario y No entra en cobertura Medicare lo pague. No entra en cobertura Habitación privada en un hospital, a menos que sea médicamente necesario. Enfermeras de turno privadas No entra en cobertura Artículos de conveniencia personal, como teléfono o televisión en su habitación del hospital o del No entra en cobertura centro de enfermería. No entra en cobertura Enfermera de tiempo completo en su hogar. Procedimientos, servicios, aparatos y medicaciones de mejora ya sean de elección o voluntarios No entra en cobertura (incluyendo pérdida de peso, crecimiento del cabello, desempeño sexual, desempeño atlético, propósitos cosméticos, anti-edad y desempeño mental) a menos que sea médicamente necesario. Cirugías cosméticas u otros procedimientos cosméticos, a menos que se necesite debido a una No entra en cobertura lesión accidental o para mejorar la función de una malformación de alguna parte del cuerpo que no se adapte bien. Sin embargo, el plan cubrirá la reconstrucción de busto después de una mastectomía y para tratar que ambos bustos queden simétricos. No entra en cobertura Reversión de procedimientos de esterilización y operaciones de cambio de sexo. Acupuntura No entra en cobertura Servicios de un naturópata (el uso de tratamientos naturales o alternos) No entra en cobertura ? Si tiene preguntas, Por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Centro. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.CarePlanTX.com. 21 Cigna-HealthSpring CarePlan: Resumen de beneficios Sus derechos como miembro del plan Como miembro de Cigna-HealthSpring CarePlan, usted tiene ciertos derechos. Usted puede ejercer estos derechos sin ser castigado. También puede ejercer estos derechos sin perder sus servicios de atención médica. Le hablaremos de sus derechos por lo menos una vez al año. Para obtener más información sobre sus derechos, por favor lea el Manual para el miembro. Sus derechos incluyen, sin limitación, lo siguiente:  Usted tiene derecho a ser tratado con respeto, imparcialidad y dignidad. Esto incluye el derecho a: o Nombres de proveedores de atención médica y manejadores de casos  o Recibir servicios en cobertura, sin importar su raza, origen étnico, nacionalidad, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, orientación sexual, información genética, posibilidades de pago o capacidad para hablar inglés o Elegir un médico de cabecera (PCP) y cambiar a su PCP en cualquier momento. o Acudir con un proveedor de atención médica para mujeres sin una referencia o Recibir información en otros formatos alternos si lo necesita (por ejemplo: en CD-ROM de audio, letra grande, casete, Braille) o Recibir sus servicios y medicamentos en cobertura rápidamente o Estar libre de todo tipo de restricción o reclusión o Saber sobre todas las opciones de tratamiento, sin importar su costo o si están en cobertura o no o Que no le cobren los proveedores de la red.  o Rechazar el tratamiento, aunque su médico aconseje lo contrario Usted tiene derecho a recibir información sobre su atención médica. Esto incluye información sobre el tratamiento y sus opciones de tratamiento. Esta información debe estar en un formato que usted pueda entender. Estos derechos incluyen recibir información sobre: o Dejar de tomar sus medicamentos o Pedir una segunda opinión. Cigna-HealthSpring CarePlan pagará el costo de la consulta para la segunda opinión. o Descripción de los servicios que cubrimos o Cómo obtener servicios o Cuanto le costarán los servicios ? Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre su atención, incluso a rechazar el tratamiento. Esto incluye el derecho a:  Usted tiene derecho al acceso oportuno a la atención médica sin obstáculos de comunicación o de acceso físico. Esto incluye el derecho a: Si tiene preguntas, Por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Centro. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.CarePlanTX.com. 22 Cigna-HealthSpring CarePlan: Resumen de beneficios  o Recibir atención médica oportunamente o Entrar y salir del consultorio de un proveedor de atención médica. Esto significa acceso libre sin obstáculos para personas con discapacidades, de conformidad con la Ley de estadounidenses con discapacidades. o Pedir y obtener una copia de sus expedientes médicos de manera que usted pueda comprenderlos y pedir que se hagan cambios o correcciones a sus expedientes. o Tener intérpretes que le ayuden a comunicarse con sus médicos y con su plan de atención médica.  Usted tiene derecho a buscar atención de emergencia y atención médica urgente cuando los necesite. Esto significa que tiene el derecho a: Usted tiene derecho a la confidencialidad y a la privacidad. Esto incluye el derecho a: o Que su información de salud personal se mantenga privada.  Usted tiene el derecho a presentar quejas sobre su atención o servicios en cobertura. Esto incluye el derecho a: o Recibir servicios de emergencia sin aprobación previa en una emergencia o Presentar una queja o reclamación contra nosotros o nuestros proveedores o Acudir con un proveedor de servicios de atención de emergencia o atención médica urgente fuera de la red cuando sea necesario o Solicitar una audiencia imparcial del estado o Recibir una explicación detallada de por qué se negaron los servicios. Para obtener más información sobre sus derechos, puede leer el Manual para el miembro de Cigna-HealthSpring CarePlan. También puede llamar al Departamento de servicio al miembro de Cigna-HealthSpring CarePlan si tiene alguna pregunta. ? Si tiene preguntas, Por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Centro. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.CarePlanTX.com. 23 Cigna-HealthSpring CarePlan: Resumen de beneficios Si tiene alguna queja o considera que deberíamos cubrir algo que negamos Si tiene alguna queja o considera que Cigna-HealthSpring CarePlan debería cubrir algo que negamos, llame a CignaHealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327. Puede apelar nuestra decisión. Si tiene alguna pregunta sobre quejas y apelaciones, puede leer el Capítulo 9 del Manual para el miembro de CignaHealthSpring CarePlan. También puede llamar al Departamento de servicio al miembro de Cigna-HealthSpring CarePlan. Para quejas: Puede llamarnos al: 1-877-653-0327, TTY: 7-1-1 Puede enviarnos un fax al: 1-877-809-0783 Puede escribirnos a: Cigna-HealthSpring STAR+PLUS MMP Attention: Appeals, Complaints, and Grievances Department P.O. Box 211088 Bedford, Texas 76095 Para apelaciones sobre la Parte D (medicamentos recetados): Puede llamarnos al: 1-866-845-6962, TTY: 7-1-1 Puede enviarnos un fax al: 1-866-593-4482 Puede escribirnos a: Part D Appeals STAR+PLUS MMP P.O. Box 24207 Nashville, Tennessee 37202 Apelaciones sobre la Parte C (atención médica): Puede llamarnos al: 1-877-653-0327, TTY: 7-1-1 Puede enviarnos un fax al: 1-877-809-0783 Puede escribirnos a: Cigna-HealthSpring STAR+PLUS MMP Attention: Appeals, Complaints, and Grievances Department P.O. Box 211088 Bedford, Texas 76095 ? Si tiene preguntas, Por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Centro. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.CarePlanTX.com. 24 Cigna-HealthSpring CarePlan: Resumen de beneficios Si sospecha de fraude La mayoría de los profesionales de atención médica y las organizaciones que brindan servicios son honestos. Desafortunadamente, puede haber algunos deshonestos. Si le parece que algún médico, hospital o farmacia está haciendo algo mal, por favor comuníquese con nosotros.   Llámenos al Departamento de servicio al miembro de Cigna-HealthSpring CarePlan. Los números de teléfono están en la portada de este resumen. O bien, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día y 7 días a la semana. Avísenos si cree que un doctor, dentista, farmacéutico, otros proveedores de atención médica o una persona que recibe beneficios está cometiendo una infracción. Cometer una infracción puede incluir mal uso, abuso o fraude, lo cual va contra la ley. Por ejemplo, díganos si cree que alguien:  Está recibiendo pago por servicios que no se prestaron o no eran necesarios.  No está diciendo la verdad sobre su padecimiento médico para recibir tratamiento médico.  Está dejando que otra persona use una tarjeta de identificación de Medicaid.  Está usando la tarjeta de identificación de Medicaid de otra persona.  Está diciendo mentiras sobre la cantidad de dinero o recursos que tiene para recibir beneficios. Para denunciar mal uso, abuso o fraude, escoja uno de los siguientes:   Llame a la Línea OIG al 1-800-436-6184; Visite https://oig.hhsc.state.tx.us/ y haga clic en “Click Here To Report Waste, Abuse, and Fraud” para llenar una forma en línea; o  Denúncielo directamente al plan de atención médica: o Cigna-HealthSpring CarePlan; 2208 Hwy. 121 Suite 210 Bedford, TX 76021 ? Si tiene preguntas, Por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Centro. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.CarePlanTX.com. 25 Cigna-HealthSpring CarePlan: Resumen de beneficios o 1-877-653-0327 (Los usuarios de TTY deben llamar al 7-1-1). Para denunciar el mal uso, abuso o fraude, reúna toda la información posible.  Al denunciar a un proveedor (un doctor, dentista, terapeuta, etc.) incluya: o El nombre, la dirección y el teléfono del proveedor o El nombre y la dirección del centro (hospital, asilo, agencia de servicios de salud en el hogar, etc.) o El número de Texas Medicaid del proveedor o centro, si lo sabe o El tipo de proveedor (doctor, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.) o El nombre y teléfono de otros testigos que puedan ayudar en la investigación o Las fechas de los sucesos o Un resumen de lo ocurrido  Al denunciar a una persona que recibe beneficios, incluya: o El nombre de la persona o La fecha de nacimiento de la persona, su número de Seguro Social o su número de caso, si los sabe o La ciudad donde vive la persona o Los detalles específicos sobre el mal uso, abuso o fraude ? Si tiene preguntas, Por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Centro. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.CarePlanTX.com. 26