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PLACE DE LA BUCCOPHARYNGECTOMIE TRANSMAXILLAIRE (BPTM)
DANS LA CHIRURGIE DES CANCERS OROPHARYNGES (A ABIDJAN ).
YODA M*, TANON-ANOH M-J* , BURAIMA F*, KOUASSI Y.M*, KOUASSI J*, BADOU E*,
N’GATTIA K. V**, KACOUCHIA N**, KOUASSI B***
Correspondance : Dr YODA Moussa
CHU de Yopougon Service ORL et CCF
25 BP 153 Abidjan 25
Email : [email protected]
SUMMARY
RESUME
La prise en charge thérapeutique et la surveillance
des patients atteints de cancers de l’oropharynx posent
bien souvent des problèmes sous nos cieux. Devant la
complexité de la chirurgie oropharyngée, il nous a paru
opportun de mener cette étude dont le but est de situer
la place de la bucco-pharyngectomie transmaxillaire
(BPTM) dans la chirurgie des cancers de l’oropharynx à
Abidjan et de faire une revue de la littérature.
Il s’agit d’une étude rétrospective et prospective
concernant trois buccopharyngectomies transmaxillaires réalisées pour des cancers de l’oropharynx
sur une période de 8 ans à la Polyclinique Internationale Sainte Anne-Marie.
Trois (03) patients ont présenté un carcinome
épidermoïde différencié de l’oropharynx au stade III
et ont bénéficié d’une BPTM avec curage ganglionnaire suivie d’une radiothérapie. Les suites opératoires ont été marquées par une hyperthermie et des
suppurations pariétales. Après un recul de 40 mois,
nous n’avons enregistré aucune récidive.
La BPTM suivie de la radiothérapie, a donné des
résultats satisfaisants chez nos 3 patients. Malgré
le recul insuffisant et le faible échantillonnage, les
résultats à court et moyen terme sont encourageants.
Des études complémentaires sont nécessaires pour
confirmer ces résultats préliminaires.
MOTS-CLÉS
:
The therapeutic management and the follow-up of the
patients reached of oropharyngeal carcinoma were difficult
in our countries. In front of the complexity of the
oropharyngeal surgery, it appeared convenient for us to
undertake this study of which aim is to determine the
place of the transmandibular oropharyngectomy in this
surgery in Abidjan and to make a review of the literature.
It’s a retrospective study concerning three
oropharyngectomy carried out for cancers of the
oropharynx over 8 years at the International Polyclinic
Sainte Anne - Marie.
Three patients presented differentiated epidermoid
carcinoma from the oropharynx (stade III) and were
operated (oropharyngectomy with nect dissection) followed
by radiotherapy. The follow-up was marked by a
hyperthermia and parietal suppurations. After 40 month,
we did not record any recidivation.
Transmandibular oropharyngectomy and radiotherapy
gave satifactory results. In spite of the insufficient looking
back and the small sample, these results are encouraging.
Complementary studies are necessary to confirm these
preliminary results.
KEY WORDS
:
TRANSMANDIBULAR OROPHARYNGECTOMY, SURGERY,
OROPHARYNGEAL CARCINOMA .
BUCCOPHARYNGECTOMIE TRANSMAXILLAIRE , CHIRURGIE,
CARCINOMES OROPHARYNGÉS.
© EDUCI 2006.
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Place de la buccopharyngectomie transmaxillaire (BPTM) dans la chirurgie des cancers oropharyngés (à ABIDJAN)
INTRODUCTION
Les cancers de l’oropharynx sont des tumeurs
malignes dévélopées aux dépens d’une des quatre
régions constitutives de l’oropharynx.
La prise en charge thérapeutique et la surveillance des patients atteints de ces cancers
posent bien souvent des problèmes dans nos pays
sous développés.
Les suites opératoires immédiates ont été
compliquées de suppuration pariétale et d’hyperthermie jugulées par une antibiothérapie et des
soins locaux. Le patient a bénéficié d’une radiothérapie post-opératoire en France.
Avec un recul de 10 ans, l’évolution est favorable et le patient ne présente pas de récidive.
Actuellement, les protocoles thérapeutiques
Observation N°2
donnant les m eilleursrésultatssontl’association
Mr A.B.E, âgé de 44 ans, admis pour une
chirurgie – radiothérapie. Plusieurs techniques
dysphagie accompagnée d’une odynophagie et
chirurgicales ont été décrites dont le choix est
des crachats striés de sang évoluant depuis 1
fonctiondelatailledelatum eur, de l’expérience
mois avec des antécédents d’intoxication alcoolodu chirurgien et du plateau technique
.
tabagique. L’examen clinique a mis en évidence
Devant la com plexité de la chirurgie
une tumeur ulcéro-bourgeonnante de la loge
oropharyngée, il nous a paru opportun de mener
amygdalienne droite étendue à l’hémivoile et à
cette étude dont le but est de situer la place de la
l’hémibase de langue homolatérale. La biopsie
bucco-pharyngectom ie transm axillaire dans la
avec un examen histologique a conclu à un carchirurgie des cancers de l’oropharynx à Abidjan.
METHODOLOGIE
Il s’agit d’une analyse des dossiers médicaux
réalisée à la Polyclinique internationale Sainte
Anne –Marie (PISAM) d’Abidjan sur une période de
8 ans. Trois dossiers de patients ayant bénéficié
d’une buccopharyngectomie transmaxillaire pour
des cancers de l’oropharynx histologiquement confirmés ont été retenus.
OBSERVATIONS
Observation N°1
Mr A.A.B âgé de 54 ans, admis pour une
odynophagie, une otalgie gauche, une dysphagie
chronique et des crachats striés de sang évoluant depuis 4 mois avec un antécédent d’intoxication alcoolo-tabagique. L’examen clinique a
mis en évidence une tumeur ulcéro-bourgeonnante de la loge amygdalienne gauche avec une
ulcération de l’hémibase de langue gauche et
un œdème de l’hémivoile gauche ; des adénopathies sous-mentales gauches, mobiles, indolores, fermes, d’environ 1 cm de diamètre. La biopsie avec un examen histologique de la tumeur a
conclu à un carcinome épidermoïde différencié
mature de la loge amygdalienne. Le bilan d’extension a stadifié le patient au stade III ( T2, N1,
M0) de la classification TNM de l’UICC de 1998.
Il a été réalisé une buccopharyngectomie
transmaxillaire gauche (BPTM) avec un curage
ganglionnaire fonctionnel homolatéral.
cinome épidermoïde différencié mature du voile,
de l’amygdale et de la base de langue.
Le bilan d’extension a classé le malade au
stade III ( T2, N1, M0) de la classification TNM
de l’UICC de 1998. Une buccopharyngectomie
transmaxillaire avec un curage ganglionnaire
fonctionnel et une hémibasi-glossectomie
homolatérale a été réalisée. Le patient a reçu
une radiothérapie post-opératoire au Ghana. Les
suites opératoires ont été marquées par une
suppuration pariétale qui a tari sous antibiothérapie et des soins locaux. Avec un recul de 7 ans,
l’évolution reste favorable et le patient ne présente pas de récidive.
Observation N° 3
Mr D.T.M âgé 59 ans, admis pour une
odynophagie accompagnée d’une gêne pharyngée et d’une otalgie gauche évoluant depuis 2
mois avec des antécédents d’intoxication alcoolotabagique et de pharyngite chronique. L’examen
clinique a mis en évidence une tumeur
bourgeonnante au pôle supérieur de l’amygdale
gauche avec extension vers le voile du palais et
une adénopathie de KUTTNER homolatérale
d’environ 1,5 cm de diamètre.
La biopsie avec examen anatomopathologique de la tumeur, a conclu à un
carcinome malpighien différencié mature de la
loge amygdalienne gauche.
Le bilan d’extension a classé le patient au
stade III ( T2, N1, M0) de la classification TNM
de l’UICC de 1998. I l a é t é r é a l i s é u n e
buccopharyngectomie transmaxillaire avec un
curage ganglionnaire fonctionnel homolatéral.
Rev. Col. Odonto-Stomatol. Afr. Chir. Maxillo-fac., Vol. 13, n° 1, 2006, pp. 28-32
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YODA M., TANON-ANOH M-J. , BURAIMA F., KOUASSI Y.M., KOUASSI J.,
BADOU E., N’GATTIA K. V., KACOUCHIA N., KOUASSI B.
Les suites opératoires immédiates se sont
compliquées d’hyperthermie, de vomissement et
de suppuration pariétale qui ont bien évolué sous
antibiothérapie, des soins locaux et des traitements symptomatiques.
Après un recul de 3 ans, le patient ne présente
aucune récidive.
DISCUSSIONS
ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES
Fréquence
Trois (3) patients ont bénéficié d’une BPTM
en 8 ans à la PISAM (Polyclinique Internationale
Sainte Anne-Marie). Le faible effectif inclus dans
notre étude peut s’expliquer par le lieu de recrutement : il s’agissait d’un centre privé où seuls
les patients assurés peuvent s’y rendre.
Les coûts de cette intervention en privé sont
énormes et vu la relative pauvreté de nos populations, l’accès aux centres privés est impossible à
la majorité de nos populations.
Selon la littérature, les cancers de
l’oropharynx représentent en France environ
30% des cancers buccopharyngés8,11. 20 000 nouveaux cas sont diagnostiqués par an en France 2.
Les cancers de l’amygdale représentent
13% des cancers des voies aéro-digestives
supérieures7,8,9,11,12. AHIMON 1 à Abidjan en 1999,
avait trouvé 110 cas de cancers de l’oropharynx
diagnostiqués dans deux laboratoires d’Abidjan
sur 71 406 résultats durant une période de 10
ans, soit une fréquence de 0,15%.
Age et Sexe
Tous nos patients sont de sexe masculin et ont
un âge moyen de 52 ans. La plupart des études
trouvent également une nette prédominance
masculine, comme dans tous les cancers des
voies aéro-digestives supérieures, de l’ordre de
95% 21,22. AHIMON 1 notait à Abidjan, 60% de sujet
de sexe masculin.
Facteurs favorisants
Tous nos patients sont alcoolo-tabagiques. Il
a été démontré que le tabac est le principal facteur favorisant dans la genèse des cancers
oropharyngés et que l’association alcool-tabac,
multiplie le risque de cancer de l’oropharynx par
153,14,16,17. La pharyngite chronique est également
décrite comme facteur favorisant1,3,22.
AU PLAN HISTOLOGIQUE
Les carcinomes épidermoïdes représentent la
variété quasi exclusive des carcinomes de
l’oropharynx dans les proportions d’environ 70 à
80% 1,8,11. Les autres variétés histologiques tel que
les lymphomes et les sarcomes sont plus rares.
Aspects cliniques
Comme le constatait déjà ETTE A. en 19734 et
TANON en 199420, les délais de consultation sont
extrêmement longs. Nos malades sont vus à un
stade tardif, stade auquel les possibilités thérapeutiques sont limitées, lourdes et coûteuses.
Le retard à la consultation pourrait être
imputable d’une part, à un manque d’information
et de sensibilisation de nos populations ; d’autre
part, au personnel médical qui a une mauvaise
connaissance de ces affections et au manque
de structures adéquates pour des diagnostics
précoces. Il serait souhaitable de voir naître des
campagnes d’informations et de sensibilisation
de la population et la création de spécialisation
telle que la cancérologie ORL, qui vont permettre,
non seulement d’éduquer la population, mais
également de mieux cerner ces problèmes et
d’adopter une attitude thérapeutique correcte.
PROBLÈMES THÉRAPEUTIQUES
Au plan thérapeutique, l’option choisie était
l’association chirurgie - radiothérapie. Vu le
stade tardif auquel sont diagnostiqués nos
patients (stade III), il a été réalisé une buccopharyngectomie transmaxillaire (BPTM) suivie
d’une radiothérapie.
Cette BPTM n’a pas nécessité une
trachéotomie première comme le recommandent
certains auteurs.
Toutes nos interventions ont été précédées
de curage ganglionnaire fonctionnel (2 cas) ou
radical (1 cas) des aires ganglionnaires sous
mentale, sous-maxillaire, sous-digastrique et
jugulo-carotidienne.
L’exérèse tumorale s’est faite en monobloc
après une mandibulectomie. S’il est possible
dans d’autres pays de respecter les impératifs
carcinologiques, il est important de signaler que
les limites de nos exérèses se font sans contrôle
anatomo-pathologique extemporané.
Rev. Col. Odonto-Stomatol. Afr. Chir. Maxillo-fac., Vol. 13, n° 1, 2006, pp. 28-32
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Place de la buccopharyngectomie transmaxillaire (BPTM) dans la chirurgie des cancers oropharyngés (à ABIDJAN)
Il est vrai que le retard au diagnostic est un
facteur déterminant, mais il faut souligner
également, que le manque d’examen anatomopathologique extemporané constitue un
handicap majeur à la chirurgie carcinologique
dans nos pays en voie de développement.
C’est à juste titre qu’il faut rappeler la nécessité
d’une étroite collaboration entre chirurgien ORL
et anatomo-pathologiste afin de rendre possible les
contrôles anatomo-pathologiques des limites de
l’exérèse en per-opératoire. Ainsi, à défaut
d’examen anatomo-pathologique extemporané,
cette collaboration permettrait d’obtenir, dans
des délais raisonnables, les résultats de l’examen
anatomo-pathologique des recoupes faites à la
limite des exérèses. Cette méthode permettrait
d’envisager un traitement complémentaire
adapté et efficace, en cas de résultat anormal.
Ceci passe nécessairement par un
équipement adapté des laboratoires d’anatomopathologies de nos différents centres hospitaliers.
Chez tous nos patients , la reconstruction
pharyngée s’est faite par suture par
rapprochement des bords. La plupart des équipes
préfèrent d’utiliser un lambeau musculo-cutané
en cas de tumeurs débordant les limites de la
loge amygdalienne 3,5,10,18,21. La chirurgie a été
complétée par une radiothérapie qui a concerné
le lit tumoral et les aires ganglionnaires.
L’association radio-chirurgie semble donner
des résultats satisfaisants6;15;19 ; mais elle est
difficile à réaliser chez nous pour tous les
patients. En effet, nous ne disposons plus de
radiothérapie en Côte d’Ivoire depuis 1987.
De ce fait, les patients sont obligés de se
rendre dans des pays voisins (Ghana ou Sénégal)
ou en Europe. Ceci engendre des coûts
supplémentaires étant donné que ce traitement
est entièrement à la charge des patients, qui
sont le plus souvent démunis.
EVOLUTION
L’évolution immédiate s’est compliquée de
suppuration pariétale dans tous les cas. Ces
manifestations ont été facilement maîtrisées par
des antibiotiques et des soins locaux.
Plusieurs auteurs s’accordent pour dire que
tout patient atteint de cancer de l’oropharynx est
menacé d’une récidive locale ou ganglionnaire
ou de l’apparition d’une métastase en général
dans les trois années qui suivent le traitement
initial 2;8,11,13,18,23.
© EDUCI 2006
GHOSSEIN6, sur une série de 40 cancers de
l’oropharynx traités par radiothérapie, puis par
la chirurgie pour des tumeurs T 3, T 4, ou N 2, N 3 ;
avec un recul minimal de 3 ans, donne 30% de
survie directe sans récidive.
SNOW19 rapporte un essai randomisé incluant
360 patients, dont 60 cancers de l’oropharynx,
qui compare l’irradiation préopératoire de 50 Gy
suivie de la chirurgie 4 à 6 semaines après ; et
la séquence chirurgie, puis irradiation.
A 18 mois, il n’y avait pas de différence significative ni pour la survie brute (68% contre 73%)
ni pour la survie en rémission (58% contre 46%).
RABUZZI 15 fait part d’une série de 58 cancers de
l’oropharynx ayant un recul minimal de 3 ans,
traités par irradiation (50 Gy) puis par chirurgie
en monobloc 4 à 6 semaines plus tard. Le contrôle loco-régional est de 68% pour le T1 –T 2 et
64% pour les T 3 – T 4. La survie corrigée à 5 ans
est de 66%.
Après un recul minimal de 40 mois, nous
n’avons enregistré aucune récidive et ce, malgré
nos conditions de travail. Nous pouvons donc dire,
sans toutefois tomber dans l’autosatisfaction, que
la prise en charge de nos patients atteints de
cancers de l’oropharynx, s’est révélée
satisfaisante.
CONCLUSION
La buccopharyngectomie transmaxillaire
suivie de la radiothérapie, a donné des résultats
satisfaisants chez nos 3 patients. Malgré le recul insuffisant et le faible échantillonnage sur
lequel cette étude a été réalisée, les résultats à
court et moyen terme sont encourageants.
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