Stromectol ^ Buy Oral Ivermectin Pills, Buy Oral

Vs.10112013
XENTRO malodor - Jaarbeurslaan 21/3 – 3600 GENK
THEVISSEN Eric
Afspraken tel 011/223231
Vragenlijst ingevuld meebrengen naar consultatie
Gelieve deze vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk in te vullen en mee te brengen naar uw afspraak.
Enkel zo kunnen wij de oorzaak van uw klacht achterhalen en tot een behandeling komen. Zet een
kruisje in één of meerdere vakjes indien van toepassing. De vragenlijst is zeer omvangrijk. Het is onze
bedoeling om deze aan te passen en in te korten zodra we een duidelijker beeld krijgen van de
verschillende oorzaken van mondgeur.
Als voorbereiding op de consultatie vragen wij u om de avond voordien geen alcoholische dranken
te gebruiken, niet te roken, look of ajuinen te eten en de dag zelf geen reukwerk te gebruiken.
Hartelijk dank.
Veuillez remplir au mieux ce questionnaire et le ramener lors de votre consultation. Ceci nous aidera
à rechercher la cause de vos plaintes et à trouver un traitement valable. Vous pouvez cocher une ou
plusieures réponses si d’application.
Nous vous remercions.
A. Vragen rond mondgeur – questions sur la mauvaise haleine
1) Hoe bent u te weten gekomen dat u een slechte mondgeur heeft ?
niet verbale communicatie met andere personen
het werd me gezegd
Ik weet het zelf
2) Wanneer heeft u dit voor het eerst gemerkt?
enkele jaren geleden
enkele maanden geleden
enkele weken geleden
3) Hoe intensief schat u uw klacht in op een schaal van 1 tot 10? Plaats een kruisje op de lijn.
1
ZEER BEPERKT
5
MIDDELMATIG
10
ZEER ERNSTIG
Vs.10112013
4) Wanneer hebt u meer last van mondgeur?
bij het wakker worden
als ik honger of dorst heb
als ik moe ben
de hele dag
tijdens het werk
wanneer ik met andere mensen praat
ander ogenblik:__________________________________
5) Hoe vaak doet zich dit voor?
eenmaal per maand
eenmaal per week
dagelijks
altijd
6) Bent u beroepshalve stressgevoelig?
ja
neen
7) Is er volgens u een verband tussen uw werk en de klacht van mondgeur?
ja
neen
8) Duid aan met welk woord uw mondgeur best overenstemt
1
ZUUR
2
BITTER
3
ROT
4
PIKANT
5
VIS
6
ZWAVEL
7
AMMONIAK
8
MUF
9
ZOET
10
LOOKACHTIG
Vs.10112013
9) Beinvloedt uw mondgeurklacht uw private of sociale leven?
ja
neen
10) Zo ja, in welke mate?
_________________________________________________________________________
11) Van hoever denkt u dat men uw mondgeur kan opmerken?
van op 30 cm afstand
van op 1 meter afstand
van op meer dan 1 meter afstand
12) Hebt u al artsen geraadpleegd met deze klacht?
ja
neen
13) Indien ja, duid aan welk onderzoek reeds werd uitgevoerd
mondonderzoek
neus en keel onderzoek
maagonderzoek
bloedonderzoek
radiografisch onderzoek
andere:___________________________________
14) Hebt u ook alternatieve geneeswijze(n) gevolgd of dergelijk advies ingewonnen?
ja
neen
15) Welke voorbeelden hieronder erkent u als gevolg van slechte adem?
ik vermijd om met andere mensen te praten
ik voel me ongemakkelijk als iemand dicht in mijn buurt komt
ik durf niet te dicht in de buurt van anderen te komen
ik merk dat andere mensen mij mijden
andere ervaring:________________________________________________
_____________________________________________________________
neen, ik ondervind zelf geen van deze problemen
Vs.10112013
16) Welke oorzaak (oorzaken) kan u zelf aanduiden voor uw klacht ?
__________________________________________________________________________
B. Vragen rond algemene gezondheid - questions sur la santé générale
17) Neemt u bepaalde geneesmiddelen?
Est-ce que vous prenez des médicaments?
a. JA
b. NEE
Indien JA, welke geneesmiddelen? Si OUI, notez les noms
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
18) Bent u allergisch?
Etes-vous allergique ?
a. JA
b. NEE
Indien JA, duid aan waarvoor? Si OUI, à quoi ?
0
NIET GEDEFINIEERD
1
POLLEN
2
VOEDING
3
MEDICATIE
4
METALEN
5
HUISSTOF
6
MIX
19) Rookt u?
Est-ce que vous fumez ?
a. JA
VROEGER
NEE
Indien JA, aantal sigaretten per dag of per week: ……………………………………….
Si OUI, notez le nombre de sigarettes par jour ou par semaine :…………………..
Vs.10112013
20) Hebt u ooit bestraling (radiotherapie) gekregen?
Est-ce que vous avez suivi une cure d’irradiation ?
a. JA
b. NEE
Indien JA, in welke regio? Si OUI, dans quelle région ?
.........................................................................................................................
21) Indien van toepassing, wanneer is uw laatste menstruatie geweest ?
Quelle est la dernière date de vos règles menstruelles (si d’application) ?
......................
22) Hebt u last van uw maag? Van reflux of zure oprispingen?
Est-ce que vous souffrez de reflux d’estomac ou d’acide gastrique ?
a. JA
b. NEE
23) Heb u vaak last van een verstopte neus?
Est-ce que avez souvent le nez bouché ?
a. JA
b. NEE
24) Hebt u vaak last van een lopende neus?
Est-ce que vous avez régulièrement le nez qui coule ?
a. JA
b. NEE
25) Hebt u vaak last van een bloedende neus?
Est-ce que vous avez régulièrement le nez qui saigne ?
a. JA
b. NEE
26) Hebt u het gevoel dat er slijmen achterin de keel blijven hangen?
Est-ce que vous sentez régulièrement des glaires au fond de la gorge ?
a. JA
b. NEE
27) Snurkt u ?
Est-ce que vous ronflez ?
a. JA
b. NEE
c. WEET IK NIET, JE NE SAIS PAS
d.
28) Hebt u last van een droge mond overdag ?
Est-ce que vous avez souvent la bouche sèche pendant la journée ?
JA
NEEN
Vs.10112013
29) Ademt u gewoonlijk door de mond (niet bij inspanningen)?
Est-ce que vous respirez normalement par la bouche (pas lors d’exercices physiques) ?
JA
NEEN
WEET IK NIET, JE NE SAIS PAS
C. Vragen rond voedingsgewoonte – questions sur votre régime alimentaire
30) Volgt u een bepaald dieet?
Est-ce que vous suivez un régime alimentaire particulier ?
a. JA
b. NEE
31) Gebeurt het regelmatig dat er meer dan 3 uren tussen 2 eetmomenten zit?
Est-ce que ça arrive régulièrement qu’il y un délai de plus que 3 heures entre les repas ?
a. JA
b. NEE
32) Eet u regelmatig een tussendoortje?
Mangez-vous régulièrement un encas ?
a. JA
b. NEE
33) Hoeveel tassen koffie drinkt u gemiddeld per dag?
Combien de tasses de café buvez-vous journellement ?
…. tas(sen) per dag
34) Hoeveel water drinkt u gemiddeld per dag?
Combien de litres d’eau buvez-vous par jour ?
…liter per dag
35) Hoeveel glazen frisdrank drinkt u gemiddeld per dag?
Combien de limonades buvez-vous par jour ?
…. glazen per dag
36) Hoeveel glazen alcohol drinkt u per week?
Combien de verres d’alcool buvez-vous par semaine?
….. glazen per week/ verres par semaine
Vs.10112013
37) Welke van volgende voedingsmiddelen gebruikt u minstens om de 2 dagen? (Meerdere
keuzes mogelijk)
Quel aliment consommez-vous au moins tous les 2 jours ? (plusieurs choix possibles)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
(chocolade)melk
Yoghurt
Kaas
Pudding
Kauwgum
Appel/peer
Ontbijtgranen
Chips
du lait ou du caco
du yaourt
du fromage
de la crème vanille
du chewing gum
une pomme ou une poire
du muesli
des chips
D. Vragen rond poetsgewoonte – questions sur votre hygiène buccale
38) Hoe vaak poetst u de tanden?
Combien de fois vous vous brossez les dents?
a. Minder dan 1 keer per week
b. Ongeveer 1 keer per week
c. Ongeveer 1 keer per dag
d. Minstens 2 keer per dag
moins qu’une fois par semaine
une fois par semaine
une fois par jour
au moins deux fois par jour
Welke tandpasta gebruikt u?.........................................................................................
Quel est le nom de votre dentifrice ?
Poetst u manueel of elektrisch?....................................................................................
Est-ce que vous vous brossez les dents avec une brosse électrique ou manuelle ?
39) Poetst u ook de tong?
Est-ce que vous vous brossez aussi la langue ?
a. JA
b. NEE
Indien JA, waarmee? Si OUI, avec quel instrument ?
i. Tandenborstel
ii. Tongschraper
iii. Andere: ………………………………………………
brosse à dents
gratte-langue
autres :…………………………………
Indien JA, hoe vaak? Si OUI, avec quel fréquence ?
iv. Minder dan 1 keer per week
moins qu’une fois par semaine
v. Ongeveer 1 keer per week
une fois par semaine
vi. Ongeveer 1 keer per dag
une fois par jour
vii. Minstens 2 keer per dag
au moins 2 fois par jour
Vs.10112013
40) Poetst u met iets tussen de tanden?
Est-ce que vous brossez ENTRE les dents ?
a. JA
b. NEE
Indien JA , waarmee? (meerdere keuze mogelijk)
Si OUI, avec quel instrument (plusieurs choix possibles) ?
o
o
o
Floss
Tandenstokers
Interdentale borsteltjes
Indien JA , hoe vaak?
Si OUI, avec quel fréquence ?
o minder dan 1 keer per week
o ongeveer 1 keer per week
o ongeveer 1 keer per dag
o minstens 2 keer per dag
floss dentaire
des cures-dents
des brossettes interdentaires
moins qu’une fois par semaine
une fois par semaine
une fois par jour
au moins 2 fois par jour
41) Gebruikt u een mondspoelmiddel?
Est-ce que vous prenez des bains de bouche ?
a. JA
b. NEE
Indien JA, welk spoelmiddel (merk)? ……………………………………………………….
Si OUI, quel est le nom de ce produit ?.........................................................
Hoe vaak gebruikt u het mondspoelmiddel?
Avec quel fréquence ?
1. Minder dan 1 keer per week / Moins qu’une fois par semaine
2. Ongeveer 1 keer per week / une fois par semaine
3. Ongeveer 1 keer per dag / une fois par jour
4. Minstens 2 keer per dag / 2 fois par jour
42) Draagt u een uitneembare gebitsprothese ?
Est-ce que vous avez une prothèse amovible ?
a. JA
b. NEE
43) Indien ja, waarmee reinigt u de prothese?
Si OUI, avec quel instrument elle est nettoyée?
1. tandenborstel / brosse à dents
2. prothese borstel / brosse à prothèse
3. Tabletjes / des tablettes
4. Afspoelen met water/ rincer sous l’eau
Vs.10112013
44) Indien ja, hoe vaak reinigt u de prothese?
Si OUI, quand est-ce que vous la nettoyez ?
1. Minder dan 1 keer per week / Moins qu’une fois par semaine
2. Ongeveer 1 keer per week / une fois par semaine
3. Ongeveer 1 keer per dag / une fois par jour
4. Meermaals per dag/ plusieurs fois par jour