Prostatites et Pyélonéphrites du sujet âgé Diagnostic, traitement Florence ADER Service de Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon Généralités § Stérilité (hors partie distale urèthre) § Colonisation = bactériurie asymptomatique § Contiguïté réservoir++ de flore naturelle cutanée, génitale et digestive : - BGN - CGP - Anaérobies § UROSEPSIS § IU = 40% des infections nosocomiales Généralités Facteurs anatomiques : Adénome Cancer in situ Calculs Facteurs urodynamiques Atonie ⇔ Hypertonie RPM ⇔ miction par regorgement Incontinence Pathologie(s) sous jacente(s) Diabète Dénutrition Maladie neurodégénérative Cancer ex situ… Facteur mécanique SAD Facteurs infectieux Chlamydiae trachomatis Gonocoque Mycoplasme Dysrégulation de la fonction Immunitaire Facteur médicamenteux Généralités Facteurs anatomiques Urèthre court Cancer in situ Calculs Facteurs urodynamiques Atonie ⇔ Hypertonie RPM ⇔ miction par regorgement Atonie urétérale = RVR Incontinence Pathologie(s) sous jacente(s) Diabète Dénutrition Maladie neurodégénérative Cancer ex situ … Facteur mécanique SAD Facteurs infectieux Colonisation Cystite(s) Dysrégulation de la fonction Immunitaire Facteur médicamenteux Généralités Physiopathologie Mécanisme d’acquisition en l’absence de sonde Voie hématogène : bactériémie à Staphylococcus aureus, BK = RARE Facteur dominant = terrain Facteur dominant = virulence bactérienne IU compliquées SUJET ÂGÉ Agression tissulaire par l’uropathogène IU non compliquée Rem : risque d’inoculation directe post-biopsie trans-rectale = 1% Voie ascendante Flore digestive, génitale, cutanée Physiopathologie Mécanisme d’acquisition en présence de sonde • Acquisition lors mise en place sonde : « extraluminale à l’insertion ». • Acquisition par voie endoluminale : système clos = Tps-dpdce 100% à 30 j. • Acquisition par voie extraluminale ou périurétrale. Physiopathologie Prostatites et PNA communautaires Prostatites et PNA nosocomiales Surviennent majoritairement dans un contexte d’anomalie de l’arbre urinaire surviennent majoritairement dans un contexte de sondage urinaire Prostatite • Reflux dans les canaux prostatiques d’urine infectée. • Une IU fébrile chez l’homme > 60 ans est une prostatite jusqu’à preuve du contraire • 3 entités connexes : – Prostatite aiguë – Prostatite chronique – Syndrome pelvien douloureux chronique Prostatite aiguë : diagnostic clinique TRIADE I. Fièvre – – Canalaire + frissons Mais aussi : • • Isolée atténuée II. SF U : brûlures mictionnelles, impériosités, pollakiurie, dysurie, rétention aiguë d’urine III. TR : douleur, grosseur = « exquisite tenderness » Ne pas omettre la recherche : § contact lombaire ? § Orchiépididimyte ? Prostatite aiguë : diagnostic paraclinique Biologie : • Sd inflammatoire : PNN - CRP – PCT • MST Sérodiagnostics : – Chlamydiae trachomatis – Mycoplasma. Prélèvements Gonocoque si contexte évocateur • PSA : – Non recommandés à titre systématique – 60 % • HC • ECBU – 2ème et fin de jet : – Leucocyturie ≥ 104/ ml – Bactériurie ≥ 104 UFC/ml Imagerie : ECHOGRAPHIE des VOIES URINAIRES – Externe : reins, lithiase, obstacle – Interne (endo-rectale) : abcès, taille, volume Épidémiologie microbienne France • Institution-dépendant • Typologie bactérienne – Bacilles Gram négatifs = entérobactéries ~ 85-90% • Escherishia Coli 80 % • Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella… – Cocci Gram positifs ~ 10-15% • • • • Staphylococus aureus Staph coagulase négatif Streptocoque D : Enterococus fecalis, Enterococus faecium Streptocoque B • Pression de sélection ATB = BMR – BGN : Pseudomonas aeruginosa – CGP : SARM, ERV Traitement Gradient de diffusion prostatique ? FAIBLE β lactamines MOYENNE BONNE Doxycycline Aminosides Fluoroquinolones TMP-SMX Glycopeptides Optimisation par inflammation AINS Traitement - Recommandations • En phase aiguë : départager gravité – Forme grave = sepsis sévère/choc, diabète, obstacle, BMR = bithérapie IV • C3G ou FQ • + Aminoside – Forme peu sévère = monothérapie PO • FQ • Relais oral secondaire : FQ ou TMP-SMX > C3G orales • Durée minimale = 3 semaines Fluoroquinolones et prostate Naber KG et al., 1993 Question fréquemment posée : C3G orales ? Biodisponibilité orale Pic sérique (mg/ ml) Ceftriaxone Rocephine® ou Cefotaxime Claforan® 1 g IV / 100 à 150 Cefpodoxime Orelox® ou Cefixime Oroken® 400 mg PO 40 à 50 % 5 à 10 Cmax médiocre PO mais concentration physiologique x 50 à 100 U / sérum Traitement - Recommandations • Pas d’AINS • CAT abcès ? – Microabcès = médical – ≥ 5 mm : ponction echoguidée ou chirurgie • Miction et RPM ? – < 100 ml : α-bloquant – > 100 ml et/ou obstacle : discuter KT sus-pubien Wagenlehner FME et al., Int J Antimicrob Ag. 2005 Ceux qui posent problème… • Entérocoques : – Toujours résistants aux Céphalosporines – TMP-SMX : sensible in vitro, mais peu efficace in vivo – E. fecalis : • Haut niveau de R Genta : Amox + GP – E. faecium résistant GP (ERV) : • Rifamycine + Furane • Linezolide (diffusion ?) • SARM : GP ± Rifa • E. coli : si NAL (Négram) R : attention sensibilité diminuée aux FQ • Pseudomonas aeruginosa Multi-R : Colimycine IV • BGN BMR : infectiologue au cas/cas [email protected] Prostatite chronique infectieuse • • • • Symptômes > 3 M Bactériurie > 103 CFU/ml Manœuvre de Stamey Version « allégée » de Nickel : – 1 ECBU « standard » 2ème jet – 1 ECBU post-TR • Autres examens : – Echographie prostate endorectale – PSA – Cytologie U – ± UIV et/ou endoscopie UV – BK U : leucocyturie aseptique – Documentation bactériologique : 5 à 10 % prostatites chroniques totales – Problème = DIFFUSION – Priorité : FQ et TMP-SMX en fn ATBG – 4 à 12 semaines (6 sem usuel) – Multi récidives : • Ttmt ATB au très long cours • Indication chirurgicale ? § Résection endoscopique § Prostatectomie totale Cure ATB prolongée ? TMP-SMX F x 2/j – 12 sem = 40 % cure Rem 1 : une prostatite chronique bactériologiquement documentée, sb aux FQ et qui n’est pas guérie par 3 à 6 sem de traitement FQ a peu de chance d’être guérie par d’autres agents antibactériens. Rem 2: Il n’y a aucune évidence du bénéfice de plus de 6 sem de traitement ATB Pyélonéphrite aiguë • • • • Majoritairement ! Sonde U ±/S Facteur favorisant dominant : sondage U > 60 a : écologie plus diversifiée au sein des BGN : – E. coli = 60% (vs 80%) – ~ 35 % : Proteus, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas • Mais aussi : – ID : Staphylococcus aureus, Candida – Diabète – anaérobies (Clostridium) – PNA emphysémateuse Pyélonéphrite aiguë – diagnostic clinique I. Fièvre – – Canalaire + frissons Mais aussi : • • Isolée atténuée II. SF U : brûlures mictionnelles, impériosités, pollakiurie, dysurie, rétention aiguë d’urine III. Douleurs lombaires Pyélonéphrite aiguë : diagnostic paraclinique Biologie : • Sd inflammatoire : PNN - CRP – PCT • HC • ECBU – 2ème et fin de jet – ± SU – Leucocyturie ≥ 104/ ml – Bactériurie ≥ 103 UFC/ml Rem : > 105 UFC/ml si abs leucocyturie Imagerie : ECHOGRAPHIE des VOIES URINAIRES Taille reins, lithiase, obstacle Pyélonéphrite aiguë : traitement ATB • À débuter dès les prélèvements effectués • Forme simple = monothérapie – C3G IV – FQ PO si pas de vomissements ou IV • Forme compliquée = obstacle, diabète, choc septique, BMR = bithérapie IV – C3G IV ou FQ IV – + Aminoside DUJ (72h) • Adaptation à l’antibiogramme +++, si colonisation BMR • Relais PO à 48h d’apyrexie Pyélonéphrite aigue : durée traitement • Non compliquée: – 10 à 15 jours, – traitements de 5 à 7 jours décrits dans formes moyennes à modérées • Compliquée : ID, diabète, choc septique: – 21 jours au moins, voire plus si lithiase en place Pyélonéphrite aiguë : priorité à la désobstruction • Étage urétéral : sonde double J • Étage rénal : Néphrostomie per-cutanée Pyélonéphrite aiguë : suivi • Fièvre disparaît en 48 – 72 h • Causes d’échec – BMR – Lithiase – Abcès rénal : néphrite bactérienne focale : Uroscan ? • ECBU de contrôle: – 48 h post-traitement – 4 à 6 sem post-traitement Stratégie de prévention : quoi de neuf ? Antibiocycle ATB en continu ou discontinu avec même molécules (FQ ou β-lactamines) ? • Pas de preuve suffisante pour la recommander : effets II, allergie…(19 études contrôlées, 2 méta analyses) • Peu de bénéfice en terme d’infection clinique : récidive(s) à terme • risque écologique par pression de sélection sur flore digestive : BMR x 2 sous Ciprofloxacine Elden, Arch Phys Med Rehabil, 1997;78:468-70 Antibiothérapie par cycle : antibiocycle • PRINCIPE : 1 prise unique hebdomadaire alternée d’un antibiotique A ou B • Objectif principal : éviter IUS chez blessés médullaires sous sondages intermittents, • Objectifs secondaires : tolérance,consommation ATB, BMR en anal (entérobactéries BLSE) Salomon J et al., JAC 2005 Antibiocycle • • • • • 38 patients suivis 2 ans 22 hommes / 16 femmes Age : 46 ans 32 paraplégiques, 6 tétraplégiques Tous : sondage intermittent sur vessie neurologique • Historique : – 9,4 IUS / patient an – 0.75 IUF / patient an – 150 PNA, 40 prostatites, 7 orchi-épididymites, – 50 hospitalisations Antibiocycle • 4 ATB : 1. 2. 3. 4. • Nitrofuranes Furadantine® Fosfomycine Monuril® Uridoz® trimethoprime-sulfaméthoxazole Bactrim® Céfixime Oroken® Sous antibiocycle : – 1,84IUS / patient / an – 0.31 IUF / patient / an – 13 PNA, 6 prostatites, 7 hospitalisations • Tolérance : très bonne, pas de grade 2, aucun arrêt TT • BMR : 6 porteurs au départ, 2 persistants ! • Manque : étude randomisée prospective contrôlée Variables IUS IUF Orchite Pyélonéphrite Prostatite Hospit/an Avant 9.4 0.74 7 150 40 0.23 Après 1.84 0.31 0 13 6 0.09 p 0.0002 0.04 Jour hospit Jours ATB Large spectre ECBU + 3.97 111 77 98.4% 1.18 56 12 31.8% <0.0001 0.01 <0.0001 <0.0001 6 2/38 <0.0001 % BMR 52 Patients BMR 6/38 0.0012 PACHIU • • • • • • • • • PHRC 2007 Multicentrique Vessie neurologique équilibrée Autosondages X 5 à 6 / jour Multiples infections urinaires > 6 / an Randomisée double aveugle Etude de l’efficacité de l’antibiocycle 1 prise hebdomadaire forte dose Oroken / Monuril vs placebo
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