‹fd<od…› 020060110027 FORMULAIRE 3 Dr Jean-Philippe CHAVE, infectiologue FMH, médecin responsable Dr Christian JACCARD, infectiologue FMH Dr Serge DE VALLIERE, infectiologue FMH Dr Caroline CHAPUIS-TAILLARD, infectiologue FMH Av. Jomini 8 1004 Lausanne Tél. 021 641 32 44 Fax. 021 641 32 49 Dr Corinne ANDREUTTI, PhD, microbiologiste FAMH Jean BALMER, chef des laboratoires Renseignements Nom [email protected] [email protected] www.sida.ch Médecin demandeur URGENT Prénom Date de naissance Patient sous anticoagulant Patient sous perfusion Patient transfusé Sexe F M _________________________________________ Facturation à : Adresse NPA Patient Assurance maladie Assurance accident Ville Date de prélèvement Heure de prélèvement Initiales du préleveur Visas laboratoire Introduction Votre ID Patient Copie(s) étiquette ______________________ _____________ ________________ FICHE DE DEMANDE D'ANALYSES HIV - HEPATITE CHARGE VIRALE HIV-1 RNA SEROLOGIE HIV (1 monovette serum 10 ml) Quantification de la charge virale HIV Dépistage (1 monovette EDTA rouge 10 ml) CONFIRMATION selon concept suisse de test VIH (2006) OFSP Traitement anti-viral en cours (cocher ce qui convient) OUI NON 1er échantillon (sérum/ 1 monovette blanche) 2ème échantillon (plasma/ 1 monovette EDTA 10 ml) Antigène p24 Immuno PAR CMF TYPISATION DES LYMPHOCYTES Typisation Lymphocytaire AUTRES ANALYSES (Toxo IgG, CMV IgG, syphilis, VDRL, anti-HAV totaux, HBs-Ag, anti-HBs, anti-HBc IgG, anti-HCV) (1 monovette serum 10 ml) (1 monovette EDTA rouge 2.7 ml) Bilan sérologique La mesure des leucocytes totaux en % et en valeur absolue est faite systématiquement au laboratoire de la Clinique de La Source. VISITE COHORTE VISITE COHORTE OUI DV/JB V6 SANS TUBE PRELEVEMENT A (cellules) (1 tube CPT + 1 monovette EDTA rouge 10 ml) PRELEVEMENT B (plasma) (1 monovette EDTA rouge 10 ml) HIV Grand Contrôle nouveau cas Formule sanguine complète Glucose, créatinine, ASAT, ALAT, phosphatase alcaline, γGT, bilirubine totale, amylase pancréatique, CK, LDH, cholestérol, HDL, triglycérides, lactate Sérologie (Toxo IgG, CMV IgG, syphilis, VDRL, anti-HAV totaux, HbsAg, anti-HBs, anti-HBc totaux, anti-HCV) (1 monovette EDTA rouge 2.7 ml + 1 serum 10 ml + 1 fluorée jaune 2.7 ml) NON NUMERO COHORTE Powered by Mediaform.de Immunoblot HIV Grand Contrôle (routine) Formule sanguine complète Glucose, créatinine, ASAT, ALAT, phosphatase alcaline, γGT, bilirubine totale, amylase pancréatique, CK, LDH, cholestérol, HDL, triglycérides (1 monovette EDTA rouge 2.7 ml + 1 serum 10 ml) HIV Grand Contrôle (cohorte) Formule sanguine complète Glucose, créatinine, ASAT, ALAT, phosphatase alcaline, γGT, bilirubine totale, amylase pancréatique, CK, LDH, cholestérol, HDL, triglycérides, lactate (1 monovette EDTA rouge 2.7 ml + 1 serum 10 ml + 1 fluorée jaune 2.7 ml) AFP Syphilis (dépistage) Lactate Urine (stix + sédiment) (1 monovette serum 10 ml) (1 monovette serum 10 ml) (1 monovette fluorée jaune 2.7 ml) (1 monovette urine jaune 10 ml) HLA*B 5701 (1 monovette EDTA rouge 10 ml) Hépatites (voir au verso) ‹ddddde› 000000000001 HEPATITES HEPATITE A (HAV) SEROLOGIE (1 monovette sérum blanche 5 ml) (anti-HAV IgM, anti-HAV totaux) (anti-HAV totaux) Immuno Diagnostic Immunité HEPATITE B (HBV) SEROLOGIE (1 monovette sérum blanche 5 ml) Immuno Dépistage Bilan complet Suivi Efficacité vaccinale (HBsAg, anti-HBc totaux) (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc totaux, anti-HBc IgM, HBeAg, anti-HBe) (HBeAg, anti-HBe) (anti-HBs) BIOLOGIE MOLECULAIRE (1 monovette EDTA rouge 10 ml) Biolde mol Quantification charge virale (PCR) HEPATITE C (HCV) SEROLOGIE (1 monovette sérum blanche 5 ml) (anti-HCV par EIA) (anti-HCV par immunoblot) Immuno Dépistage Confirmation BIOLOGIE MOLECULAIRE (1 monovette EDTA rouge 10 ml) Quantification de charge virale HCV (PCR) Détermination du génotype HCV IL28B Biol mol (1 monovette EDTA rouge 10 ml supplémentaire) Aucun traitement Traitement depuis le: Traitement terminé le: L'interprétation sera plus précise si nous disposons du traitement HEPATITE DELTA SEROLOGIE (1 monovette sérum blanche 5 ml) Dépistage Immuno (agent delta, HDV)° (anti-HDV) BIOLOGIE MOLECULAIRE (1 monovette EDTA rouge 10 ml) Biol mol Quantification de la charge virale (PCR)° HEPATITE E SEROLOGIE (1 monovette sérum blanche 5 ml) Dépistage°Immuno (anti-HEV) BIOLOGIE MOLECULAIRE (1 monovette EDTA rouge 10 ml) DV/JB V6 mol(PCR)° Quantification de la chargeBiol virale Immuno Autre: ____________________________________________________________________________________________________________________ Question pour le médecin infectiologue Dr Jean-Philippe CHAVE Dr Christian JACCARD [email protected] [email protected] Dr Serge DE VALLIERE [email protected] Dr Caroline CHAPUIS-TAILLARD [email protected] NOTE IMPORTANTE - Faire parvenir le matérial au laboratoire de la Clinique de La Source dans les plus brefs délais (<6 heures) - Commande de tubes et de fiches de demande: contacter le laboratoire au tél. 021 641 32 44 ° = analyses sous-traitées DES INFORMATIONS SCIENTIFIQUES SONT DISPONIBLES SUR NOTRE SITE www.sida.ch
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