attestation de conformité UE

FORMULAIRE DE DEMANDE ATTESTATION DE CONFORMITE UE/EEE/SUISSE
Veuillez considérer la présente demande d’attestation de conformité pour la profession suivante :
o médecin (diplôme de base)
o médecin spécialiste / généraliste
o dentiste
o dentiste spécialiste
o infirmier(e)
o sage-femme
o pharmacien(ne)
o kinésithérapeute
o paramédical (Préciser : …………………………………………………)
o aide-soignant
La présente demande doit être accompagnée des documents suivants :
1.Copie de vos diplômes, certificats, arrêté ministériel d’agrément ou autres titres attestant de votre
formation professionnelle ;
Attention pour les sages-femmes, la demande doit comporter outre la copie du diplôme ou
attestation de réussite, les documents suivants : la copie des attestations de réussite de toutes les
années des études de sage-femme et le cas échéant, la copie du diplôme ou de l’attestation de
réussite des études menant au diplôme d’infirmier graduée ou Bachelier en soins infirmiers.
2. Copie recto-verso de votre carte d’identité ;
3. L'indication du pays pour lequel vous demandez une attestation de conformité :
………………………………………………………….
4. La langue dans laquelle vous souhaitez recevoir votre attestation de conformité :
o français
o néerlandais
o anglais
o allemand
Nom (de naissance), prénom :
Adresse de correspondence :
Rue, n° :
Localité :
Code postal :
Date :
Date de naissance :
Sexe :
o M
o F
Téléphone :
Fax :
Email :
Signature :
CETTE DEMANDE DOIT ÊTRE ENVOYÉE DE PRÉFÉRENCE PAR EMAIL À L’ADRESSE [email protected]
SPF Sante publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement
Direction générale Soins de Santé - Service Agrément des Professions des Soins de Santé
Eurostation II - Place Victor Horta, 40 boîte 10, 1060 BRUXELLES
Tél : +32 2 524 97 97 - Fax : + 32 2 524 98 16
Email : [email protected]
www.sante.belgique.be

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