1/10P 介護老人保健施設（みなし居宅サービスを含む）変更届提出書類一覧【介護給付費】 ■届出について・算定は届出を受理した日の属する月の翌月（受理した日が１日の場合は当該月）の１日からとなります。ただし、通リハ及び予防通リハに係る算定については、毎月１５日以前に届出を受理した場合には翌月の１日から、１６日以降に届出を受理した場合には翌々月の１日からとなります。（受理した日とは、書類の不備の補正が完了し、要件が全て整った状態で堺市が書類を受け取った日のことです。）・下表の施設基準等による体制だけでなく、算定要件が別に定められている区分もあるので、十分加算できるかどうかを確認の上、持参してください。（郵送による受付はできません。）・算定の取下げに係る届出を行う場合は、下表の必要書類以外に、算定要件を満たさなくなった日が確認できる書類等が別途必要となり、また今後の国保連への請求にも影響する場合があるので、必ず事前に連絡してください。・算定の取下げを行う場合には、受理した日に関係なく、算定要件を満たさなくなった日若しくは当該月の１日からとなります。 ■連絡先及び提出先：堺市堺区中瓦町１丁４番２１号第一住建堺東ビル７階介護事業者課施設係電話０７２－２７５－６２３５（本庁舎とは異なりますのでご注意ください。） ■提出書類 ①変更届出書（様式第６９号の３） ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類（以下のとおり） ○添付書類一覧（内容によっては必要となる書類が変わることがあります。また、写しには必ず法人代表者名で原本証明を行ってください。）区老健短期予防短期分人員配置区分在宅強化型施設基準等・リハビリテーションを担当する理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が適切に配置されていること。・次のいずれにも適合すること。ａ算定日が属する月の前６月間において当該施設から退所した者（当該施設内で死亡した者を除く。）のうち、在宅において介護を受けることとなった者（当該施設における入所期間が１月間を超えていた退所者に限る。）の占める割合が１００分の５０を超えていること。ｂ退所者の退所後３０日以内（退所時の要介護状態区分が要介護４又は要介護５の場合にあっては１４日以内）に、当該施設の従業者が当該退所者の居宅を訪問し、又は指定居宅介護支援事業者から情報提供を受けることにより、当該退所者の在宅における生活が１月以上（退所時の要介護状態区分が要介護４又は要介護５の場合にあっては１４日以上）継続する見込みであることを確認し、記録していること。添付書類 ①介護老人保健施設（在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出（別紙 13） ②介護老人保健施設（在宅強化型）届出内容確認表（参考様式 S-9）備考 2/10P 区分人員配置区分在宅強化型（つづき）老健短期予防短期夜勤職員配置加算老短健期認知症ケア加算老短健期施設基準等・３０．４を当該施設の入所者の平均在所日数で除して得た数が１００分の１０以上であること。・次のいずれかに適合すること。ａ算定日が属する月の前３月間における入所者のうち、要介護状態区分が要介護４及び要介護５の者の占める割合が１００分の３５以上であること。ｂ算定日が属する月の前３月間における入所者のうち、喀痰吸引が実施された者の占める割合が１００分の１０以上又は経管栄養が実施された者の占める割合が１００分の１０以上であること。・従来型の基準を満たしていること。夜勤を行う看護職員又は介護職員の数が以下の基準を満たす場合イ当該介護老人保健施設の入所者の数及び指定短期入所療養介護の利用者の数（以下「入所者等の数」という。）が４１人以上の介護老人保健施設にあっては、入所者等の数が２０又はその端数を増すごとに１以上であり、かつ、２を超えていること。ロ入所者等の数が４０以下の介護老人保健施設にあっては、入所者等の数が２０又はその端数を増すごとに１以上であり、かつ、１を超えていること。添付書類備考 ①従業者の勤務形態一覧表（参考様式 S-3）・夜勤を行う職員の数は、１日平均【看護・介護職員分（算定月）】夜勤職員数とする。１日平均夜勤 ②１日平均の夜勤勤務職員数の積算根拠職員数は、暦月ごとに夜勤時間帯（夜勤時間帯に勤務する職員及び夜勤時（午後 10 時から午前 5 時までの時間帯の勤務時間だけを勤務表に記入し、間を含めた連続する 16 時間をい４週間の夜勤の延時間を算出する）う。）における延夜勤時間数を当該月の日数に 16 を乗じて得た数で ※②には当該施設の夜勤時間帯を明記す除することによって算定し、小数ること。点第三位以下は切り捨てる。 ※加算の取下げの場合は、①従業者の勤務・ユニットや認知症専門棟がある場形態一覧表のみを添付すること。【看合、それぞれの部分で要件を満た護・介護職員分】す必要がある。次の施設基準等を満たす場合 ①従業者の勤務形態一覧表（参考様式 S-3）・標準４０床【看護・介護職員分（算定月）】・１割以上の個室 ②人員基準確認表（入所＋通リハ職員分）・１人２平方メートル以上のデイルーム（同階に必要） ③平面図・３０平方メートル以上の家族介護教室（同階が望ましい）・１単位の利用者数が１０人程度であること・単位ごとに固定した介護職員又は看護職員を以下のとおり配置すること・日中は１単位ごとに常時１名以上・夜間、深夜は利用者２０人ごとに１名以上 3/10P 区分老健若年性認知症受入加算短期予防短期通リハ予通リハターミナルケア体制老健在宅復帰・在宅療養支援機能加算老健施設基準等若年性認知症入所者（利用者）ごとに個別の担当者を定め、その者を中心に、当該入所者（利用者）の特性やニーズに応じたサービス提供を行う場合添付書類死亡日以前３０日を上限とし、以下の基準を満たす場合・医師が一般的に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断した者であること。・入所者又はその家族等の同意を得て、入所者のターミナルケアに係る計画が作成されていること。・医師、看護師、介護職員等が共同して入所者の状態又は家族の求め等に応じ、随時説明を行い、同意を得てターミナルケアが行われていること。・算定日が属する月の前６月間において当該施設から退所した者（当該施設内で死亡した者を除く。）のうち、在宅において介護を受けることとなった者（当該施設における入所期間が１月を超えていた退所者に限る。）の占める割合が１００分の３０を超えていること。・退所者の退所後３０日以内（退所時の要介護状態区分が要介護４又は要介護５の場合にあっては１４日以内）に、当該施設の従業者が当該退所者の居宅を訪問し、又は指定居宅介護支援事業者から情報提供を受けることにより、当該退所者の在宅における生活が１月以上（退所時の要介護状態区分が要介護４又は要介護５の場合にあっては１４日以上）継続する見込みであることを確認し、記録していること。・３０．４を当該施設の入所者の平均在所日数で除して得た数が１００分の５以上であること。備添付書類は不要。添付書類は不要。 ①介護老人保健施設（在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出（別紙 13） ②在宅復帰・在宅療養支援機能加算届出内容確認表（参考様式 S-10）考区分認知症専門ケア加算施設基準等以下の基準を満たす場合認知症専門ケア加算（Ⅰ）入所者の総数のうち、日常生活に支障をきたすおそれのある症状若しくは行動が認められることから介護を必要とする認知症の者（以下「対象者」という。）の占める割合が２分の１以上であること認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を、対象者の数が２０人未満である場合にあっては、１以上、当該対象者の数が２０人以上である場合にあっては、１に、当該対象者の数が１９を超えて１０又はその端数を増すごとに１を加えて得た数以上配置し、チームとして専門的な認知症ケアを実施していること老健認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催していること認知症専門ケア加算（Ⅱ）認知症専門ケア加算（Ⅰ）の基準のいずれにも適合すること認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了している者を（Ⅰ）の基準に加え１名以上配置し、施設全体の認知症ケアの指導等を実施していること介護職員、看護職員毎の認知症ケアに関する研修計画を作成し、当該計画に従い、研修を実施又は実施を予定していること 4/10P 添付書類備考 ①認知症専門ケア加算確認表・加算の取下げの場合は、①認知症（参考様式 S-7）専門ケア加算確認表のみを添付。 ②認知症介護実践研修（実践リーダ研修）・加算（Ⅰ）（Ⅱ）を同時に算定する修了証又は認知症介護指導者養成研修ことはできない。修了証（原本照合要） ③研修修了者の辞令の写し又は雇用契約書の写し（原本照合要）区老施設基準等常勤の管理栄養士を１名以上配置し、入所者の栄養状態を入所時に把握し、医師、管理栄養士、歯科医師、看護師、介護支援専門員その他の職種が共同して、入所者ごとの摂食・嚥下機能に着目した食形態にも配慮した栄養計画を作成し、当該計画に従い栄養管理を行うとともに、栄養状態を定期的に記録し、進捗状況を定期的に評価した上で、必要に応じて当該計画の見直しを行っている場合療養食加算以下の基準を満たす場合・食事の提供が管理栄養士又は栄養士によって管理されていること。・利用者等の年齢、心身の状況によって適切な栄養量及び内容の食事の提供が行われていること。・疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事せんに基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症食、痛風食及び特別な場合の検査食を提供した場合 ①従業者の勤務形態一覧表（参考様式 S-3）・加算の取下げの場合は、添付書類【職員全員分（算定月）】は不要。サービス提供体制強化加算以下の基準を満たす場合サービス提供体制強化加算（Ⅰ）介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が 100 分の 50 以上であることサービス提供体制強化加算（Ⅱ）看護・介護職員の総数のうち、常勤職員の占める割合が 100 分の 75 以上であること ①サービス提供体制強化加算に関する届・職員の割合の算出に当たっては、常勤換算方法により算出した前年出書（別紙 12-7）度（3 月を除く。）の平均を用いる ②従業者の勤務形態一覧表（参考様式 S-3）こととする。なお、この場合の介【職員全員分（２月実績）】護職員に係る常勤換算にあって ③従業者一覧表（参考様式 S-6）は、利用者・入所者への介護業務【２月末現在】（計画作成等介護を行うに当たっ ④サービス提供体制強化加算確認表て必要な業務は含まれるが、請求事務等介護に関わらない業務を除（参考様式 S8-2）く。）に従事している時間を用いても差し支えない。・勤続年数とは、各月の前月の末日時点における勤続年数をいうものとする。健老健短期予防短期老健短期予防短期 5/10P 添付書類備考 ①従業者の勤務形態一覧表（参考様式 S-3）・加算の取下げの場合は②栄養管理【職員全員分（算定月）】体制及び栄養ネジメントに関する ②栄養管理体制及び栄養マネジメントに届出書（別紙 11）のみ添付。関する届出書（別紙 11）・当該算定に関しては、入院患者及びその家族の同意を得た日からの ③管理栄養士の免許証の写し（原本照合算定となる。要） ④管理栄養士の辞令の写し又は雇用契約書の写し（原本照合要）分栄養マネジメント加算 6/10P 区分サービス提供体制強化加算（つづき）施設基準等サービス提供体制強化加算（Ⅲ）入所者（利用者）に介護サービスを直接提供する職員の総数のうち、勤続年数３年以上の者の占める割合が 100 分の 30 以上であること。老健短期予防短期リハビリテーション機能強化体制常勤の理学療法士（ＰＴ）、作業療法士（ＯＴ)又は言語聴覚士（ＳＴ）を１人以上配置し、かつ、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士を入所者数５０で除した数以上配置している場合送迎体制以下の要件を満たす場合・事業者が送迎に対応できる車を所有していること・運営規程に送迎の実施地域を定めていること・利用者の心身の状態、家族等の事情などからみて送迎が必要と認められ、利用者宅と事業所との間の送迎を行うこと短期予防短期短期予防短期添付書類備考・介護保健施設サービス（指定短期入所療養介護）を入所者（利用者）に直接提供する職員とは、看護職員、介護職員、支援相談員、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士として勤務を行う職員を指すものとする。・同一の事業所において指定介護予防短期入所療養介護を一体的に行っている場合においては、本加算の計算も一体的に行うこと。・加算の取下げの場合は、①サービス提供体制強化加算に関する届出書及び④サービス提供体制強化加算確認表を添付。 ①従業者の勤務形態一覧表（参考様式 S-3）・新卒者の場合は免許証の写しの代【リハ職（入所＋通リハ）のみ（算定月）】わりに登録済証の写しでも可。 ②人員基準確認表（入所＋通リハ職員分）・加算の取下げの場合は左記①②の ③リハ職全員の免許証の写し（原本照合み添付。要） ④リハ職全員の辞令又は雇用契約書の写し（原本照合要） ①指定に係る記載事項（付表１５）・加算の取下げの場合は左記①③④ ②車検証の写し（原本照合要）のみ添付。 ③新旧対照表 ④運営規程（新） 7/10P 区分事業所の規模施設基準等通常規模・前年度における１月当たりの平均利用延人数が７５０人以内の場合大規模（Ⅰ）・前年度における１月当たりの平均利用延人数が７５０人を超え９００人以内の場合大規模（Ⅱ）・前年度における１月当たりの平均利用延人数が９００人を超える場合所要時間６時間以上８時間未満の通所リハビリテーションの前後に、連続して日常生活上の世話を行う場合について、２時間を限度として算定する場合添付書類 ①通所リハビリテーション算定区分確認表入浴介助体制入浴中の利用者の観察を含む介助を行った場合及び特別浴槽を使用して入浴介助を行った場合認知症短期集中リハビリテーション実施加算以下の基準を満たす場合・認知症であると医師が判断した者であって、リハビリテーションによって生活機能の改善が見込まれると判断された者に対して、医師または医師の指示を受けた理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士がその退院（所）又は通所開始日から起算して３月以内の期間に集中的なリハビリテーションを個別に行った場合。・リハビリテーションを担当する理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が適切に配置されていること。・リハビリテーションを行うにあたり、利用者数が、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士の数に対して適切なものであること。・新たに浴室を整備する場合には、 ①平面図平面図の変更に係る事前申請が別 ※特別浴槽がある場合は次の書類を添付途必要となり、当該申請に係る承・特別浴槽の納品書又は写真認がないと、当該加算の届出はで・特別浴槽の仕様がわかるパンフレットきません。等 ①従業者の勤務形態一覧表（参考様式 S-3）・加算の取下げの場合は左記①②のみ添付。【通リハ職員分のみ（算定月）】 ②人員基準確認表（入所＋通リハ職員分） ③リハ職全員の免許証の写し（原本照合要） ④リハ職全員の辞令又は雇用契約書の写し（原本照合要）通リハ時間延長サービス体制通リハ通リハ通リハ備考利用定員を２５％以上変更する場合には運営規程（利用定員）の変更と併せて当該届出が必要となる場合がある。 ①従業者の勤務形態一覧表（参考様式 S-3）・時間延長に係る職員の配置基準は【通リハ職員分のみ（算定月）】ないが、利用者数に応じて適切に ②人員基準確認表（入所＋通リハ職員分）配置することが必要。 8/10P 区分栄養改善体制施設基準等以下の要件を満たす場合・管理栄養士を１名以上配置していること・利用者の栄養状態を利用開始時に把握し、医師、管理栄養士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、介護職員その他の職種が共同して、利用者ごとの摂食・嚥下機能及び食形態にも配慮した栄養ケア計画を作成していること・利用者ごとの栄養ケア計画に従い管理栄養士等が栄養改善サービスを行っているとともに、利用者の栄養状態を定期的に記録していること・利用者ごとの栄養ケア計画の進捗状況を定期的に評価すること添付書類備考 ①従業者の勤務形態一覧表（参考様式 S-3）・加算の取下げの場合は左記①②の【通リハ職員分のみ（算定月）】み添付。 ②人員基準確認表（入所＋通リハ職員分） ③管理栄養士の免許証の写し（原本照合要） ④管理栄養士の辞令又は雇用契約書の写し（原本照合要）口腔機能向上体制以下の要件を満たす場合・言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員を１名以上配置していること・利用者の口腔機能を利用開始時に把握し、医師、歯科医師、言語聴覚士、歯科衛生士、看護職員、介護職員その他の職種の者が共同して、利用者ごとの口腔機能改善管理指導計画を作成していること・利用者ごとの口腔機能改善管理指導計画に従い、医師、医師若しくは歯科医師の指示を受けた言語聴覚士若しくは看護職員又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が口腔機能向上サービスを行っているとともに、利用者の口腔機能を定期的に記録していること・利用者ごとの口腔機能改善管理指導計画の進捗状況を定期的に評価すること ①従業者の勤務形態一覧表（参考様式 S-3）・加算の取下げの場合は左記①②の【通リハ職員分のみ（算定月）】み添付。 ②人員基準確認表（入所＋通リハ職員分） ③言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員の免許証の写し（原本照合要） ④言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員の辞令又は雇用契約書の写し（原本照合要）通リハ予通リハ通リハ予通リハ 9/10P 区予通リハ通リハ予通リハ分運動器機能向上体制施設基準等以下の基準を満たす場合・理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士を１名以上配置していること・利用者の運動器の機能を利用開始時に把握し、医師、理学療法士等、看護職員、介護職員その他の職種の者が共同して、運動器機能向上計画を作成していること・利用者ごとの運動器機能向上計画に従い、医師又は医師の指示を受けた理学療法士等若しくは看護職員が運動器機能向上サービスを行っているとともに、利用者の運動器の機能を定期的に記録していること・利用者ごとの運動器機能向上計画の進捗状況を定期的に評価することサービス提供体制強化加以下の基準を満たす場合算サービス提供体制強化加算（Ⅰ）当該指定通所リハビリテーション事業所の介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が１００分の４０以上であることサービス提供体制強化加算（Ⅱ）当該指定通所リハビリテーション事業所の指定通所リハビリテーションを利用者に直接提供する職員の総数のうち、勤続年数３年以上の者の占める割合が１００分の３０以上であること添付書類備考 ①従業者の勤務形態一覧表（参考様式 S-3）・加算の取下げの場合は左記①②の【通リハ職員分のみ（算定月）】み添付。 ②人員基準確認表（入所＋通リハ職員分） ③理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士の免許証の写し（原本照合要） ④理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士の辞令又は雇用契約書の写し（原本照合要） ①サービス提供体制強化加算に関する届・職員の割合の算出に当たっては、常勤換算方法により算出した前年出書（別紙 12-5）度（3 月を除く。）の平均を用いる ②従業者の勤務形態一覧表（参考様式 S-3）こととする。【職員全員分（２月実績）】・勤続年数とは、各月の前月の末日 ③従業者一覧表（参考様式 S-6）時点における勤続年数をいうもの【２月末現在】とする。 ④サービス提供体制強化加算確認表・指定通所リハビリテーションを利用者に直接提供する職員とは、理（参考様式 S8-3）学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士、看護職員又は介護職員として勤務を行う職員を指すものとする。・同一の事業所において指定介護予防通所リハビリテーションを一体的に行っている場合においては、本加算の計算も一体的に行うこと。・加算の取下げの場合は、①サービス提供体制強化加算に関する届出書及び④サービス提供体制強化加算確認表を添付。 10/10P 区分事業所評価加算（申出）の有無通リハ予通リハ介護職員処遇改善加算施設基準等添付書類備考次の基準を満たす場合添付書類は不要ですが、提出書類②介護・評価対象期間（当該加算を算定する・運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口給付費算定に係る体制等状況一覧表の適年度の前年の１月から１２月まで腔機能向上サービス（選択的サービス）を行ってい用開始年月日は届出の年の１１月１日との期間（運動器機能向上体制、栄養ることしてください。改善体制又は口腔機能向上体制を・評価対象期間における利用実人員数が１０名以上で届け出た年においては、届出の日かあることら同年１２月までの期間））の満了・評価期間において選択的サービスを利用した者の数日の属する年度の次の年度内に限を利用実人員数で除して得た数が０．６以上であるり加算することとなる。こと・翌年度から事業所評価加算の算定を・次の(2)を(1)で除して０．７以上であること希望する場合には、各年１０月１日 (1)評価対象期間において、選択的サービスを３月以上から１０月１５日までに届出を行利用し、かつ、当該サービスを利用した後、要支援う必要がある。（届出を行った翌年更新認定又は要支援状態区分の変更の認定を受けた度以降に再度算定を希望する場合者の数には届出は不要であり、届出を行っ (2)選択的サービスを利用した後、評価対象期間に行わた翌年度以降に算定を希望しなくれる要支援更新認定等において、当該要支援更新認なった場合には届出が必要にな定等の前の要支援状態区分と比較して、要支援状態る。）区分に変更がなかた者（指定介護予防支援事業者が介護予防サービス計画に定める目標に照らし、当該介護予防サービス事業者によるサービスの提供が終了したと認める者に限る。）の数に、要支援更新認定等の前の要支援状態区分が要支援２の者であって、要支援更新認定等により要支援１と判定された者又は要支援更新認定等の前の要支援状態区分が要支援１の者であって、要支援更新認定等により非該当と判定された者の人数及び要支援更新認定等の前の要支援状態区分が要支援２の者であって、要支援更新認定等において非該当と判定された者の人数の合計数に２を乗じて得た数を加えたもの「介護職員処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式について」を参照すること。