第 1 6 4 回「月例みーてぃんぐ」のお知らせ＊毎月、レポート・事例研究などを通じて意見交換をしています。＊お気軽においでください。事前申込み不要です。今月のプログラム「退院促進を考える」 ― 義務的なものではなく、当然の援助として ― 社会福祉法人巣立ち会理事田尾有樹子さん全ての自治体に対し、生活保護における「自立支援プログラム」のひとつとして「退院促進プログラム」を策定するように、との厚労省の意向が示されています。発端は、生活保護のほぼ半分を占める医療扶助費を減らそうということのようですが、「自立支援プログラム」を持ち出すまでもなく、退院可能な人が退院すること、必要な援助を責任ある機関が行うことは、極めて当たり前のことです。ところが、「忙しい」「社会的資源がない」「保健部門は非協力的」「病状が悪化した時の入院先がない」「退院先を確保できない」・・これらは、現実ではありますが、言い訳であるということも言えるのではないでしょうか。「退院促進」を、「在宅に戻る」という、ごく当たり前であるはずの援助として考えていきたいと思います。当日のアンケートから・新たな視点で、精神障害者の方への支援を学ぶことができました。ありがとうございました。（更生施設勤務）・今日も、大変勉強になりました。どうもありがとうございました。「退院」自体はたやすいが、その後のフォロー体制のなさを考えると、「退院促進」は進むのかということを考えさせられた。・素晴らしいお話しを聞きました。ゆるぎない信念に支えられた活動が、今後広く根を張ることを祈念しています。「誰かのせいにしない」という姿勢にも感動しました。（新聞社勤務）・長期入院に勝る人権侵害はない。長期入院の患者が地域で暮らすためには、地域の社会資源が必要であり、社会資源は、集め育てるものだということを学びました。病院側は、地域のシステムや受け皿があるということを知らないので、退院させようとしないので、自ら迎えに行くというのが、素晴らしいと思いました。今日はありがとうございました。（学生）・とても興味深いお話を聞かせてもらいました。精神障害者を受け入れていく、地域の受け皿が広がれば地域に暮らしていく人が増えていく。そういうお話を聞き、そうしていく為には、行政がもっと力を入れていくべきだと思いました。障害があるから生活できないのではなく、そこをサポートする体制が整っていない」というのを聞き、早くサポート体制が整っていく事が大事であり大切だと思う。早急に動いて欲しい！！と思いました。今日は、ありがとうございました。（学生）・今日は、実際に毎日実践活動されている方のお話で、とても説得力があり、大変感動致しました。ありがとうございました。（福祉事務所勤務）当日のレジュメ当日のものを再構成しましたので、多少レイアウトが異なっています。誤りについては、東京ソーシャル・ワークに責があります。東京ソーシャルワーク 2008年5月退院促進を考える義務的なものではなく当然の援助として社会福祉法人巣立ち会田尾有樹子自尊心をもって生きる助け合える仲間がいる地域で安心して生きがいをもって生活する巣立ち会事業の全体図就労継続支援B型 ∼日中活動∼ 巣立ち工房巣立ち風こひつじ舎その他の事業退院促進支援事業グループホーム ∼居住支援∼ ピアサポート事業巣立ち会の周辺地図山田病院慈雲堂内科病院三鷹巣立ちホーム三鷹第２巣立ち風武蔵野中央病院長谷川病院巣立ちホーム調布斉藤病院根岸病院武蔵境通り吉祥寺井之頭病院人見街道三鷹市役所東八道路吉祥寺病院巣立ちホーム調布第２・第３中央高速巣立ちホーム調布第５・第６巣立ちホーム烏山病院調布 IC 甲州街道桜ヶ丘記念病院こひつじ舎調布府中青木病院調布市役所国領柴崎巣立ちホーム調布第４松沢病院山田病院巣立ち会の通所施設 2008.01.01現在名称利用者体験利用者合計巣立ち風４３名１８名６１名巣立ち工房４１名４名４５名こひつじ舎６１名１５名７６名合計１４５名３７名１８２名巣立ち会の居住施設名称利用者定員（居室数）５名 6 １４名 15 巣立ちホーム調布５名 5 巣立ちホーム調布第２５名 6 巣立ちホーム調布第3 ６名 6 巣立ちホーム調布第４９名 12 巣立ちホーム調布第５７名 7 巣立ちホーム調布第６６名 6 ２１名 26 ７８名 89 巣立ちホーム巣立ちホ-ム三鷹第2 居住支援合計６３室巣立ち会の利用者２００８.０１．０１現在名称平均年齢生活保護受給者数生活保護受給率巣立ち風５５．０歳２２名 51.20% 巣立ち工房５３．６歳２４名 58.50% こひつじ舎４５．１歳２３名 37.70% グループホームなど新築物件5件の状況巣立ちホーム巣立ちホーム調布巣立ちホーム調布第２巣立ちホーム調布第３巣立ちホーム調布第５建築年Ｈ１６．２Ｈ１７．９Ｈ１０．６Ｈ１５．１Ｈ１８．３居室数 6 5 6 8 13 家賃５２万円４２万円５３万円５８万円１０２万円居室の家賃 65,000 63,000 65,000 60,000 69,000 地域の地主元郵便局長地域の地主家主建ててもらう経緯以前、職親の経験あり民生委員の経験あり利用者が建設東京都の用地以前、職親を中のアパート買収の人を通依頼したことしての情報がある。の不動産屋と交渉したことがきっかけ。地域の地主。農家。地元で事業をしている。民営委員。第２の家主の親戚東京都の用地買収の人を通しての情報巣立ち会居住提供制度の概要精神病院巣立ち会メンバーアパー保証人は巣立ち会がなってくれ、夕食会には今でも通っています。だんだん、一人暮らしにも慣れてきました。契約巣立ち会契約５年後巣立ちホーム５年が過ぎ、そろそろアパートに出ないかと勧められ、卒業することにしました。不動産会社（大家さん）交流室巣立ち工房６ヶ月後とりあえず、作業所に通ってみることにしました。仲間もいて、なんとなく楽しそうです。住居支援に力を入れた理由 • 住居がなければ退院できない • 退院できる目安が付けば人は変わる • 家族も地域に支援者がいれば退院を受け入れる • 利用者が孤独にならない仕組みが作れる • 利用者が孤独にならない仕組みが作れる • 共同で住む事でピアの力が引き出せる • 病院も支援付き住居があれば退院を勧める • 通所と組み合わせることでより安定した継続的な地域支援が可能になる最初は心配でしたが、皆の支えでだんだん自由が楽しくなってきました。退院促進支援の流れ ① アウトリーチ出張講演・啓発活動 ② インテーク初回面接 ③ 退院訓練通所施設への通所 ④ 住居支援住居の準備 ⑤ 退院準備退院への準備・調整 ⑥ 退院退院 ⑦ アフターケア ① アウトリーチ∼その１∼ 退院後の支援・相談体制出張講演退院を経て、現在地域生活をしている巣立ち会のメンバーおよびスタッフが病院の病棟に出向き、入院患者さんと病棟の職員さんに対して自己の体験談や具体的な情報についてお話します。メンバーが積極的に講演に出かけます。ピアサポートの意味 • 当事者がエンパワメントされる • 主体的に生きることで潜在的な可能性が引き出され、自信がつく • 同じ経験をしたものが相談・支援に効果的である • 支援される側から支援者へと支援の輪が広がる • 担い手の数が増える • 共通の課題を有する人たちの定期交流の場・仲間つくりとなる ① アウトリーチ∼その２∼ 啓発活動病院と退院促進の理念や目標を共有し、事業への理解と協力を得るために、当会職員の訪問による事業説明および協力依頼を積極的におこなっております。また、この活動では病院内に一人、また一人と退院促進の支持者を増やしていくと共に、組織内のあらゆる方々に退院促進支援事業の周知と理解を得ることを目指しています。・院長との個別面談・看護師やPSW、OTに対するプレゼン地域病院 ② インテークまずは病院職員の方よりご連絡を頂き、そして対象者の方、病院職員の方と当会職員で今後の具体的な計画や支援方法について相談を致します。退院へのお気持ちがある患者さんには、今までの生活を振り返って頂き、これからどう生きたいか、夢や希望などを共に確認致します。そしてそのご希望に対して、私たちがどんなお手伝いができるのかを提示し、お互いの同意の元に契約を致します。地域から迎えに行く地域病院このプログラムで退院して生活できる基準 • 服薬自己管理がある程度確立している人 →現実には退院すると服薬が出来なくなる人もかなりいる • 通所施設に通えること、集団に馴染めること →ピアの支援が受けられる • 職員との信頼関係が築けること • ADLについては現在模索中どのくらいの人まで地域生活が出来るのか →年齢制限等は設けていない ③ 退院訓練面接を経て、退院促進事業の対象となられた方には、地域への第1歩として病院から当会の日中活動の場（巣立ち工房・巣立ち風・こひつじ舎）のいずれかに通って頂きます。通所先も通所開始日も、ご本人のご希望で決めて頂けます。また通所日数、時間などについてもご相談に応じます。安定して通所し、そこで仲間を得ることで、自立生活への自信をつけて頂きます。日中活動の場病院地域病院から通う！ ④ 住居支援通所も安定し、具体的に退院の予定が出てくると住居探しに入ります。ご本人、ご家族、病院関係者の方々と相談しながら、場所や入居時期等を考慮し、その方に合ったグループホームや住まいを探していきます。また、ショートステイを利用した外泊訓練なども利用して頂き、退院への準備を始めます。ショートステイ外泊訓練住居グループホーム根気強い部屋探し！！巣立ち会居住提供制度利用者巣立ち会不動産会社（大家） ①利用者は、巣立ち会の日中活動の場に３ヶ月週４日通える実績をつくってもらいます。 ②利用者、家族、病院スタッフ、巣立ち会スタッフでカンファレンスを開き、地域生活を行うにあたっての契約を結びます。（通院、服薬、通所など） ③巣立ち会がアパートやグループホームを探し、紹介する、又は巣立ち会がアパートを借りて利用者に貸すという契約をします。 ④入居後は巣立ち会が指定する保険に加入してもらいます。 ⑤巣立ち会は不動産会社（大家）に対し、病気、事故など入居後にトラブルが生じた場合、支援を行う約束をします。緊急時の連絡先などもお伝えします。アパート確保の困難さ • 本当に保証人がいないという例は少ない • 大家や不動産屋の心配は家賃の滞納だけでなく、あらゆる問題を含めたトラブルである • 必要なのは単純なアパートではなく、ケアのシステムと何かあった時の対応の窓口である → 24時間対応できる窓口（携帯の連絡先）の設定 ⑤ 退院準備お部屋も決まり退院が具体的に決まった方は、退院への準備に入ります。まず重要なのが「服薬の自己管理」です。入院先の病院で服薬の自己管理が行えるように準備をして頂きます。そして継続した施設通所のために、通所目的や日程の確認を再度行います。また退院後の住居見学も行います。金銭管理家族との相談服薬管理退院関係機関との連絡調整各種手続き夕食会買い物同行 ⑥ 退院退院準備が整った方は、主治医や関係職員と相談して退院日が決まります。退院日当日のお手伝いやお買い物等、様々なご相談に応じます。自分らしく楽しむぞ！グループ退院退院おめでとう！これからは、みんなで助け合おう！ ⑦ アフターケア退院し、地域での生活がスタートすると日常生活の中で様々な出来事が起こります。ゴミの分別や、食事の管理と、不慣れな点や不安なことについては、職員が随時ご相談にのり、快適な地域生活が送れるよう、サポートしていきます。ゴミだし訪問看護健康管理公共料金服薬確認健康管理住民票いつでも相談にのります！！グループホームの世話人業務１．日常生活支援対人関係・服薬支援・社会的手続き・夕食会・清掃・金銭の使途・年金・生活保護・就労支援・健康管理（成人病）などの相談２．連携医療機関・他支援施設・職場・家族・地域住民との連携３．入退所の支援支援計画の作成・入居目的の確認と契約・退去後の住居などの支援グループホーム運営の留意点１．スタッフの燃え尽き防止 • クライシスコールは管理者に • 完全週休２日は担保 • 夜間の仕事はせいぜい２日まで • 孤独にさせない • 随時メールでも相談に乗れる体制を • 憎まれ役は管理者に • 訪問看護に協力依頼グループホーム運営の留意点２．利用者について • 助け合う・思いやるという価値を共有しあう • 出張講演を含めた当事者としての開示に誇りが持てるように支援する • 部屋への見学者をいつでも受け入れてくれるように頼む • 利用者間トラブルの多くは、職員が介入して話し合いをするグループホーム運営の留意点３．大家・不動産屋に対して • いつでも連絡が取れ、必要があればいつでも駆けつけられる体制をとる • 行事などには必ず声をかけ、当会についての理解を深めてもらう • 細かなことでも報告や連絡を忘れずに、いつも協力者であることへの感謝をし続ける • 評議委員などになってもらう病院との連携 • 病院の立場を理解する忙しさ、利用者への過小評価、地域に対する理解不足 • 病院に最初から多くを要求しない • こちらの出来ることを考える • 出来るだけ、出前サービスを行う • 中に入れてもらえる機会は逃さず出かける • なるべく利用者と一緒に行く • カンファレンスを頻繁に行う • 成功事例を作る • 訪問看護になるべく来てもらう • 結果として病院職員にもエンパワしてもらう家族に対して・２０歳過ぎて退院時に家族に引取りを迫るのは酷・家族にも生活がある・家族に責任や負担を求めない・一旦家族の精神的負担を肩代わりする・再発入院時に必要なときの同意だけは担保する・本人が安定すれば自然に良い関係が必ず復活する退院に至った事例の紹介＜事例の概要＞ A氏 56歳男性統合失調症約35年という長期入院を経て退院した事例 B氏 6４歳男性統合失調症周囲の予測に反して、強い退院願望を持ち続けた事例＜退院先＞グループホームアパート A氏の実践例同じ病院から数名のメンバーが通所・通所に関する報告・宿泊に関する報告・カンファレンス等通所施設体験通所病院仲間職員医師同じ病院の他のメンバーと共に、アパートへ病院PSW 体験宿泊グループホーム同じ病院の仲間たち退院後に入居仲間がいてとても安心世話人訪問看護金銭管理や服薬の助言週に５日通っていました。仲間と軽作業をしています。 B氏の実践例医師退院退院したい PSW 看護師 Bさんアパート通院仲間外来・ナイトケアその後・・仲間職員 Bさんが退院？難しいでしょう！病院通所施設作業所にもアパートにも、たくさんの仲間がいます。副作用で手が震えるときは、仲間が助けてくれます。電球も換えてくれます。休みの日も、一緒にご飯を食べるので、寂しくないです。同じ病院の仲間たち夕食会無理だと思っていたのに、こういうシステムを利用すれば1人暮らしもできるのね!! 近くのグループホームの食事会に参加しています！グループホーム世話人長期入院者の退院促進を妨げている問題 1 医療関係者の誤った認識 2 本人・家族の抵抗・当事者の能力への過小評価・病院完結主義Ｎｓ今更家へ戻って来られても、あなたの住む場所なないよ。病気も十分良くなっていないし、このまま病院にいてくれる方が全て丸く収まるんです。退院するなら病院のデイナイトケアと病院施設の援護療に入れよう。それ以外の退院は難しい!! Ｄｒあの人には、一人暮らしは無理！食事も作れないし、買い物も出来ない、薬も飲まなくなる！ 10年も入院していて、今更退院しろって言われても、一人暮らしは出来ないようぅ。退院させないで！ 3 地域との連携の問題４退院先確保の困難さグループホームも援護療も一杯で退院させるところはない！まったく資源が足りない！頼れる家族はいない。アパートの保証人はいない。本人はイヤだと言っている。病院も無理だといっている。ナイナイづくしで退院支援なんか出来やしない！病院は全然退院を勧めてこない！グループホームも空いている部屋があるのに、何故相談してこないのかしら？巣立ち会の援助の特徴① • 法人全体で関わっている • チーム責任者が明確でいつでも連絡が取れ、指示が出せる状態にある • １人のケースに2名以上の担当者がおり、関わっているスタッフは数名以上いる • ピアサポート体制も出来てきており、当事者がこのプログラムの重要な支援者になっている • 通所訓練期間が6ヶ月以上ある巣立ち会の援助の特徴② ・病院へ出かける回数が多い（12月６０回以上）・利用希望者に年齢や入院期間などで条件を付していない・ 24時間電話受付の窓口を設定している（緊急時に対応）・15分以内に駆けつけられるスタッフが複数いる・地域の関係機関と密接な連絡が取り合える関係が出来ている巣立ち会の援助の特徴③ ・いつも住めるアパートを準備している（保証人がいなくても住居提供を行なう）・大家さんに障害を開示している・近所に仲間が住んでいる・夕食会を開いている・退院後も継続して支援をする・交番と連携をとっている・新しい利用者に対して受容的である平成17・18・19年度の退院者の現状 H１７年度 H１８年度 H１９年度対象者４１名５０名４８名退院者１７名２４名１３名中断者１名９名３名平均年齢４８．８歳５１．０歳４８．５歳退男女比１３：４１７：７８：５院平均入院期間４３７３日３６７１日３３１３日７．８ヶ月６．１ヶ月１２．８ヶ月１０名１５名６名者退院までの期間生活保護受給者 H20.3.31現在外国における精神科病床・住居施設入居者数とわが国の比較（対１万人） 0 アメリカ（ 2 8 床）カナダ（ 2 7 床）イギリス（ 2 0 床）日本（28床） 5 10 15 20 13 （床） 30 25 15 16 11 15 5 27 精神科病床 1 住居施設精神科病床数の推移（OECD）巣立ち会を利用して退院した利用者139名についての分析利用開始時の年齢層 2008.03.31現在 60歳以上, 20名, 14% 20歳代, 8名, 6% 30歳代, 11名, 8% 40歳代, 37名, 27% 50歳代, 63名, 45% 20歳代 30歳代 40歳代 50歳代 60歳以上 n=139 総入院期間 2008.03.31現在 1年未満, 10名, 7% 20年以上, 35名, 25% 1年∼5年未満, 45名, 32% 15年∼20年未満, 8名, 6% 1年未満 1年∼5年未満 5年∼10年未満 10年∼15年未満 15年∼20年未満 20年以上 10年∼15年未満, 16名, 12% 5年∼10年未満, 25名, 18% n=139 住居支援者の居住先 2008.03.31現在他施設, 7名, 5% 自宅, 12名, 9% グループホーム, 66名, 47% グループホーム住居提供自宅他施設住居提供, 54名, 39% n=139 退院者推移と居住施設開設時期 2008.03.31現在 30名巣立ちホーム調布第5・6 25名 25名巣立ちホーム巣立ちホーム調布巣立ちホーム調布第3 20名巣立ちホーム調布第２住居提供 15名住居提供 10名 10名 12名 12名 10名 8名 8名 6名 7名 8名 8名 8名 5名 6名 4名 2名巣立ちホーム調布第4 2名 0名 1 9 9 2 年以前 1 9 9 3 年 1 9 9 4 年 1 9 9 5 年 1 9 9 6 年 1 9 9 7 年 1 9 9 8 年 1 9 9 9 年 2 0 0 0 年 2 0 0 1 年 2 0 0 2 年 2 0 0 3 年 2 0 0 4 年 2 0 0 5 年 2 0 0 6 年 2 0 0 7 年対象者の現在の状況 2008.03.31現在中断, 3名, 2% 死亡, 12名, 9% 入院, 13名, 9% 終結, 20名, 14% 継続, 91名, 66% 継続終結入院死亡中断 n=139 15年間で起こったトラブル・火事 1回小火 2回 1回目は煙草の火の不始末 2回目は幻覚妄想状態での自殺未遂 3回目も煙草の火の不始末 • 自殺３例・痴漢・万引き行為で逮捕 • 飛び降り 1例 • 突然死 3例 • 水道の蛇口の閉め忘れによる浸水 • 幻覚妄想状態などで一週間ほどの行方不明長期入院患者の退院に向けて・退院可能だということを具体的に示すこと・具体的に退院できる住居を示すこと・具体的にそこへ到達するための方法を示すこと・具体的なモデルとしてのピアの体験やサポートを示すこと障害者自立支援法の中での展開・障害者自立支援法の一つのポイントは事業収入が出来高制になったこと・結果、社会資源が増えたのと同じ効果を持つ・多くの利用者に質の良いサービスを提供していく・その結果が経営的にもつながる・一番多くのサービスを必要としている人は病院にいる・病院に迎えにいくという姿勢退院促進につながるのでは？アプローチについて専門家をスタッフの一員に加える外部のスーパービジョンを受ける →福祉事務所の風通しがよくなり、チームアプローチのような効果をもたらすインフォーマルな連携不動産屋さん・大家さんとの交流会 →長期入院者には退院後の継続した支援が不可欠対象者への先入観を持たない →入院期間や年齢は判断材料にならない福祉事務所との関係における留意点・チームアプローチ体制の構築について患者さんの人生を取り戻すためにも！・生活保護の移管について発生地における生保受給と受給者証の発行を！・マル都について区市の負担を軽減する東京都の制度を！・退院後の生活保護申請について退院後に申請する人にもご理解を！最後に・・・・生活保護制度に救われる人は大勢いる ケースワーカーさんの存在は大きい・長期入院という“人権侵害”に終止符を打てる可能性を、福祉事務所は持っている行政病院地域三位一体となって精神障害者の地域移行を！ ∼The End∼ ご清聴ありがとうございました http://sudachikai.eco.to/