Anesthésie pour chirurgie laparoscopique JE Bazin Clermont-Ferrand ClermontFrance Pneumopéritoine 1 Pneumopéritoine p et hémodynamique Evolution du débit cardiaque (Qc) en fonction de la pression intra-abdominale (PIA) . ∆ Qc (%) PIA (mmHg) 5 0 -5 5 10 15 20 25 30 40 -10 -15 -20 -25 -30 -35 -40 -45 Conséquences hémodynamiques pression intra-abdominale > 12 mmHg Récepteurs Péritonéaux ? Retour veineux POD RVS ADH PA débit cardiaque 2 % de variation du 60 Qc 40 20 0 HYPOVOLEMIE NORMOVOLEMIE HYPERVOLEMIE -20 -40 -60 D ’après Kashtan et Coll J Surg Res 1981 ; 30:249-55. Pneumopéritoine et Respiration p p 3 Evolution de la PET CO2 au cours du pneumopéritoine mmHg 40 30 20 10 - mmHg 40 30 20 10 - Evolution de la PET CO2 au cours d’une insufflation prépéritonéale 4 EVOLUTION DE LA PaCO2 EN FONCTION DE LA PRESSION D'INSUFFLATION d'après Lister and Coll. Anesthesiology 80:129-136, 1994 PaCO2 (mmHg) 70 CO2 60 50 He 40 30 5 10 15 20 25 Pressions d'insufflation (mmHg) ESPACE MORT PNOpéritoine Qc 5 Répercussions rénales •Compression des vx et du parenchyme rénal •Diurèse •Libération Libé ti d'ADH •Chute de la diurèse : /10 •Mauvais indicateur de remplissage pendant la cœliochirurgie Répercussions cérébrales •Pneumopéritoine •Position de Trendelenburg • PIC Alternative à l'insufflation de CO2 Utilisation d'un autre gaz: Pas de réabsorption pour de faibles pressions (Fitzgerald et coll Am J Surg 1992) Pas d'effet hémodynamique ( Rademaker BM et coll J Laparoendosc p Surg g 1995)) Pb d'embolie gazeuse Suspension pariétale: Pas d'effet hémodynamique ( Mc Dermott et coll Arch Surg 1995) Pas d'élévation de CO2 (Lindgren et coll Br J Anaesth 1995) 6 Laparoscopie en suspension = alternative à la cœliochirurgie au CO2 Avantages • • • • • Pas de gaz Pas de modifications hémodynamiques Pas de modifications respiratoires ALR "classique" possible Intérêt en carcinologie ? Inconvénients • • Visualisation médiocre ? Matériel Evaluation préopératoire » Evaluer le rapport risques/bénéfices » Terrains à risque: » » » » » » » Maladies cardiovasculaires Pathologies respiratoires Obé ité Obésité Glaucome HIC Grossesse Pédiatrie Evaluation pré-anesthésiques Technique anesthésique Effets du pneumopéritoine Position Durée Bénéfices postop. Douleurs Respiration Alimentation Lever Esthétique 7 Contre-indications chirurgicales • ? • Abdomen multiopéré, obésité,… ??? • Le chirurgien Contre--indications Anesthésiques Contre • ? • Pathologies cardiovasculaires, respiratoires, HIC, Glaucome, la grossesse, … L contre iindications di i d’hi sont des d indications i di i • Les d’hier aujourd’hui • L’Anesthésiste • Le patient instable Pathologies cardiovasculaires Path valvulaires Diminution du retour veineux Insufflation en Trendelenburg Remplissage PIA basses Suspension pariétale Pneumopéritoine Augmentation de la post charge PIA basses Vasodilatateurs, anesthésie Réchauffer Path coron., HTA... 8 Hypertension intracrânienne • Aggravation de l’HTIC pour des pressions > 15 mmHg, pas de retentissement métabolique si pas d’hypercapnie et si limitée dans le temps (Rosin D et coll J Laparoendosc L d Adv Ad Surg S Tech T h 2002) • Pas de complication en cas de dérivation ventriculopéritonéale (Jackman SV J Urol 2000) Pathologies respiratoires Augmentation des pressions respiratoires: pressions péritonéales basses suspension pariétale Difficulté de maintenir une PaCO2 de base: Echanges gazeux altérés PEEP intrinsèque En postopératoire: ventilation jusqu'à récupération d'une capnie basale Glaucome • Les pressions intraocculaires restent inférieures à celles observées sans anesthésie (Lentschener C et coll Anesth Analg 1998) 9 Cirrhose Pendant longtemps : contrecontre-indication Moins de complications que laparorotomies (Clark et coll. Cirrhosis and laparoscopic cholecystectomy Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001;11:165-9) Meilleure indication pour cholécystectomie ( Morino et coll. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000;10:360-3) Grossesse • Intervention la plus fréquente • Diminution de PO2 et de pH chez le fœtus et la mère bénéfique • Si PIA < 15 mmHg g plutôt p q (Shay DC, Anesthesiol Clin North Am 2001) Préparation • Préparation digestive la veille (1sujet âgé, diurétiques) ± régime sans résidu pendant 5 j • Prémédication la veille : anxiolytique y q ± HBPM • Prémédication le matin : hydroxyzine • A jeun solide > 6 heures • A jeun liquide clair > 2 heures • Ranitidine + citrate de Na+ si estomac plein, obésité, RGO 10 Anesthésie : installation » Décubitus dorsal ± latéral » 1 ou 2 bras le long du corps » Attention : » Abduction du bras » Position gynécologique » Appuis : Epaulières ... » Réchauffement Installation peropératoire2 Installation peropératoire 3 11 Monitorage peropératoire • • • • • • • • • ECG Oxymètre de pouls (SpO2) Pression artérielle CO2 : Pet CO2 ou CO2 transcutané Analyseur de gaz Paramètres ventilatoires Monitorage de la curarisation Pression intrapéritonéale Température corporelle si longue durée Monitorage peropératoire • • • • • • • • • ECG Oxymètre de pouls (SpO2) Pression artérielle CO2 : Pet CO2 ou CO2 transcutané Analyseur de gaz Paramètres ventilatoires Monitorage de la curarisation Pression intrapéritonéale Température corporelle si longue durée Ventilation contrôlée II Le maintien d'une capnie normale est généralement possible sauf en cas : - de pathologies cardio respiratoires d' ffl é é l - d'insufflation extrapéritonéale Il n'existe pas de valeur seuil d'hypercapnie tolérable ! (PaCO2 < 65 mmHg ?) 12 Capnographie Adaptation de la réabsorption et de la ventilation Couplage PaCO2 / PetCO2 Toute modification brutale de la PetCO2 traduit une complication Se méfier des chutes de la PetCO2 ! Complications en cœliochirurgie • • • • • • Hémorragiques Plaies viscérales Collapsus peropératoire Embolie gazeuse Emphysème sous cutané Problèmes respiratoires • Hypercapnie menaçante : PaCO2 ≥ 50 mmHg, acidose • (pH < 7,2) et retentissement cardiovasculaire • Capnothorax/pneumothorax Conversion en laparotomie parfois nécessaire Collapsus peropératoire • Accidents vagaux à l'induction du pneumopéritoine • Hypovolémie révélée par la coelioscopie • Hémorragie peropératoire – Intrapéritonéale p – Rétropéritonéale • Choc cardiogénique (indication médicale de conversion) • Embolie gazeuse 13 Embolie gazeuse capnique • Circonstances • Test initial : air • Insufflation CO2 • En cours de pprocédure : brèche veineuse avec un gradient g de pression positif • Évolution naturelle • Faible volume : hypercapnie rapide et transitoire, élimination alvéolaire • Volume important : hypocapnie brutale, troubles du rythme, arrêt cardiaque • Rôle aggravant du protoxyde d'azote ? Complications : embolie gazeuse » Incidences des EG cliniques : 0 - 6 ‰ » "Pressions dangereuses" entre 15 et 20 mmHG » Détection précoce par Doppler n systématique par capn raphie » Détecti Détection capnographie mmHg mmHg 40 - 40 - 30 - 30 - 20 - 20 - 10 - 10 - Emphysème sous cutané • Révélation différée, région pré-sternale ou cervicale • Mécanismes : • • • • Surpression Mauvaise étanchéité des trocarts Qualité des tissus (âge +++, maigreur) Diffusion us o dans da s les es pplans a s de cclivage vage • Facteurs de risque : (Murdock CM & coll. Obstet Gynecol 2000;95:704-9.) • ETCO2 ≥ 50 mmHg • ≥ 6 trocarts • Temps opératoire > 200 min • Risques : • Favorise l'hypercapnie 14 Conclusions • Technique chirurgicale bénéfique pour le patient, • Contraintes spécifiques = formation spécifique z Chirurgien z Anesthésiste z Infirmière I fi iè z Matériel • Dialogue, bonne entente et bonne coordination indispensables entre Chirurgien -Anesthésiste. 15
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