ﾚﾎﾟｰﾄNo
事象No
－
－
－
インシデント／アクシデントレポート（全職種共通）
所属
＊ 点線
部
配属
科／課
部分に状況や内容を記述し、□の項目部分は選択の上、赤✓を記入してください
発生日時 [A～C]：
年
月
日
時
分（24 時間形式で記入） 発見日時：
年
月
日
時
発 病棟 □ｽﾃｰｼｮﾝ □病室 □病棟処置室 □浴室 □手術室 □分娩室 □ICU･CCU □NICU □EICU □その他の病棟内(
生 外来 □外来診察室 □外来待合室 □外来処置室 □玄関ホール □救急処置室 □外来のその他の場所(
分
)
)
場 その他 □検査室 □機能訓練室 □内視鏡ｾﾝﾀｰ □IVR □放射線撮影室 □核医学検査室 □放射線治療室 □透析室 □薬局 □輸血室
所 ［Ｄ］ □栄養・調理室 □ﾄｲﾚ □廊下 □階段 □ｴﾚﾍﾞｰﾀｰ □ｴｽｶﾚｰﾀｰ □院内売店 □院内その他の場所(
) □院外 □不明
患
患者氏名[ｶﾀｶﾅ]：
患者ＩＤ：
－
主病名
者 患者性別[Ｅ]：□男 □女 患者生年月日：
年
月
日生
入院日
年
月
日～
月
日
診療科：
科
主治医･担当医：
患者年齢[Ｆ]
歳
情 来院区分： □外来 □入院 □ﾃﾞｲｹｱ外来 □短期入院 □救命外来 □健診 □往診 □訪問看護 □その他(
)
心身状態：□意識障害 □視覚障害 □聴覚障害 □構音障害 □精神障害 □認知障害･健忘 □上肢障害 □下肢障害 □歩行障害 □床上安静
報 ［Ｇ］ □睡眠中 □せん妄･不穏 □薬剤の影響下 □麻酔中･麻酔前後 □発熱中 □血圧異常 □貧血 □不明 □障害なし □その他
)
第一発見者[Ｈ]：□当事者本人 □同職種者 □他職種者 □患者本人 □家族･付き添い □他患者 □その他(
職種[Ｉ] ＊当事者外の人が報告する場合は記載者の該当職種に２と記入し、当事者の職種は１と記載して下さい。
□医師 □歯科医師 □助産師 □看護師 □准看護師 □看護助手 □薬剤師 □管理栄養士 □調理師(従事者) □診療放射線技師
□臨床検査技師 □理学療法士 □作業療法士 □言語聴覚士 □歯科衛生士 □社会福祉士 □臨床工学技士 □事務職員
告
□ｺﾝﾋﾟｭｰﾀ技師 □施設･設備の整備士 □清掃係 □クリーニング係 □不明 □患者家族 □その他（
）
報
者
雇用形態 ＊当事者外の人が報告する場合は記載者の該当雇用形態を２とし、当事者の職種は１と記載しわかる範囲で記載して下さい。
□常勤 □非常勤･臨時 □委託職員 □派遣職員 □実習･研修生 □研修医 □ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ □ﾊﾟｰﾄﾀｲﾏｰ □ｱﾙﾊﾞｲﾄ □その他(
当事者・発見者・報告者 年齢
歳
性別 □男 □女 経験年数[Ｊ]
年
月 配属年数[Ｋ]
年
)
月
発生状況； 下記に詳細を記述の上、次頁チェックシートの該当□欄に赤ペンで✔印を入れてください。１事象に複数のエラーが存在
する場合は複数項目に✔印を入れた上で、記載者が直接関与した項目を○で囲んで下さい。
記入例；医師が内服薬を５倍量で誤オーダーしたが薬剤部監査でも気付かず調剤され、Ns もカルテ指示を参照せず投与。(記載者：医師)
☑ 内服薬(L12.02.00) + ☑ 過剰処方･ｵｰﾀﾞｰ(M11.01.00a)
☑ 内服薬調剤･管理 + ☑ 処方量の監査ｴﾗｰ
[Ｌ]場面の種類
報告：□医師 （主治医、当直医）
発
□上司 □ﾘｰﾀﾞｰ □ 他ｽﾀｯﾌ 要約
生 医師の診察： □なし □あり
時
□単純Ｘ－Ｐ □ＣＴ □ＭＲＩ そ
の
□処置 無・ 有（
）の
報 □患者・家族への説明 無
後
告
有（済・未定） の
処
誰が（
）経
置
いつ
年
月
日
過
（何について）
☑ 内服薬 + ☑ 過剰与薬
[Ｍ] 内容
（何が起きたか）
背景要因[Ｎ]： （ 詳細を記述の上、５枚目Ｎコードチェックシートの該当□欄に４Ｍ毎に４つ以内優先順位番号を数値で記入下さい。
）
□レベル０：誤った医療行為が実施される前に発見された
障 □レベル１：誤った医療行為が実施されたが障害はなかった、又は軽微
な障害が発生した
害
□レベル２：誤った医療行為が実施され、障害が発生した
度
□レベル９：対応／ﾏﾅｰ不適切・ｸﾚｰﾑ・院内感染・自己損傷等
仮に誤った医療行為が実施されていた場合、患者に及ぼす影響度をチェック
してください
□グレード０：軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療は不要
□グレード１：濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
□グレード２：死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
特記事項：
記載日
年
月
日
記載者氏名：
印
東海大学医学部付属病院
第 １１ 版 ( 2010.12.01）
（厚生労働省対応版１号）
報告日
年
月
日
ﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞｬｰ：
印
□ 診療録記載確認
チェックシート ４－１
✎ 赤ペンでチェックしてください
Ｌ ≪ 医療場面の種類（何について）≫
Ｍ ≪ 医療過程におけるエラー内容 ≫
＊原則としてＬコードとＭコードを限定対応とし、太枠内
のなかで組み合わせてチェックしてください。インシデント
が重なって発展していった場合、１事象に複数のエラーが
存在する場合は複数項目にチェックを入れてください。
指
示
・
情
報
伝
達
に
関
す
る
項
目
薬
剤
・
血
Ｌ０１ オーダー・指示出し
□手術･処置のオーダー･指示出し(01.01.00a)
□医療機器･ﾁｭｰﾌﾞ類の設定指示出し(01.01.00b)
□検査のオーダー･指示出し(01.01.00c)
□療養上の世話に関する指示出し(01.01.00d)
□食事･栄養のオーダー･指示出し(01.01.00e)
□輸血のオーダー・指示出し(01.01.00f）
Ｌ０２ 情報伝達過程
□文書による指示受け(02.01.01)
□口頭による指示受け(02.01.02)
□その他の指示受け(02.01.99)
□文書による伝達(02.02.01)
□口頭による伝達(02.02.02)
□その他の申し送り(02.02.99)
□情報伝達過程その他(02.99.00)(
Ｌ１１ 与薬準備
□注射･点滴薬準備(11.01.00a)
□内服薬準備(11.01.00b)
□その他の投与薬準備(11.01.00c)(
剤
に
関
す
)
)
Ｌ１２ 処方・与薬
□皮下･筋肉注射(12.01.01)
□静脈注射(12.01.02)
□動脈注射(12.01.03)
□末梢静脈点滴(12.01.04)
□中心静脈注射(12.01.05)
□内服(12.02.00)
□外用(12.03.00)
□坐剤用(12.04.00)
□吸入薬(12.05.00)
□点鼻･点眼･点耳(12.06.00)
□その他(12.99.00)(
)
１１，１２の項目を使用した場合は
次の１４の項目から当てはまる項目をチェック
Ｌ１４ 薬剤・製剤の種類
□血液製剤(14.01.00)
□麻薬(14.02.00)
□抗腫瘍剤(14.03.00)
□循環器用薬(14.04.00)
□抗糖尿病薬(14.05.00)
□抗不安薬(14.06.00)
□睡眠導入剤(14.07.00)
□検査･手術前投薬(14.99.00a)
□治験薬(14.99.00b)
□消毒・洗浄薬(14.99.00c)
□その他の薬剤(14.99.00)
項
Ｌ１３ 調剤・製剤管理等
□内服薬調剤･管理(13.01.00)
□注射薬調剤･管理(13.02.00)
□血液製剤管理(13.03.00)
□その他の調剤･製剤管理(13.99.00)(
１３の項目を使用した場合は
次の１４の項目から当てはまる項目をチェック
Ｌ１４ 薬剤・製剤の種類
□血液製剤(14.01.00)
□麻薬(14.02.00)
□抗腫瘍剤(14.03.00)
□循環器用薬(14.04.00)
□抗糖尿病薬(14.05.00)
□抗不安薬(14.06.00)
□睡眠導入剤(14.07.00)
□検査･手術前投薬(14.99.00a)
□治験薬(14.99.00b)
□消毒・洗浄薬(14.99.00c)
□その他の薬剤(14.99.00)
Ｍ９６ 対応・接遇エラー
□言葉遣い･態度の不適切(96.01.00)
□配慮不足(96.02.00)
□案内不適切(96.03.00) □その他(96.99.00)(
)
Ｍ９７ 副反応
□医療器具(97.01.00)
□薬物(97.01.01)
□ｱﾚﾙｷﾞｰ･ｱﾅﾌｨﾗｷｼｰ(97.01.02)
□その他の副反応(97.99.00)(
)
Ｍ９８ 感染
□術後感染(98.01.00)
□術後以外の院内感染(98.02.00)
□感染予防の不適切(98.03.00)
Ｍ０１ オーダー・指示出し・指示受け・情報伝達のエラー
□忘れ(01.01.00)
□遅延(01.02.00)
□不十分(01.03.00)
□間違い(01.04.00)
□患者誤認(01.04.00a)
□指示出し･情報伝達のその他のエラー(01.99.00)(
る
目
【共通エラー内容】＊Ｍ９６～９８は全ての場面・種類に対して共通使用できます。
注）各種オーダー,指示出しの中、薬剤の処方・オーダーのみＬ１２とＭ１１の
組合せになります。
液
製
３―１
)
)
Ｍ１１ 処方・与薬のエラー
処方・オーダー・投薬指示のエラー
□過剰処方･オーダー(11.01.00a)
□過少処方･オーダー(11.01.00b)
□与薬時間･日付間違い指示(11.03.00a) □重複処方･オーダー(11.04.00a)
□配合禁忌薬の処方(11.05.00a)
□患者間違い処方(11.07.00a)
□薬剤間違い処方(11.08.00a)
□単位間違い処方(11.09.00a)
□投与方法誤指示(11.10.00a)
□処方忘れ･ｵｰﾀﾞｰ未指示(11.11.00a)
□禁忌薬の処方(11.99.00b)
□不必要薬の処方･ｵｰﾀﾞｰ(11.99.00k)
□その他の処方･オーダーエラー(11.99.00a)(
)
与薬準備のエラー
□薬剤量過剰準備(11.02.01)
□薬剤量過少準備(11.02.02)
□単位･規格間違い準備(11.09.00c) □与薬時間･日付間違い準備(11.03.00c)
□重複与薬準備(11.04.00)
□配合禁忌薬の準備(11.05.00c)
□患者間違い準備(11.07.00d) □薬袋･ﾎﾞﾄﾙの氏名記載間違い準備(11.07.00c)
□薬袋･箱･薬配車への患者取り違え準備(11.99.00f)
□薬剤取り違え準備[病棟での誤薬混注等](11.08.00d)
□薬袋･ﾎﾞﾄﾙの量･内容記載間違い準備(11.08.00c)
□投与方法間違い準備(11.10.00c) □混合･混注･溶解忘れ(11.11.00d)
□解凍エラー(11.99.00d)
□溶解･攪拌不十分(11.99.00e)
□与薬順番間違い準備(11.99.00i)
□薬袋･箱の順序入れ違え(11.99.00g)
□中止薬･不必要薬の準備(11.99.00l) □禁忌薬の準備(11.99.00j)
□与薬準備し忘れ(11.99.00m)
□薬剤回収･返却し忘れ(11.99.00n)
□その他の与薬準備エラー(11.99.00c)(
)
与薬実施時のエラー
□過剰与薬(11.02.01)
□過少与薬(11.02.02)
□単位･規格間違い与薬(11.09.00b) □与薬時間･日付間違い与薬(11.03.00b)
□重複与薬(11.04.00)
□配合禁忌薬の与薬(11.05.00b)
□滴下速すぎ過剰輸液(11.06.01) □滴下遅すぎ過少輸液(11.06.02)
□その他の投与速度エラー(11.06.99)
□患者間違い与薬(11.07.00b)
□薬袋･ﾎﾞﾄﾙの氏名記載間違いのまま投与(11.07.00c)
□薬剤取り違え与薬(11.08.00b)
□投与方法間違い与薬(11.10.00b)
□未投薬･渡し忘れ(11.11.00b)
□退院処方渡し忘れ(11.11.00c)
□混合･混注･溶解忘れのまま投与(11.11.00e)
□禁忌薬の与薬(11.99.00j)
□与薬順番エラー(11.99.00i)
□中止薬･不必要薬の与薬(11.99.00l)
□その他の与薬時のエラー(11.99.00h)(
)
Ｍ１２ 調剤・製剤管理エラー
□処方箋･注射箋監査間違い詳細不明(12.01.00)(
□処方量の監査エラー(12.01.00a) □配合禁忌薬の監査エラー(12.01.00b)
調剤・製剤間違い
□秤量(12.02.01) □数量(12.02.02) □分包・分割(12.02.03)
□規格(12.02.04) □単位(12.02.05) □薬剤取り違え(12.02.06)
□賦形間違い･忘れ(12.02.99a)
□その他(12.02.99)(
薬剤・血液製剤交付(払出)間違い
□説明文書の取り違え(12.03.01)
□交付患者間違い(12.03.02)
□期限切れ製剤(12.03.04)
□薬剤･製剤の取り違え(12.03.03)
□ＡＢＯ型不適合製剤の交付(払出)(12.03.05)
□その他の不適合製剤の交付(払出)(12.03.06)
□その他の交付エラー(12.03.99)(
薬剤・血液製剤管理
□異物混入(12.04.01)
□細菌汚染(12.04.02)
□破損(12.04.03)
□混合間違い(12.04.04) □錠剤分包機･薬品棚の充填エラー(12.04.99a)
□その他の管理エラー(12.04.99)(
その他
□薬袋･ボトルの記載間違い(12.05.00) □薬袋入れ間違い(12.06.00)
□薬剤･血液製剤の紛失(12.07.00)
□ＤＩ情報提供エラー(12.99.00a)
□調剤･製剤管理のその他のエラー(12.99.00)(
コード改訂－第５版（厚生労働省対応版１号）( 2005.7.1)
)
)
)
)
)
チェックシート ４－２
✎ 赤ペンでチェックしてください
Ｌ ≪ 医療場面の種類（何について）≫
輸
血
手
術
・
処
置
・
診
察
・
治
療
等
に
関
す
る
項
目
医
療
機
器
・
ド
レ
｜
ン
チ
ュ
｜
ブ
類
の
使
用
・
管
理
に
関
す
る
項
目
物
品
管
理
Ｌ１５ 輸血
□輸血検査(15.01.00)
□血液製剤への放射線照射(15.02.00)
□輸血実施(15.03.00)
□細胞移植〔骨髄,末梢血幹細胞等〕(15.99.00a)
□その他の輸血(15.99.00)(
)
Ｌ２１ 手術
□開頭(21.01.01)
□開胸(21.01.02)
□開心(21.01.03)
□開腹(21.01.04)
□四肢(21.01.05)
□鏡視下(21.01.06)
□その他(21.01.99)(
)
□術前準備 NOS(21.02.00) □機器準備(21.02.00a)
□術前処置 NOS(21.03.00) □剃毛処置(21.03.00a)
□患部消毒(21.03.00b)
□体位固定(21.03.00c)
□術後処置(21.04.00)
□術後機器･ガーゼ点検･カウント(21.04.00a)
□その他手術に関する場面(21.99.00)(
)
Ｌ２２ 麻酔
□局所(22.01.00)
□脊椎･硬膜外(22.02.00)
□吸入(22.03.00)
□静脈(22.04.00)
□吸入＋静脈(22.05.00) □その他(22.99.00)(
)
Ｌ２３ 出産・人工流産
□経膣 NOS(23.01.00)
□吸引分娩(23.01.00a)
□鉗子分娩(23.01.00b)
□帝王切開(23.02.00)
□医学的人工流産(23.03.00) □その他(23.99.00)
Ｌ２４ その他の治療
□血液浄化療法(24.01.00) □ＩＶＲ(24.02.00)
□放射線治療(24.03.00) □ﾍﾟｲﾝｸﾘﾆｯｸ(24.04.00)
□ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ(24.05.00) □ESWL(24.99.00a)
□ﾚｰｻﾞｰ治療(24.99.00b) □その他(24.99.00)(
)
Ｌ２５ 処置
チューブ類の挿入・ラインの確保
□中心静脈ﾗｲﾝ(25.01.01) □末梢静脈ﾗｲﾝ(25.01.02)
□動脈ライン(25.01.03)
□血液浄化用カテーテルの挿入(25.01.04)
□栄養ﾁｭｰﾌﾞ(25.01.05) □尿道ｶﾃｰﾃﾙ(25.01.06)
□その他のﾁｭｰﾌﾞ類の挿入(25.01.99)(
)
□ドレーンに関する処置(25.02.00)
□創傷処置(25.03.00)
□包帯交換(25.03.00a)
□抜糸(25.03.00b)
□気管挿管(25.04.00)
□気管切開(25.05.00)
□心臓ﾏｯｻｰｼﾞ(25.06.00)
□止血処置(25.99.00a)
□その他の救急処置(25.99.00z)(
)
□その他の処置(25.99.00)(
)
Ｌ２６ 診察
□外来診察(26.01.00a) □病棟回診(26.01.00b)
□その他の診察(26.01.00)(
)
Ｌ３１ 医療機器等の使用・管理
□人工呼吸器(31.01.00) □酸素療法機器(31.02.00)
□携帯用酸素･酸素ボンベ(31.02.00a)
□酸素テント･酸素流量計(31.02.00b)
□高圧治療装置(31.02.00c) □麻酔器(31.03.00)
□人工心肺(31.04.00)
□除細動器(31.05.00)
□ＩＡＢＰ(31.06.00)
□ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ(31.07.00)
□輸液･輸注ポンプ(31.08.00)
□血液浄化用機器(31.09.00) □ｲﾝｷｭﾍﾞｰﾀｰ(31.10.00)
□内視鏡(31.11.00)
□低圧持続吸引器(31.12.00)
□心電図･血圧モニター(31.13.00)
□パルスオキシメーター(31.14.00)
□加湿器･ネブライザー(31.99.00a)
□その他(31.99.00)(
)
Ｌ３２ ドレーン・チューブ類の使用・管理
□中心静脈ﾗｲﾝ(32.01.00) □末梢静脈ﾗｲﾝ(32.02.00)
□動脈ﾗｲﾝ(32.03.00)
□気管ﾁｭｰﾌﾞ(32.04.00)
□気管ｶﾆｭｰﾚ(32.05.00)
□ＮＧﾁｭｰﾌﾞ(32.06.00a)
□ＥＤﾁｭｰﾌﾞ(32.06.00b) □胃瘻ﾁｭｰﾌﾞ(32.06.00c)
□尿道ｶﾃｰﾃﾙ(32.07.00)
□胸腔ﾄﾞﾚｰﾝ(32.08.00)
□腹腔ﾄﾞﾚｰﾝ(32.09.00)
□脳室･脳槽ﾄﾞﾚｰﾝ(32.10.00)
□皮下持続吸引ﾄﾞﾚｰﾝ(32.11.00)
□硬膜外ｶﾃｰﾃﾙ(32.12.00)
□ＨＤ用透析回路(32.13.00a)
□ＣＡＰＤ回路(32.13.00b)□三方活栓(32.14.00)
□ＳＧｶﾃｰﾃﾙ(32.99.00a) □胆道ﾄﾞﾚｰﾝ(32.99.00b)
□ﾌｪﾓﾗﾙｶﾃｰﾃﾙ(32.99.00c)
□その他(32.99.00)(
)
Ｌ９５ 物品管理
□医療材料（針・メス等）の管理(95.01.00)
□その他の物品管理(95.99.00)(
)
Ｍ ≪ 医療過程におけるエラー内容 ≫
３―２
Ｍ１３ 輸血に関するエラー
□輸血検査未実施(13.01.01)
□輸血検査の検体取り違え(13.01.02)
□クロスマッチ間違い(13.01.03) □輸血検査結果記入･入力間違い(13.01.04)
□輸血検査のその他のエラー(13.01.99)
□血液製剤への照射未実施･忘れ(13.02.01)
□血液製剤への過剰照射(13.02.02) □患者取り違え輸血(13.03.00)
□ＡＢＯ型異型輸血(13.04.00a)
□その他の不適合輸血(13.04.00b)
□ﾛｯﾄ番号記載･貼付ｴﾗｰ(13.99.00a) □過剰投与(13.99.00b)
□過少投与(13.99.00c)
□投与日時間違い(13.99.00d)
□輸血速度速すぎ(13.99.00e)
□輸血速度遅すぎ(13.99.00f)
□輸血未実施(13.99.00g)
□中止･不必要製剤の投与(13.99.00h)
□ﾊﾟｯｸへの氏名誤記載投与(13.99.00i)
□輸血その他のエラー(13.99.00)(
)
Ｍ０２ 診察・治療・手術・処置等のエラー
□患者取り違え(02.01.01)
□施行部位取り違え(02.01.02)
□医療材料取り違え(02.01.03)
□薬剤の取り違え(02.01.99a)
□その他の取り違え(02.01.99)(
)
□方法（手技）の誤り(02.02.00)
□行為の不適切(02.02.00a)
□副損傷(02.02.00b)
□縫合不全(02.02.00c)
□未実施･未施行･忘れ(02.03.00)
□中止･延期(02.04.00)
□日程･時間の誤り(02.05.00)
□順番の誤り(02.06.00)
□不必要行為の実施(02.07.00)
□消毒･清潔操作の誤り(02.08.00)
□消毒薬の垂れ込み(02.08.00a)
□患者体位の誤り(02.09.00)
□診断間違い(02.98.00)
□体内異物残留(02.97.00)
□機器･ガーゼ等のカウント不一致(02.99.00a)
□皮膚損傷(02.99.00b)
□行為の不十分(02.99.00c)
□行為の過剰･重複(02.99.00d)
□義歯･金属等身体装着物の取り外し忘れ(02.99.00f)
□医材料の紛失(02.99.00g）
□施行時の予期せぬ患者症状出現(02.99.00e)
□処置・治療中の転倒(02.99.00h)
□処置・治療中の転落［診察台等］(02.99.00i)
□観察・点検・測定エラー(02.99.00j)
□その他のエラー(02.99.00)(
)
Ｍ１４ 医療機器等の使用・管理のエラー
□組立誤操作(14.01.01)
□条件設定間違い(14.01.02)
□設定（設定変更を含む）･電源入れ忘れ(14.01.03)
□その他の誤操作(14.01.99)
□不適切使用(14.02.00)
□誤作動(14.03.00)
□故障(14.04.00)
□修理ミス(14.05.00)
□破損(14.06.00)
□点検管理ミス(14.07.00)
□回路接続はずれ(14.07.00a)
□患者行為による医療機器の管理エラー(14.99.00b)
□紛失（部品を含む）(14.99.00a）
□医療機器による副損傷(14.99.00c)
□その他(14.99.00)（
）
Ｍ１５ ドレーン･チューブ類の使用管理エラー
□点滴漏れ(15.01.00)
□自己抜去(15.02.00)
□自然抜去(15.03.00)
□事故抜去(15.03.00a)
□接続はずれ(15.04.00)
□未接続(15.05.00)
□閉塞(15.06.00)
□破損･切断(15.07.00)
□接続位置間違い(15.08.00)
□三方活栓操作間違い(15.09.00)
□ﾙｰﾄｸﾗﾝﾌﾟｴﾗｰ(三活以外)(15.10.00)
□空気混入(15.11.00)
□ﾙｰﾄ取り違えによる誤注入(15.99.00i)
□位置異常･ズレ(15.99.00a)
□ルート種類取り違えセッティング〔誤装着〕(15.99.00b)
□滴下･排液調節エラー(15.99.00c)
□抜去･抜針時期の間違い(15.99.00d)
□使用済み物品の未交換(15.99.00e） □紛失（部品を含む）(15.99.00f）
□患者行為によるﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ類の管理ｴﾗｰ［ｸﾚﾝﾒの操作等］(15.99.00g)
□エア針未使用･不適切使用(15.99.00h)
□その他(15.99.00)（
）
Ｍ９５ 医材料・物品管理に関するエラー
□使用済み物品未交換(95.01.00) □使用済み物品の廃棄処理ｴﾗｰ(95.02.00)
□紛失(95.03.00)
□在庫管理ｴﾗｰ(95.04.00)
□自己損傷[針刺し等](95.99.00a) □その他(95.99.00)(
)
コード改訂－第５版（厚生労働省対応版１号）( 2005.7.1)
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Ｌ ≪ 医療場面の種類（何について）≫
検
査
に
関
す
る
項
目
療
養
上
の
場
面
に
関
す
る
項
目
Ｌ４１ 検査
□検体採取その他(41.01.99)(
)
□採血(41.01.01) □採尿(41.01.02) □採便(41.01.03)
□採痰(41.01.04) □穿刺液採取(41.01.05)
□生理検査その他(41.02.99)(
)
□超音波(41.02.01)
□心電図(41.02.02)
□ﾎﾙﾀｰ心電図(41.02.02a) □ﾄﾚｯﾄﾞﾐﾙ(41.02.03)
□ﾏｽﾀｰ負荷(41.02.04)
□脳波(41.02.05)
□筋電図(41.02.06)
□肺機能(41.02.07)
□画像検査その他(41.03.99)(
)
□一般撮影(41.03.01)
□ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙ撮影(41.03.02)
□ＣＴ(41.03.03)
□ＭＲＩ(41.03.04)
□血管ｶﾃｰﾃﾙ(41.03.05)
□ＵＧＩ(41.03.06)
□ＬＧＩ(41.03.07)
□血管造影による血管内手術／ｺｲﾘﾝｸﾞ等(41.03.99a)
□内視鏡検査その他(41.04.99)(
)
□GF(41.04.01)
□CF(41.04.02)
□気管支鏡(41.04.03)
□胆道系造影(41.04.99a)
□内視鏡下手術〔EMR,ﾎﾟﾘﾍﾟｸﾄﾐｰ等〕(41.04.99b)
□機能検査その他(41.05.99)(
)
□耳鼻科検査(41.05.01) □眼科検査(41.05.02)
□検体検査(41.06.00)
□血糖測定(41.07.00)
□病理診断(41.08.00)
□核医学(41.09.00)
□血糖測定以外のﾍﾞｯﾄﾞｻｲﾄﾞ検査(41.99.00a)
□その他(41.99.00)(
)
Ｌ５１ 療養上の世話
□気管内･口腔内吸引(51.01.00)
□体位交換(51.02.00)
□清拭(51.03.00)
□更衣介助(51.04.00)
□食事介助(51.05.00)
□入浴介助(51.06.00)
□排泄介助(51.07.00)
□ストーマケア(51.08.00)
□移動介助(51.09.00)
□搬送･移送(51.10.00)
□体温測定(51.11.00a)
□その他の体温管理(51.11.00）
□湯たんぽ･あんか等による体温管理(51.11.00b)
□氷枕･氷嚢･ｱｲｽﾉﾝによる体温管理(51.11.00c)
□ﾌﾞﾗﾝｹｯﾄによる体温管理(51.11.00d)
□電気毛布による体温管理(51.11.00e)
□患者周辺物品管理(51.12.00)
□患者私物管理(51.12.00a) □配膳(51.13.00)
□患者観察(51.14.00)
□患者抑制(51.99.00a)
□その他の療養上の世話(51.99.00)(
)
Ｌ５３ その他の療養生活場面（医療者が介入していない場面)
□散歩中(53.01.00)
□外出･外泊中(53.02.00)
□着替え中(53.03.00) □移動中(53.04.00)
□介助なしで排泄中(53.99.00a)□臥床中(53.99.00b)
□診察･検査待機中(53.99.00c)
□移送迎え待機中(53.99.00d) □服薬(53.99.00e)
□自己注射(53.99.00f) □その他(53.99.00)(
)
Ｌ５２ 給食・栄養
□経口摂取栄養[給食](52.01.00) □経管栄養(52.02.00)
□瓶哺乳栄養(52.99.00a)
□その他(52.99.00)(
)
そ
の
他
の
場
面
に
関
す
る
項
目
Ｌ６１ 物品搬送
□医材料搬送(61.01.00a) □薬品(61.01.00b)
□診療記録(61.01.00c) □画像デ－タ(61.01.00d)
□ＩＤカード(61.01.00e）□伝票(61.01.00f）
□その他(61.01.00)(
)
Ｌ６２ 放射線管理
□放射線管理(62.01.00)
Ｌ６３ 診療情報管理
□医師記録(63.01.01)
□看護記録(63.01.02)
□外来ｶﾙﾃ(63.01.99a)
□入院ｶﾙﾃ(63.01.99b)
□その他の記録(63.01.99) □画像ﾃﾞｰﾀ(63.02.00)
□検査ﾃﾞｰﾀ(63.03.00)
□検診ﾃﾞｰﾀ(63.04.00)
□検査・処置･与薬指示票(63.05.00)
□会計伝票(63.99.00d)
□ｵｰﾀﾞｰ伝票(63.99.00a) □診察券･ID ｶｰﾄﾞ(63.99.00b)
□ﾘｽﾄﾊﾞﾝﾄﾞ・ﾈｰﾑﾊﾞﾝﾄﾞ(63.99.00c) □その他(63.99.00)
Ｌ６４ 患者・家族への説明
□検査(64.01.00a)
□治療･手術内容(64.01.00b)
□薬剤(64.01.00c)
□食事･栄養指導(64.01.00d)
□生活指導(64.01.00e) □その他の説明(64.01.00)
Ｌ６５ 施設・設備
□電気系統(65.01.00a) □昇降･搬送設備(65.01.00c)
□空調設備(65.01.00b) □ｸﾘｰﾆﾝｸﾞ･洗濯(65.01.00d)
□清掃(65.01.00e) □その他施設･設備(65.01.00)(
)
Ｌ９９ その他の場面
□その他(99.00.00) （
）
チェックシート ４－３
Ｍ ≪ 医療過程におけるエラー内容 ≫
３―３
Ｍ１６ 検査に関するエラー
□検査の患者取り違え(16.01.00)
□手技･判定技術の間違い(16.02.00)
□採血時の出血(16.03.00a)
□採血時の疼痛･神経接触(16.03.00b)
□採取する部位の間違い(16.03.00c) □検体採取時のその他ﾐｽ(16.03.00)
□ｽﾋﾟｯﾂ種類取違え採取(16.04.00a) □検体採取後取り違え提出(16.04.00b)
□検体ﾗﾍﾞﾙ記載･貼付ｴﾗｰ(16.04.00c) □検体取り違えその他(16.04.00)
□検体紛失(16.05.00) □検体破損･誤廃棄(16.06.00) □検体汚損(16.07.00)
□その他の検体管理･取扱いｴﾗｰ(16.08.00) □試薬管理ｴﾗｰ(16.09.00)
□分析機器･器具管理(16.10.00)
□検査機器･器具準備(16.11.00)
□デ－タ取り違え(16.12.01)
□デ－タ紛失(16.12.02)
□その他のﾃﾞｰﾀ管理のｴﾗｰ(16.12.99) □計算･入力･転記ｴﾗｰ(16.13.00)
□結果誤報告(16.14.00)
□患者取り違え報告(16.14.00a)
□検査中止･延期(16.99.00a)
□不必要検査の実施(16.99.00b)
□未実施･検体採取忘れ(16.99.00c) □検査過剰･重複(16.99.00d)
□検査日程･時間の誤り(16.99.00e) □検査種類の取り違え(16.99.00f)
□施行部位の取り違え(16.99.00g) □予期せぬ症状出現(16.99.00h)
□検査時の転倒･転落(16.99.00i)
□検査時の副損傷(16.99.00j)
□検査時の観察･点検ｴﾗｰ(16.99.00k) □その他(16.99.00)(
)
Ｍ１７ 療養上の世話・生活場面に関するエラー
□転倒(17.01.01)
□転落(17.01.02)
□衝突・打撲(17.01.03)
□誤嚥･窒息(17.02.01a) □誤飲･異食･誤食(17.02.02a)
誤配膳
□患者取り違え配膳(17.03.00a)
□延食患者への配膳(17.03.00b)
□禁食患者への配膳(17.03.00c）
患者による指示の不履行
□安静の不履行(17.04.01)
□禁食の不履行(17.04.02)
□その他指示不履行(17.04.99)(
)
患者搬送・移送
□取り違え搬送(17.05.01)
□搬送遅延(17.05.02) □搬送忘れ(17.05.03) □搬送先間違い(17.05.04)
□搬送･移送の早過ぎ(17.05.99a) □搬送･移送その他ｴﾗｰ(17.05.99)(
)
薬剤の患者管理
□飲み忘れ･注射忘れ(17.06.01)
□渡された薬の飲み忘れ(17.06.01a) □摂取･注入量間違い(17.06.02)
□取違い摂取(17.06.03)
□自己管理薬取扱ｴﾗｰその他(17.06.99)(
)
□無断外出･外泊･離棟(17.07.00)
療養上の世話・生活場面に発生したその他のエラー
□患者行為の観察･確認(17.99.00a)
□予期せぬ症状出現(17.99.00b)
□観察･点検未実施･不十分(17.99.00c) □患者私物点検エラー(17.99.00d)
□患者環境整備エラー(17.99.00e)
□ケア行為の不適切(17.99.00f)
□ｹｱ未実施(17.99.00g)□ｹｱ不十分(17.99.00h) □不要行為の施行(17.99.00i)
□その他の療養上の世話･生活中のｴﾗｰ(17.99.00)(
)
他傷
□他人による突き飛ばされ(17.93.01)
□他人による絞頚･扼頚(17.93.02)
□他人による刺傷･切傷(17.93.03)
□他人による殴打(17.93.04)
□その他の他傷(17.93.99)(
)
自傷
□飛び降り自傷(17.94.01) □絞頚･扼頚自傷(17.94.02)
□刺傷･切傷自傷(17.94.03)
□打撲･打ちつけ自傷(17.94.04)
□薬物乱用自傷(17.94.05)
□その他の自傷(17.94.99)(
)
その他の外傷 □熱傷･凍傷(17.98.00) □溺水(17.95.00)
□皮膚損傷(17.96.00)
□褥創･水泡形成(17.97.00)
□その他の外傷(17.92.99)(
)
Ｍ１８ 給食・栄養に関するエラー
□内容の間違いＮＯＳ(18.01.00)
□禁食項目の盛りつけ(18.01.00a)
□特別ﾒﾆｭｰの盛りつけ(18.01.00b) □調理方法違いの盛りつけ(18.01.00c)
□ﾒﾆｭｰ品の盛りつけ忘れ(18.01.00d) □量の間違い(18.02.00)
□中止忘れ(18.03.00)
□延食忘れ(18.04.00)
□異物混入(18.05.00)
□汚染食物・期限切れ食物の使用(18.99.00e） □栄養投与方法間違い(18.99.00a)
□調乳･調汁エラー(18.99.00b)
□患者間違い栄養投与(18.99.00c)
□容器の間違い(18.99.00d)
□栄養の投与忘れ(18.99.00f)
□投与時間の間違い(18.99.00g)
□その他(18.99.00)(
)
Ｍ１９ 物品搬送に関するエラー
□遅延(19.01.00)
□忘れ(19.02.00)
□搬送先間違い(19.03.00)
□搬送中の破損(19.04.00) □他患者の物品誤搬送(19.99.00a) □その他(19.99.00)
Ｍ２０ 放射線室管理に関するエラー
□放射線物質の紛失(20.01.00) □放射線漏れ(20.02.00) □その他(20.99.00)
Ｍ２１ 診療情報管理に関するエラー
□記録忘れ(21.01.00)
□誤記録・誤記載(21.02.00)
□診療情報管理ミス(21.03.00)
□紛失(21.03.00a)
□他患者記録へのデ－タ入れ違え・セットミス(21.03.00b)
□診療情報の漏洩(21.99.00c)
□ID 番号･氏名等登録ｴﾗｰ(21.99.00a)
□ID 番号･氏名等ｲﾝﾌﾟﾘ/記載ｴﾗｰ(21.99.00b)□その他(21.99.00)(
)
Ｍ２２ 患者・家族への説明に関するエラー
□説明不十分(22.01.00)
□説明間違い(22.02.00)
□患者誤認説明(22.02.00a)
□その他(22.99.00)(
Ｍ２３ 施設・設備に関するエラー
□施設構造物･設備の破損(23.01.00) □管理ミス(23.02.00)
□ｺﾝﾋﾟｭｰﾀｼｽﾃﾑﾀﾞｳﾝ(23.02.00a)
□電気設備の故障･誤操作(23.02.00b)
□停電･ﾌﾞﾚｰｶｰﾀﾞｳﾝ(23.02.00c)
□その他(23.99.00)(
)
Ｍ９９ その他
□その他(99.00.00) （
）
コード改訂－第５版（厚生労働省対応版１号）( 2005.7.1)
)
チェックシート ４－４
✎ 赤ペンでチェックしてください
Ｎ．エラー発生背景・要因 （ 該当□欄に各４Ｍ毎に４つ以内で優先順位番号を数値で記入して下さい。）
人
的
問
題
（
Ｍ
Ａ
Ｎ
環
境
・
シ
ス
テ
ム
的
問
題
（
）
Ｎ０１ 確認
□患者確認不十分(01.01.00a) □指示確認不十分(01.01.00b)
□点検確認不十分(01.01.00c)
□その他(01.99.00)(
)
Ｎ０２ 観察
□観察が不十分であった(02.01.00)
□その他(02.99.00)(
)
Ｎ０３判断
□判断に誤りがあった(03.01.00)
□アセスメント不足(03.01.00a)
□その他(03.99.00)(
)
Ｎ０４ 知識
□知識が不足していた(04.01.00)
□知識に誤りがあった(04.02.00)
□情報収集が不十分だった(04.99.00a)
□その他(04.99.00)
Ｎ０５ 技術（手技）･手順
□技術(手技)が未熟だった(05.01.00)
□技術(手技)を誤った(05.02.00)
□手順を誤った(05.99.00a)
□マニュアルを遵守しなかった(05.99.00b)
□その他(05.99.00)(
)
Ｎ０６ 報告・相談等
□報告･相談を忘れた(06.01.00)
□不十分な報告をした(06.02.00)
□間違った報告をした(06.03.00)
□不適切な報告をした(06.04.00)
□報告･相談が遅れた(06.99.00a)
□その他(06.99.00)(
)
Ｎ０７ 身体的状態
□寝不足だった(07.01.00)
□体調が不良だった(07.02.00)
□眠くなる薬を飲んでいた(07.03.00)
□その他(07.99.00)(
)
Ｎ０８ 心理状況
□慌てていた(08.01.00)
□イライラしていた(08.02.00)
□緊張していた(08.03.00)
□他のことに気を取られていた(08.04.00)
□思いこんでいた(08.05.00) □無意識だった(08.06.00)
□大丈夫だと思った(08.99.00a) □面倒だった(08.99.00b)
□ヘンだと気付いたが言えなかった(08.99.00c)
□その他(08.99.00)(
)
Ｍ
Ｅ
Ｄ
Ｉ
Ａ
・
機
械
的
問
題
（
Ｍ
Ａ
Ｃ
Ｉ
Ｎ
）
Ｅ
組
織
・
管
理
的
問
題
（
Ｈ
）
物
Ｎ２１ 医療機器・器具・医療材料
□医療機器･医材料が欠陥品･不良品だった(21.01.00)
□医療機器が故障していた(21.02.00)
□複数の規格が存在する医材料･機器の混同(21.03.00)
□医療機器･医材料が扱いにくかった(21.04.00)
□医療機器･医材料の配置が悪かった(21.05.00)
□医療機器･医材料の数が不足していた(21.06.00)
□医療機器･医材料の管理が不十分だった(21.07.00)
□機器の誤作動(21.08.00)
□その他(21.99.00)(
)
Ｎ２２ 薬剤
□薬剤を入れる容器が似ていた(22.01.00)
□薬剤の色や形態が似ていた(22.02.00)
□薬剤名の類似による薬品の混同(22.03.00)
□複数の規格が存在する薬品の混同(22.04.00)
□薬剤の配置が悪かった(22.05.00)
□薬剤の管理が悪かった(22.06.00)
□薬剤の性質上の問題(22.07.00)
□薬効･関連性のある薬品の混同(22.08.00)
□薬剤の略号類似による薬品の混合(22.09.00)
□その他(22.99.00)(
)
Ｎ２３ 諸物品
□欠陥品･不良品だった(23.01.00)
□故障していた(23.02.00)
□複数の規格が存在した(23.03.00)
□扱いにくかった(23.04.00)
□配置が悪かった(23.05.00)
□数が不足していた(23.06.00)
□管理が不十分だった(23.07.00)
□患者の履き物が滑りやすかった(23.99.00a)
□その他(23.99.00)(
)
Ｎ２４ 施設･設備
□電気系統の保守管理不備(24.01.01)
□空調の保守管理不備(24.01.02)
□衛生設備の保守管理不備(24.01.03)
□通信設備の保守管理不備(24.01.04)
□昇降設備の保守管理不備(24.01.05)
□その他の保守管理不備(24.01.99)
□施設構造物に関する問題(24.02.00)
□その他(24.99.00)(
)
Ｎ１５ 勤務状況
□多忙であった(15.01.00)
□勤務の管理に不備(15.02.00)
□勤務体制に問題があった(15.02.00a)
□役割分担に問題があった(15.02.00b)
□作業が中断した(15.03.00)
□当直だった(15.04.00)
□当直明けだった(15.05.00)
□夜勤だった(15.06.00)
□夜勤明けだった(15.07.00)
□その他(15.99.00)(
Ｎ３１ 教育・訓練
□教育･訓練が不十分だった(31.01.00)
□教育･訓練マニュアルに不備があった(31.02.00)
□教育･訓練カリキュラムに不備があった(31.03.00)
□その他(31.99.00)(
)
)
）
Ｍ
Ａ
Ｎ
Ａ
Ｇ
Ｅ
Ｍ
Ｅ
Ｎ
Ｔ
Ｎ１１ システム
□連絡･報告システムの不備(11.01.00)
□指示伝達システムの不備(11.02.00)
□カーデックス運用の問題(11.02.00a)
□指示伝票運用の問題(11.02.00b)
□コンピュータシステムの不備(11.03.00)
□作業マニュアルの不備(11.04.00)
□運用ルールの設定不備(11.04.00a)
□その他(11.99.00)(
)
Ｎ１２ 連携
□医師と看護職の連携不適切(12.01.00)
□医師と技術職の連携不適切(12.02.00)
□医師と事務職の連携不適切(12.03.00)
□医師間の連携不適切(12.04.00)
□看護職間の連携不適切(12.05.00)
□技術職間の連携不適切(12.06.00)
□多職種間の連携不適切(12.07.00)
□看護職と技術職の連携不適切(12.99.00a)
□看護職と事務職の連携不適切(12.99.00b)
□その他(12.99.00)(
)
Ｎ１３ 記録等の記載
□字が汚かった(13.01.00) □小さくて読みにくかった(13.02.00)
□記載形式が統一されていなかった(13.03.00)
□記載方法がわかりにくかった(13.04.00)
□記載漏れ(13.05.00)
□その他(13.99.00)(
)
□記録の管理に不備があった(13.99.00a)
Ｎ１４ 患者の外見(容貌･年齢)・姓名の類似
□患者の外見(容貌･年齢等)が類似していた(14.01.00a)
□患者氏名･ＩＤ番号が類似していた(14.01.00b)
Ｎ１６ 環境
□災害時だった(16.01.00) □緊急時だった(16.02.00)
□コンピュータシステムのダウン(16.03.00)
□照明が暗かった(16.04.00)
□床が濡れていた(16.05.00)
□停電中だった(16.99.00a)
□室温調節が適切でなかった(16.99.00b)
□その他(16.99.00)(
)
Ｎ４１ 患者・家族への説明
□患者･家族への説明が不十分であった(41.01.00)
□医師のｲﾝﾌｫｰﾑﾄﾞｺﾝｾﾝﾄ不十分(41.01.00a)
□看護職員による説明不十分(41.01.00b)
□その他の職員による説明不十分(41.01.00c)(
)
□患者･家族への説明に誤りがあった(41.02.00)
□医師のｲﾝﾌｫｰﾑﾄﾞｺﾝｾﾝﾄ不適切(41.02.00a)
□看護職員の誤説明(41.02.00b)
□その他の職員による誤説明(41.02.00c)(
)
□患者･家族の理解が不十分であった(41.03.00)
□その他の説明問題(41.99.00)(
)
□病院職員の服装･身だしなみが悪かった(41.99.00a)
□病院職員の言葉遣いが悪かった(41.99.00b)
□医師と患者とのｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ不足(41.99.00c)
□看護職員と患者とのｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ不足(41.99.00d)
□その他の職員と患者とのｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ不足
（41.99.00e)(
)
□その他の対応に関する問題(41.99.00z)(
)
Ｎ９９ その他
□その他(99.00.00)(
)
□指示が間違っていた(99.00.00a)
□指示が不足していた(99.00.00b)
)
□その他の指示そのものに関する問題(99.00.00c)(
コード改訂－第５版（厚生労働省対応版１号）( 2005.7.1)

CE F 0 3

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