COMMUNAUTE FRANÇAISE DE BELGIQUE Haute Ecole Paul-Henri SPAAK INSTITUT SUPERIEUR INDUSTRIEL DE BRUXELLES Enseignement supérieur de type long et de niveau universitaire CANDIDAT A L’INSCRIPTION Année académique 2014/2015 1. SIGNALETIQUE ETUDIANT NOM DE FAMILLE: PRENOM : LIEU ET DATE DE NAISSANCE : ......................................................................................... NATIONALITE : ................................................................................................................ ETAT CIVIL : ................................................................................................................... ADRESSE EN BELGIQUE : .................................................................................................. …………………………………………………………………………………………… ........... Gsm :………….................. ........ Tél. :............................….......e-mail : ……………………… .... (kot) : ……………………………………………………………….……..…………………………. .............. (les étudiants sont tenus de signaler, SANS RETARD, tout changement d’adresse, mail ou tél.) 2. SOUHAIT D’ INSCRIPTION AUX COURS 2014-2015 o BACHELIER Sur base du (entourez)  CESS  Equivalence  Examen d’ admission  Réussite d’ une ou plusieurs années dans le supérieur Délivré par quelle institution ? ....................................................................... ISIB - 2014/ 15 1 o MASTER Sur base du diplôme de ..................................................................... Délivré par quelle institution ?....................................................................... Quelle section avez-vous choisie ?.............................................................. 3. RENSEIGNEMENTS SUR LES ETUDES ET ACTIVITÉS ANTERIEURES Intitulé du dernier diplôme obtenu : ............................................................ Activités post études secondaires (5 dernières années) Année académique Nom de l’ université, employeur ou autre Année d’ études, activités Résultats 2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 4. FINANCEMENT DES ETUDES Etiez-vous étudiant boursier en 2013 -14 ? ....................................................................... Si non, pensez-vous introduire une demande de bourse pour 2014-15 ? .............................. ISIB - 2014/ 15 2 Renseignements complémentaires pour les étudiants non ressortissants des pays de l’ Union Européenne (cochez le point correspondant ). o Mon père et/ou mère est belge ou réside en Belgique. Document supplémentaire à fournir lors de l’ inscription : Composition de ménage des parents + extrait d’ acte de naissance de l’ étudiant. o J’ ai obtenu un séjour définitif en Belgique. Document supplémentaire à fournir lors de l’ inscription : Attestation délivrée par l’ Office des étrangers. o Je suis réfugié ou candidat réfugié ONU en Belgique. Document supplémentaire à fournir lors de l’ inscription : Attestation du Commissariat général aux réfugiés. o Je travaille ou perçois un revenu de remplacement en Belgique. Documents supplémentaires à fournir lors de l’ inscription : Contrat de travail + permis de travail valables pour toute l’ année académique + dernière fiche de paie ou attestation revenus ONEM, CPAS. o Mon conjoint travaille en Belgique ou perçoit un revenu de remplacement en Belgique. Documents supplémentaires à fournir lors de l’ inscription : Extrait d’ acte de mariage + composition de ménage + attestation de travail du conjoint. (Tous les documents repris ci-dessus doivent être datés après le 15 juillet 2014) 5. CONTACT EN CAS DE PROBLEME OU ACCIDENT NOM, Prénom : ................................................................................................................ Lien de parenté ou autre : .................................................................................................. Adresse : .................................................................... Tél : ........................................... ...................................................................................................................................... ISIB - 2014/ 15 3 6. DECLARATION ETUDIANT Avez-vous été étudiant à la Haute école Paul-Henri Spaak ? .................................................... Si oui en quelle année et quel département ? ......................................................................... Je déclare sur l’honneur que les informations que j’ai fournies sont sincères et véritables. Mon inscription comme étudiant régulier ne sera acceptée que lorsque je remplirai toutes les conditions d’ admission, que j’ aurai fourni l’ ensemble des documents demandés et lorsque je me serai acquitté du paiement des frais d’ études. J’ adhère et m’ engage à respecter le règlement des études et règlement général des examens dont j’ ai pris connaissance sur le site Internet de la Haute Ecole : http://w w w .he-spaak.be/. « Lu et approuvé » (à retranscrire manuellement) ISIB - 2014/ 15 Date et signature. 4