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CENTRE MAROCAIN DE MEDIATION BANCAIRE DEMANDE DE MEDIATION ET AUTORISATION DU CLIENT DELIANT L’ETABLISSEMENT DE CREDIT DU SECRET PROFESSIONNEL POUR LES BESOINS DE LA MEDIATION (personne physique) A/ Identification du demandeur de la Médiation Nom et Prénom : CIN N° : Fonction : Adresse : Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . GSM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B/ Identification de l’Etablissement de crédit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C/ Identification du Médiateur du CMMB Le Médiateur du CMMB Adresse : Angle Av Hassan II et Rue Ahmed TOUKI. BP 15807 Casa Principal -‐ Casablanca 20080 Tel: 05 22 27 21 69 Fax: 05 22 26 24 28 E-‐mail: [email protected] Site web: www.cmmb.ma D/ Objet du litige, exposé des faits et arguments, avec détermination des prétentions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E/ Valeur du litige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F/ Autorisation du client déliant l’Etablissement de crédit du secret professionnel pour les besoins de la Médiation : Nous autorisons expressément l’Etablissement . . . . . . . . . . . . . . à communiquer au Médiateur du CMMB tous les documents ou informations utiles à l’accomplissement de sa mission de Médiation et nous délions formellement l’Etablissement . . . . . . . . . . . . . du secret bancaire concernant notre réclamation sus-‐mentionnée et ceci pour les besoins de cette Médiation. Cette demande est à accompagner d’une copie de toutes les pièces et documents lisibles et exploitables relatifs au litige. Après recevabilité du dossier par le CMMB, le signataire de cette demande de médiation s’engage à ne traiter ce litige avec son Etablissement de crédit qu’en présence du CMMB tant que la procédure de médiation n’est pas définitivement close. Fait à ………………. Signature du demandeur de la Médiation
(à légaliser)

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