Le futur du sten%ng : Prise en charge globale du pa%ent

Le futur du sten+ng : Prise en charge globale du pa+ent E"enne PUYMIRAT HEGP, Paris Disclosures •  Dr Puymirat has received speaking or consul"ng fees from: AstraZeneca, Bayer, Daiichi-‐Sankyo, Eli-‐Lilly, Servier Introduc+on •  Améliora"on de la prise en charge et du pronos"c des pa"ents coronariens au cours des 15 dernières années Puymirat et al. JAMA 2012
Puymirat et al. ESC 2013
•  Malgré tout, l’associa"on « BASIC » peut elle être remise en cause ? « BASIC » : Béta-‐bloquant STEMI ESC guidelines 2012
NSTEMI/UA Angor stable ESC guidelines 2011
ESC guidelines 2013
« BASIC » : Béta-‐bloquant Indica+ons actuelles des bétabloquants Niveau de recommanda+on STEMI: -‐ Chez les pa"ents avec insuﬃsance cardiaque ou dysfonc"on ventriculaire gauche -‐ Chez tous les pa"ents pris en charge pour un infarctus en l’absence de contre indica"on I-‐A IIa-‐B NSTEMI / Angor instable: -‐ Chez les pa"ents avec dysfonc"on ventriculaire gauche en l’absence de contre indica"on IB Angor stable: -‐ Traitement de première inten"on (avec les inhibiteurs calciques) chez les pa"ents symptoma"ques I-‐A Recommandations ESC 2011-2013
Les beta bloquants sont–ils indispensables ? •  Problème de la tolérance •  Données du registre REACH : Bangalore et al. JAMA 2012
•  Alterna"ves aux betabloquants : Ivabradine ? «For second-‐line treatment it is recommended to add long-‐ac2ng nitrates or ivabradine or nicorandil or ranolazine, according to heart rate, blood pressure and tolerance (IIa B) » « According to comorbidi2es/tolerance it is indicated to use second-‐line therapies as ﬁrst-‐line treatment in selected pa2ents (IC) » Guidelines ESC 2013 Les beta bloquants sont–ils indispensables ? •  Problème de la tolérance •  Données du registre REACH : Bangalore et al. JAMA 2012
•  Alterna"ves aux betabloquants : Ivabradine ? «For second-‐line treatment it is recommended to add long-‐ac2ng nitrates or ivabradine or nicorandil or ranolazine, according to heart rate, blood pressure and tolerance (IIa B) » « According to comorbidi2es/tolerance it is indicated to use second-‐line therapies as ﬁrst-‐line treatment in selected pa2ents (IC) » Guidelines ESC 2013 « BASIC » : An+agrégant plaqueQaire Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrelor
Cangrelor
Nouvelles molécules ? Choix des associa+ons ? Durée de la double an+ agréga+on plaqueQaire ? Place des autres an+ thrombo+ques ? Place des autres an+ thrombo+ques ? Place des autres an+ thrombo+ques ? Very low dose an2coagula2on with rivaroxaban (2.5 mg BID), in addi2on to an2platelet therapies, represents an eﬀec2ve strategy to reduce cardiovascular events in pa2ents with a recent ACS. Recommenda2ons STEMI ESC 2012 : IIb-‐B NEJM 2012 « BASIC » : Sta+nes Recommandations ESC-EAS 2011
Place des autres traitements hypolipidémiants ? •  Inhibiteurs du PCSK-‐9 (pro-‐protéine convertase sub+lisine/kexine type 9): ü ODYSSEY trial (Evalua'on of Cardiovascular Outcomes A7er an Acute Coronary Syndrome During Treatment With Alirocumab) ü GLAGOV trial (Lobal Assessment of Plaque reGression With a PCSK9 an'bOdy as Measured by intraVascular Ultrasound) •  Augmenta+on du HDL : ü Etude ASSURE (Eﬀect of an Oral Agent Inducing Apo A-‐I Synthesis on Progression of Coronary Atherosclerosis: Results of the ASSURE Study) « BASIC » : Inhibiteurs enzyme de conversion Indica+ons actuelles des IEC Niveau de recommanda+on STEMI: -‐ A débuter dans les 24 premières heures en cas d’insuﬃsance cardiaque ou de dysfonc"on VG/ diabète / infarctus antérieur -‐ Chez tous les pa"ents en l’absence de contre indica"on IA IIa-‐A NSTEMI / angor instable : -‐ Chez tous les pa"ents dans les 24 premières heures avec FEVG≤40%; chez les pa"ents diabé"ques / avec insuﬃsance cardiaque / hypertendus / insuﬃsant rénaux en l’absence de contre indica"on -‐ Chez tous les autres pa"ents pour prévenir des événements ischémiques récurrents IA IB Angor stable: -‐ A discuter chez les pa"ents avec des symptômes réfractaires IIb-‐B Recommandations ESC 2011-2013
« BASIC » : prise en charge des FRCV •  Bénéﬁces sur le pronos"c du « traitement médical op"mal » •  Problème de l’observance thérapeu"que •  Règles hygiéno-‐diété"ques Bénéﬁces du traitement médical op+mal OMT: 88%
No OMT: 77%
2005
Adjusted HR ratio for 3-year death:
0.82 [0.67-0.99] P=0.038
P<0.001
Covariables: medications before, baseline
characteristics, GRACE score, type of MI, in-hospital
management, LVEF, in-hospital complications,
discharge medications
Optimal medical therapy (OMT) :
Antiplatelet agents + beta-blockers + statins + ACE-I /ARB
Puymirat et al. ESC 2011
« BASIC » : prise en charge des FRCV •  Bénéﬁces sur le pronos"c du traitement médical op"mal •  Problème de l’observance thérapeu"que •  Règles hygiéno-‐diété"ques Problème de l’observance thérapeu+que Adhérence aux traitements de prévention secondaire
Survie selon l’adhérence aux traitements de prévention secondaire
Tuppin et al. ACVD 2010
« BASIC » : prise en charge des FRCV •  Bénéﬁces sur le pronos"c du traitement médical op"mal •  Problème de l’observance thérapeu"que •  Règles hygiéno-‐diété"ques Quelques règles hygiéno-‐diété+ques … •  Améliora+on de l’espérance de vie : Consomma'on modérée de vin : ü 
X
Binge drinking
De lorgeril et al. Circulation 2002
ü  Consomma'on huile olive et noix: Predimed Estruch R et al. NEJM 2013
Quelques règles hygiéno-‐diété+ques … •  Améliora+on de l’espérance de vie : ü Vie organisée X
Zullig LL et al. Circ Cardiovasc
Qual Outcomes 2013
ü Retraites spirituelles Warber SL et al. Explore 2011
Quelques règles hygiéno-‐diété+ques … •  Améliora+on de l’espérance de vie : ü  Modiﬁer son mode de vie : X
X
ü  Contrôler les FRCV Held et al. Eur Heart J 2012
X X X
ü  Garder le moral Conclusion •  La prise en charge globale des pa"ents est indispensable pour améliorer leur pronos"c à long terme •  L’algorythme « BASIC » semble aujourd’hui être un peu obsolète •  Le développement de nouvelles molécules, l’améliora"on de l’observance thérapeu"que, une meilleur prise en charge des facteurs de risques cardiovasculaires semblent être des pistes pour améliorer le pronos"c

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