管理委託業務入札参加資格審査申請提出書類確認受付票 № 分類提出書類名申請者担当者確認欄確認欄備考 1 個別フォルダー（緑色）【KOKUYO A4-IF G】等 2 管理委託業務入札参加資格審査申請提出書類確認受付票 3 管理委託業務入札参加資格審査申請書様式第４号の１ 4 管理委託業務入札参加資格審査申請登録票様式第４号の２ 5 経営状況調書様式第４号の３ 6 官公庁管理委託業務受注実績一覧表（直前２年分) 様式第４号の４又は任意様式様式第５号又は任意様式 7 8 必須見出し部分両面に会社名を記入営業所一覧表誓約書（暴力団排除関係）※役員等名簿添付様式第６号 9 財務諸表（直前２年分） 10 登記事項証明書（個人の場合は身分証明書）又はその写し 11 印鑑証明書又はその写し 12 納税証明書【都道府県税・市町村税】又はその写し 13 納税証明書【国税】又はその写し（法人税、消費税及び地方消費税） 14 入札参加希望業種が許可・登録を受けていることを証明する書類(写） 15 設立届の写し又は所在証明書　※市内に営業所を設置する場合のみ 16 ＩＳＯ登録証（写） (事業税、自動車税、都道府県民税、市町村民税、固定資産税、軽自動車税）「未納額がない」証明又はその写しでも可（個人の場合は国民健康保険税含）納税証明書　その３の３様式（個人は　その３の２様式） ※営業に際し許認可、登録が必要な場合 17 18 19 20 21 必要に応じて 22 23 24 25 返信用封筒（82円切手を添付）　※不足書類を郵送で送る場合のみ ※　該当する必要書類を番号順に揃えて、フォルダーに挟み込み提出のこと。様福島県伊達市保原町字西新田１番地１伊達地方衛生処理組合　管理者仁志田　昇司 □ 平成２７・２８年度の入札参加資格審査申請を受理いたしました。 □ 書類等に不備があるため受理いたしませんでした。備　考受 ※　書類等の不備により不受理となった場合は、書類等が全て揃った時点で受理する。なお、不足書類を郵送する場合は返信用封筒を必ず同封すること。資格有効期間　平成２７年４月１日から平成２９年３月３１日まで受付番号付印様式第４号の１管理委託業務入札参加資格審査申請書平成伊達地方衛生処理組合　管理者仁志田　昇　司年月日様伊達地方衛生処理組合が行う管理委託業務に係る競争入札の参加資格を取得したいので、関係書類を添えて申請します。なお、この申請書及び添付書類の記入事項は、すべて事実と相違なく、かつ、地方自治法施行令第１６７条の４第１項及び第２項のいずれにも該当していないことを誓約します。１　申請者郵便所番在号 - 地 ( ﾌﾘｶﾞﾅ ) 商号又は名称 ( ﾌﾘｶﾞﾅ ) 代表者役職氏名電話番号会社印（使用印鑑）代表者印（実印）入札、見積り、契約締結、代金請求並びに受領のための印鑑として登録します。２　委任行為 ※ 本店（本社）と契約を締結する場合は記載不要　委任する場合は委任事項（１）から（４）は委任されていること。私は、下記の者を代理人と定め、伊達地方衛生処理組合との間に行う契約について次の権限を委任します。委任事項（１）入札書及び見積書の提出に関すること。（２）契約に関すること。（３）代金の請求及び受領に関すること。（４）復代理人の選任に関すること。委任期間平成27年4月1日　～　平成29年3月31日まで郵便所番在号 - 地 ( ﾌﾘｶﾞﾅ ) 商号又は名称 ( ﾌﾘｶﾞﾅ ) 代理人役職氏名電話番号受任者印（使用印鑑）申請書作成者（連絡先）所属名担当者名（代行者含む。）電話番号入札、見積り、契約締結、代金請求並びに受領のための印鑑として登録します。様式第４号の１管理委託業務入札参加資格審査申請書【記入例】本社登録の場合平成 2 6年 1 2月伊達地方衛生処理組合　管理者仁志田　昇　司 1日様伊達地方衛生処理組合が行う管理委託業務に係る競争入札の参加資格を取得したいので、関係書類を添えて申請します。なお、この申請書及び添付書類の記入事項は、すべて事実と相違なく、かつ、地方自治法施行令第１６７条の４第１項及び第２項のいずれにも該当していないことを誓約します。１　申請者郵便所番在号 9 6 0 - * * * * 地福島県伊達市◎※▲町9999-9 ( ﾌﾘｶﾞﾅ ) ダテシコーポレーション商号又は名称株式会社　伊達市コーポレーション ( ﾌﾘｶﾞﾅ ) ダテ　ナナロウ代表者役職氏名代表取締役　伊達　七郎電 0 2 4 - * * * - * * * * 話番号会社印（使用印鑑）株式会社伊達市コーポレーション代代表者印と同じ場合は押印する必要はありません。代表者印（実印）ンレコ伊社ーー達長シ印ョポ市入札、見積り、契約締結、代金請求並びに受領のための印鑑として登録します。２　委任行為 ※ 本店（本社）と契約を締結する場合は記載不要　委任する場合は委任事項（１）から（４）は委任されていること。私は、下記の者を代理人と定め、伊達地方衛生処理組合との間に行う契約について次の権限を委任します。委任事項（１）入札書及び見積書の提出に関すること。（２）契約に関すること。（３）代金の請求及び受領に関すること。（４）復代理人の選任に関すること。委任期間平成27年4月1日　～　平成29年3月31日まで郵便所番在号 - 地 ( ﾌﾘｶﾞﾅ ) 商号又は名称 ( ﾌﾘｶﾞﾅ ) 代理人役職氏名電話番号受任者印（使用印鑑）事務係申請書作成者（連絡先）所属名担当者名伊達　事務郎（代行者含む。）電話番号 024-***-**** 入札、見積り、契約締結、代金請求並びに受領のための印鑑として登録します。様式第４号の１管理委託業務入札参加資格審査申請書【記入例】支店（営業所）登録の場合平成 2 6年 1 2月伊達地方衛生処理組合　管理者仁志田　昇　司 1日様伊達地方衛生処理組合が行う管理委託業務に係る競争入札の参加資格を取得したいので、関係書類を添えて申請します。なお、この申請書及び添付書類の記入事項は、すべて事実と相違なく、かつ、地方自治法施行令第１６７条の４第１項及び第２項のいずれにも該当していないことを誓約します。１　申請者郵便所番在号 9 6 0 - * * * * 地福島県伊達市◎※▲町9999-9 ( ﾌﾘｶﾞﾅ ) ダテシコーポレーション商号又は名称株式会社　伊達市コーポレーション ( ﾌﾘｶﾞﾅ ) ダテ　ナナロウ代表者役職氏名代表取締役　伊達　七郎電 0 2 4 - * * * - * * * * 話番号会社印（使用印鑑）代表者印（実印）ンレコ伊社ーー達長シ印ョポ市入札、見積り、契約締結、代金請求並びに受領のための印鑑として登録します。２　委任行為 ※ 本店（本社）と契約を締結する場合は記載不要　委任する場合は委任事項（１）から（４）は委任されていること。私は、下記の者を代理人と定め、伊達地方衛生処理組合との間に行う契約について次の権限を委任します。委任事項（１）入札書及び見積書の提出に関すること。（２）契約に関すること。（３）代金の請求及び受領に関すること。（４）復代理人の選任に関すること。委任期間平成27年4月1日　～　平成29年3月31日まで郵便所番在号 9 6 0 - @ @ @ @ 地福島県伊達市○×9-9 ( ﾌﾘｶﾞﾅ ) ダテシテン商号又は名称伊達支店 ( ﾌﾘｶﾞﾅ ) ダテ　ハチロウ代理人役職氏名支店長　伊達　八郎電 0 2 4 - @ @ @ - @ @ @ @ 話番号受任者印（使用印鑑）事務係申請書作成者（連絡先）所属名担当者名伊達　事務郎（代行者含む。）電話番号 024-***-**** 達シコ伊支ョーポ達店ンレ長伊ー市入札、見積り、契約締結、代金請求並びに受領のための印鑑として登録します。管理委託業務入札参加資格審査申請登録票様式第４号の２（表面）（この欄は記入しないで下さい）名簿登録番号申請区分フリ１．新規２．更新ガ前回受付番号－ ※更新の場合のみ記入してください。ナ商号又は名称代表者職所在地〒本社・本店名氏 TEL ホームページ E-mail 名名 FAX ＠称入札契約を受任者職委任する所在地〒支店等 TEL E-mail 名氏名 FAX ＠入札参加希望業務一覧（大分類から第１希望・第２希望・第３希望を選択し数字を記入。※委託可能な業種に○を記入してください。）希望順位大分類取扱業種 1 警備 2 清掃 3 施設管理運営 4 庁舎等維持管理 5 設備保守管理 6 情報処理サービス 7 運送業一般機械建築物管類道路浄化槽運動施設プール上水道施設汚水処理施設受付・案内電話交換環境衛生環境測定水質検査貯水槽浄化槽オイルタンク防鼠防虫庭園・緑地電気消防空調ポンプボイラーエレベーター自動ドア電話・通信音響舞台視聴覚機械情報処理ネットワークホームページ通信サービスシステム開発運転代行バス運送貨物運送特殊品運搬引越旅行業希望順位大分類取扱業種 8 廃棄処理・資源回収 9 イベント・企画 10 その他一般廃棄運搬一般廃棄処理産業廃棄運搬産業廃棄処理特定廃棄運搬特定廃棄処理資源回収広告代理・CM企画作成イベント企画運営講習会等企画運営贈答品・記念品展示物企画・製作美術工芸品企画・製作ソフト制作会場設営配食サービス介護サービス水道メーター文化財関連除雪人材派遣コンサルティング世論調査保険その他その他　※その他を選んだ場合はその内容を具体的に記入してください。 ※裏面とあわせて、両面印刷で提出すること。入札参加希望業務の詳細様式第４号の２（裏面）業務内容（特筆すべき事項のみ各３０字以内で簡潔に記載）第１希望関係第２希望関係第３希望関係登録・免許・許認可等登録・許認可等の内容ＩＳＯ認証取得状況登録・許認可の番号等 [ ] ９０００ｓ [ ] １４００１登録・許認可等を受けた年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日 ※欄に収まらない場合は主なものを記載。特約店・代理店等の指定商号又は名称区分取扱業務総代理店・代理店・特約店総代理店・代理店・特約店総代理店・代理店・特約店総代理店・代理店・特約店総代理店・代理店・特約店総代理店・代理店・特約店総代理店・代理店・特約店総代理店・代理店・特約店総代理店・代理店・特約店総代理店・代理店・特約店総代理店・代理店・特約店 ※欄に収まらない場合は主なものを記載。 ※表面とあわせて、両面印刷で提出すること。様式第４号の２管理委託業務入札参加資格審査申請登録票【記入例】（表面）（この欄は記入しないで下さい）名簿登録番号申請区分フリ 2 ガ１．新規２．更新前回受付番号 1111 － ※更新の場合のみ記入してください。ナダテシコーポレーション商号又は名称株式会社　伊達市コーポレーション代表者職名代表取締役氏名 960 **** 〒所在地福島県伊達市◎※▲町9999-9 本社・本店 TEL 024-***-**** FAX ホームページ http://www.city.date.fukushima.jp/ E-mail aaaa1234 ＠ city.date.fukushima.jp 名称伊達　七郎 024-***-**** 伊達支店名支店長氏名入札契約を受任者職 @@@@ 委任する所在地〒 960 福島県伊達市@@@-@ 支店等 TEL 024-@@@-@@@@ FAX E-mail bbbb5678 ＠ city.date.fukushima.jp 伊達　八郎 024-@@@-@@@@ 入札参加希望業務一覧（大分類から第１希望・第２希望・第３希望を選択し数字を記入。※委託可能な業種に○を記入してください。）希望順位大分類取扱業種 1 警備 2 清掃 3 施設管理運営 4 庁舎等維持管理 5 設備保守管理 1 6 情報処理サービス 7 運送業 ○ ○ 一般機械建築物管類道路浄化槽運動施設プール上水道施設汚水処理施設受付・案内電話交換環境衛生環境測定水質検査貯水槽浄化槽オイルタンク防鼠防虫庭園・緑地電気消防空調ポンプボイラーエレベーター自動ドア電話・通信音響舞台視聴覚機械情報処理ネットワークホームページ通信サービスシステム開発運転代行バス運送貨物運送特殊品運搬引越旅行業希望順位大分類取扱業種 8 廃棄処理・資源回収 ○ 2 9 イベント・企画 ○ 10 その他一般廃棄運搬一般廃棄処理産業廃棄運搬産業廃棄処理特定廃棄運搬特定廃棄処理資源回収広告代理・CM企画製作イベント企画運営講習会等企画運営贈答品・記念品展示物企画・製作美術工芸品企画・製作ソフト制作会場設営配食サービス介護サービス水道メーター文化財関連除雪人材派遣コンサルティング世論調査保険その他その他　※その他を選んだ場合はその内容を具体的に記入してください。 ※裏面とあわせて、両面印刷で提出すること。入札参加希望業務の詳細様式第４号の２（裏面）業務内容（特筆すべき事項のみ各３０字以内で簡潔に記載）第１希望関係ホームページ作成、ネットワーク構築第２希望関係 CGの作成、広告第３希望関係登録・免許・許認可等登録・許認可等の内容ＩＳＯ認証取得状況登録・許認可の番号等 ] ９０００ｓ [ ○ ] １４００１ [ 登録・許認可等を受けた年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日 ※欄に収まらない場合は主なものを記載。特約店・代理店等の指定商号又は名称マイクロ○フト区分取扱品目総代理店・代理店・特約店 office等総代理店・代理店・特約店総代理店・代理店・特約店総代理店・代理店・特約店総代理店・代理店・特約店総代理店・代理店・特約店総代理店・代理店・特約店総代理店・代理店・特約店総代理店・代理店・特約店総代理店・代理店・特約店総代理店・代理店・特約店 ※欄に収まらない場合は主なものを記載。 ※表面とあわせて、両面印刷で提出すること。様式第４号の３経　営　状　況　調　書商号又は名称：受付番号 ※記入しないで下さい。１．希望業種取扱高 ※金額は消費税を含まない額とし、千円未満は切り捨ててください。直前２年度決算直前１年度決算直前２か年間の年間平均実績高年　月から　年　月から競争参加資格希望業種区分年　月まで　年　月まで（千円）（千円）（千円）業務種別実績 1 警備業務 2 清掃業務 3 施設管理運営業務 4 庁舎等維持管理業務 5 設備保守管理業務 6 情報処理サービス業務 7 運送業務 8 産廃処理・資源回収業務 9 広告・ｲﾍﾞﾝﾄ・企画製作 10 配食サービス 11 介護サービス 12 水道メーター検針 13 文化財関連 14 除雪 15 人材派遣 16 コンサルティング 17 世論・市場調査 18 保険業 19 その他高実績高己 ※金額は消費税を含まない額とし、千円未満は切り捨ててください。直前決算時余剰（欠損金処分）合資本金２．財務関係自合計計機３．常勤職員数事務関係職員技術関係職員作合械業設員等計備額様式第４号の４官公庁管理委託業務受注実績一覧表業務名契約金額契約締結日業務完了日契約相手方（官公庁名）記載上の注意１　申請基準日前２ヵ年における国、地方公共団体、公団、公社等と役務提供に係る業務の契約を締結した実績のもので契約額が１００万円を超えるものについて業務種別ごとに記入してください。２　様式にある記載事項を満たしている場合は、独自様式で提出しても差し支えありません。様式第５号営　業　所　一　覧　表名代表者（委任者）職名〒代表者（委任者）氏名所電話番号称在地（本社・本店）（委任先の営業所）（委任以外の営業所）記載上の注意１　様式にある記載事項を満たしている場合は、独自様式で提出しても差し支えありません。ＦＡＸ番号様式第６号誓　約　書私は、下記１及び２のいずれにも該当せず、将来においても該当しないことを誓約します。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることになっても、異議は一切申し立てません。また、貴職において必要と判断した場合に、別紙役員等名簿により提出する当方の個人情報を警察に提供することについて同意します。記 1 契約の相手方として不適当な者 (1）法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2 条第2号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同法第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき (2）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき (3）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき (4）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき (5）役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき 2 契約の相手方として不適当な行為をする者 (1）暴力的な要求行為を行う者 (2）法的な責任を超えた不当な要求行為を行う者 (3）取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為を行う者 (4）偽計又は威力を用いて契約担当官等の業務を妨害する行為を行う者 (5）その他前各号に準ずる行為を行う者伊達地方衛生処理組合管理者　仁志田昇司　様年　月　日所在地商号又は名称代表者名 ※ 添付書類：役員等名簿様式第６号別紙役員等名簿年　月　日　現在ふりがな役職名氏　名住　所性　別生年月日年　月　日年　月　日年　月　日年　月　日年　月　日年　月　日年　月　日年　月　日年　月　日年　月　日年　月　日（注１）　個人の場合は身分証明書に記載されている本人、法人の場合は履歴事項全部証明書の「役員に関する事項」に記載されている者（協同組合等の場合は理事）を記入してください。（注２）　代表者及び役員等以外に契約締結等の権限を委任している者がいる場合は受任者についても記入してください。（注３）　申請日時点の役員についてすべて記載してください。なお、登記が済んでいない者がいる場合は、登記後速やかに履歴事項全部証明書を改めて提出してください。（注４）　欄が不足する場合は複数枚提出してください。