Vs.10112013 XENTRO malodor - Jaarbeurslaan 21/3 – 3600 GENK THEVISSEN Eric Afspraken tel 011/223231 Vragenlijst ingevuld meebrengen naar consultatie Gelieve deze vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk in te vullen en mee te brengen naar uw afspraak. Enkel zo kunnen wij de oorzaak van uw klacht achterhalen en tot een behandeling komen. Zet een kruisje in één of meerdere vakjes indien van toepassing. De vragenlijst is zeer omvangrijk. Het is onze bedoeling om deze aan te passen en in te korten zodra we een duidelijker beeld krijgen van de verschillende oorzaken van mondgeur. Als voorbereiding op de consultatie vragen wij u om de avond voordien geen alcoholische dranken te gebruiken, niet te roken, look of ajuinen te eten en de dag zelf geen reukwerk te gebruiken. Hartelijk dank. Veuillez remplir au mieux ce questionnaire et le ramener lors de votre consultation. Ceci nous aidera à rechercher la cause de vos plaintes et à trouver un traitement valable. Vous pouvez cocher une ou plusieures réponses si d’application. Nous vous remercions. A. Vragen rond mondgeur – questions sur la mauvaise haleine 1) Hoe bent u te weten gekomen dat u een slechte mondgeur heeft ? niet verbale communicatie met andere personen het werd me gezegd Ik weet het zelf 2) Wanneer heeft u dit voor het eerst gemerkt? enkele jaren geleden enkele maanden geleden enkele weken geleden 3) Hoe intensief schat u uw klacht in op een schaal van 1 tot 10? Plaats een kruisje op de lijn. 1 ZEER BEPERKT 5 MIDDELMATIG 10 ZEER ERNSTIG Vs.10112013 4) Wanneer hebt u meer last van mondgeur? bij het wakker worden als ik honger of dorst heb als ik moe ben de hele dag tijdens het werk wanneer ik met andere mensen praat ander ogenblik:__________________________________ 5) Hoe vaak doet zich dit voor? eenmaal per maand eenmaal per week dagelijks altijd 6) Bent u beroepshalve stressgevoelig? ja neen 7) Is er volgens u een verband tussen uw werk en de klacht van mondgeur? ja neen 8) Duid aan met welk woord uw mondgeur best overenstemt 1 ZUUR 2 BITTER 3 ROT 4 PIKANT 5 VIS 6 ZWAVEL 7 AMMONIAK 8 MUF 9 ZOET 10 LOOKACHTIG Vs.10112013 9) Beinvloedt uw mondgeurklacht uw private of sociale leven? ja neen 10) Zo ja, in welke mate? _________________________________________________________________________ 11) Van hoever denkt u dat men uw mondgeur kan opmerken? van op 30 cm afstand van op 1 meter afstand van op meer dan 1 meter afstand 12) Hebt u al artsen geraadpleegd met deze klacht? ja neen 13) Indien ja, duid aan welk onderzoek reeds werd uitgevoerd mondonderzoek neus en keel onderzoek maagonderzoek bloedonderzoek radiografisch onderzoek andere:___________________________________ 14) Hebt u ook alternatieve geneeswijze(n) gevolgd of dergelijk advies ingewonnen? ja neen 15) Welke voorbeelden hieronder erkent u als gevolg van slechte adem? ik vermijd om met andere mensen te praten ik voel me ongemakkelijk als iemand dicht in mijn buurt komt ik durf niet te dicht in de buurt van anderen te komen ik merk dat andere mensen mij mijden andere ervaring:________________________________________________ _____________________________________________________________ neen, ik ondervind zelf geen van deze problemen Vs.10112013 16) Welke oorzaak (oorzaken) kan u zelf aanduiden voor uw klacht ? __________________________________________________________________________ B. Vragen rond algemene gezondheid - questions sur la santé générale 17) Neemt u bepaalde geneesmiddelen? Est-ce que vous prenez des médicaments? a. JA b. NEE Indien JA, welke geneesmiddelen? Si OUI, notez les noms ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….. 18) Bent u allergisch? Etes-vous allergique ? a. JA b. NEE Indien JA, duid aan waarvoor? Si OUI, à quoi ? 0 NIET GEDEFINIEERD 1 POLLEN 2 VOEDING 3 MEDICATIE 4 METALEN 5 HUISSTOF 6 MIX 19) Rookt u? Est-ce que vous fumez ? a. JA VROEGER NEE Indien JA, aantal sigaretten per dag of per week: ………………………………………. Si OUI, notez le nombre de sigarettes par jour ou par semaine :………………….. Vs.10112013 20) Hebt u ooit bestraling (radiotherapie) gekregen? Est-ce que vous avez suivi une cure d’irradiation ? a. JA b. NEE Indien JA, in welke regio? Si OUI, dans quelle région ? ......................................................................................................................... 21) Indien van toepassing, wanneer is uw laatste menstruatie geweest ? Quelle est la dernière date de vos règles menstruelles (si d’application) ? ...................... 22) Hebt u last van uw maag? Van reflux of zure oprispingen? Est-ce que vous souffrez de reflux d’estomac ou d’acide gastrique ? a. JA b. NEE 23) Heb u vaak last van een verstopte neus? Est-ce que avez souvent le nez bouché ? a. JA b. NEE 24) Hebt u vaak last van een lopende neus? Est-ce que vous avez régulièrement le nez qui coule ? a. JA b. NEE 25) Hebt u vaak last van een bloedende neus? Est-ce que vous avez régulièrement le nez qui saigne ? a. JA b. NEE 26) Hebt u het gevoel dat er slijmen achterin de keel blijven hangen? Est-ce que vous sentez régulièrement des glaires au fond de la gorge ? a. JA b. NEE 27) Snurkt u ? Est-ce que vous ronflez ? a. JA b. NEE c. WEET IK NIET, JE NE SAIS PAS d. 28) Hebt u last van een droge mond overdag ? Est-ce que vous avez souvent la bouche sèche pendant la journée ? JA NEEN Vs.10112013 29) Ademt u gewoonlijk door de mond (niet bij inspanningen)? Est-ce que vous respirez normalement par la bouche (pas lors d’exercices physiques) ? JA NEEN WEET IK NIET, JE NE SAIS PAS C. Vragen rond voedingsgewoonte – questions sur votre régime alimentaire 30) Volgt u een bepaald dieet? Est-ce que vous suivez un régime alimentaire particulier ? a. JA b. NEE 31) Gebeurt het regelmatig dat er meer dan 3 uren tussen 2 eetmomenten zit? Est-ce que ça arrive régulièrement qu’il y un délai de plus que 3 heures entre les repas ? a. JA b. NEE 32) Eet u regelmatig een tussendoortje? Mangez-vous régulièrement un encas ? a. JA b. NEE 33) Hoeveel tassen koffie drinkt u gemiddeld per dag? Combien de tasses de café buvez-vous journellement ? …. tas(sen) per dag 34) Hoeveel water drinkt u gemiddeld per dag? Combien de litres d’eau buvez-vous par jour ? …liter per dag 35) Hoeveel glazen frisdrank drinkt u gemiddeld per dag? Combien de limonades buvez-vous par jour ? …. glazen per dag 36) Hoeveel glazen alcohol drinkt u per week? Combien de verres d’alcool buvez-vous par semaine? ….. glazen per week/ verres par semaine Vs.10112013 37) Welke van volgende voedingsmiddelen gebruikt u minstens om de 2 dagen? (Meerdere keuzes mogelijk) Quel aliment consommez-vous au moins tous les 2 jours ? (plusieurs choix possibles) a. b. c. d. e. f. g. h. (chocolade)melk Yoghurt Kaas Pudding Kauwgum Appel/peer Ontbijtgranen Chips du lait ou du caco du yaourt du fromage de la crème vanille du chewing gum une pomme ou une poire du muesli des chips D. Vragen rond poetsgewoonte – questions sur votre hygiène buccale 38) Hoe vaak poetst u de tanden? Combien de fois vous vous brossez les dents? a. Minder dan 1 keer per week b. Ongeveer 1 keer per week c. Ongeveer 1 keer per dag d. Minstens 2 keer per dag moins qu’une fois par semaine une fois par semaine une fois par jour au moins deux fois par jour Welke tandpasta gebruikt u?......................................................................................... Quel est le nom de votre dentifrice ? Poetst u manueel of elektrisch?.................................................................................... Est-ce que vous vous brossez les dents avec une brosse électrique ou manuelle ? 39) Poetst u ook de tong? Est-ce que vous vous brossez aussi la langue ? a. JA b. NEE Indien JA, waarmee? Si OUI, avec quel instrument ? i. Tandenborstel ii. Tongschraper iii. Andere: ……………………………………………… brosse à dents gratte-langue autres :………………………………… Indien JA, hoe vaak? Si OUI, avec quel fréquence ? iv. Minder dan 1 keer per week moins qu’une fois par semaine v. Ongeveer 1 keer per week une fois par semaine vi. Ongeveer 1 keer per dag une fois par jour vii. Minstens 2 keer per dag au moins 2 fois par jour Vs.10112013 40) Poetst u met iets tussen de tanden? Est-ce que vous brossez ENTRE les dents ? a. JA b. NEE Indien JA , waarmee? (meerdere keuze mogelijk) Si OUI, avec quel instrument (plusieurs choix possibles) ? o o o Floss Tandenstokers Interdentale borsteltjes Indien JA , hoe vaak? Si OUI, avec quel fréquence ? o minder dan 1 keer per week o ongeveer 1 keer per week o ongeveer 1 keer per dag o minstens 2 keer per dag floss dentaire des cures-dents des brossettes interdentaires moins qu’une fois par semaine une fois par semaine une fois par jour au moins 2 fois par jour 41) Gebruikt u een mondspoelmiddel? Est-ce que vous prenez des bains de bouche ? a. JA b. NEE Indien JA, welk spoelmiddel (merk)? ………………………………………………………. Si OUI, quel est le nom de ce produit ?......................................................... Hoe vaak gebruikt u het mondspoelmiddel? Avec quel fréquence ? 1. Minder dan 1 keer per week / Moins qu’une fois par semaine 2. Ongeveer 1 keer per week / une fois par semaine 3. Ongeveer 1 keer per dag / une fois par jour 4. Minstens 2 keer per dag / 2 fois par jour 42) Draagt u een uitneembare gebitsprothese ? Est-ce que vous avez une prothèse amovible ? a. JA b. NEE 43) Indien ja, waarmee reinigt u de prothese? Si OUI, avec quel instrument elle est nettoyée? 1. tandenborstel / brosse à dents 2. prothese borstel / brosse à prothèse 3. Tabletjes / des tablettes 4. Afspoelen met water/ rincer sous l’eau Vs.10112013 44) Indien ja, hoe vaak reinigt u de prothese? Si OUI, quand est-ce que vous la nettoyez ? 1. Minder dan 1 keer per week / Moins qu’une fois par semaine 2. Ongeveer 1 keer per week / une fois par semaine 3. Ongeveer 1 keer per dag / une fois par jour 4. Meermaals per dag/ plusieurs fois par jour