M 43 : Les leucémies aiguës Les leucémies aiguës Objectifs : 1- Définir une leucémie aiguë. 2- Enumérer les facteurs et les états pathologiques favorisant l’apparition d’une leucémie aiguë. 3- Décrire la classification FAB (Groupe Franco-américain britannique) des différentes leucémies aiguë. 4- Diagnostiquer à partir des signes cliniques et hématologiques une leucémie aiguë. 5- Indiquer les anomalies cytogénétique qu’on peut observer au cours des leucémies aiguës. 6- Citer les anomalies métaboliques observées au cours des leucémies aiguës. 7- Indiquer les modalités évolutives cliniques et para - cliniques d’une leucose aiguë en cours de traitement. 8- Enumérer les examens complémentaires visant à évaluer le syndrome tumoral et infiltratif d’une leucémie aiguë. 9- Enumérer les différentes étapes du traitement des leucémies aiguës. 10- Définir une rémission complète de leucémie aiguë. 11- Définir la leucémie lymphoïde chronique. 12- Diagnostiquer à partir des manifestations cliniques et hématologiques une leucémie lymphoïde chronique. 13- Indiquer les modalités évolutives et les complications de la leucémie lymphoïde chronique. 14- Classer une leucémie lymphoïde chronique (par la classification des B.L.C.) à partir de ses caractéristiques cliniques et hématologiques en vue d’évaluer son pronostic et d’établir son traitement. 15- Citer les 4 maladies rassemblées sous le terme de syndrome myéloprolifératif. 16- Citer les facteurs épidémiologiques de la leucémie myéloïde chronique. 17- Décrire le chromosome Philadelphie en expliquant son rôle dans la physio pathogénie de la leucémie myéloïde chronique. 18- Diagnostiquer à partir des données cliniques, hématologiques et cytogénétiques une leucémie myéloïde. 1 M 43 : Les leucémies aiguës 19- Indiquer les modalités évolutives et les principales complications de la leucémie myéloïde chronique. 20- Définir une myélémie et indiquer ses étiologies. 21- Reconnaître les manifestations cliniques et hématologiques d’une transformation aiguë de leucémie myéloïde chronique. 2 M 43 : Les leucémies aiguës Les leucémies aiguës I- DEFINITION : C’est une prolifération d’un clone de cellules immature d’origine médullaire (les blastes) au niveau de la moelle osseuse (infiltration > 30% de la moelle osseuse) avec éventuellement envahissement du sang, des organes hématopoïétique (rate, foie, ganglions) voire extra hématopoïétique). Cette prolifération maligne s’accompagne très souvent : D’un syndrome d’insuffisance médullaire, D’un syndrome tumoral. II- ETIOLOGIE : Le plus souvent il n'y a pas de cause apparente (leucémie aiguë idiopathique). Parfois les leucémies aiguës sont secondaires à : Un syndrome myélo-prolifératif (splénomégalie myéloïde chronique, polyglobulie de Vaquez, thrombocytémie essentielle, leucémie myéloïde chronique). Un syndrome myélo-dysplasique (anémie réfractaire, anémie réfractaire avec excès de blastes, anémie sidéroblastique, leucémie myélo-monocytaire chronique). Aplasie médullaire. Hémoglobinurie paroxystique nocturne. Traitement par chimiothérapie et/ou radiothérapie. Une exposition prolongée au benzène. Une exposition aux radiations ionisantes. Déficits immunitaires Maladie de Fanconi Trisomie 21 complète Infection par le virus HTLVI (donnant une leucémie aiguë lymphoïde T de l’adulte jeune). 3 M 43 : Les leucémies aiguës Incidence des LAM et LAL en fonction de l’âge III- LE DIAGNOSTIC POSITIF : A- Sémiologie : Cette pathologie touche tout âge et les 2 sexes. Elle est d'installation rapide et comporte différentes manifestations : Un syndrome anémique. Un syndrome hémorragique (purpura, hémorragies muqueuses ou viscérales). Un syndrome infectieux (fièvre, ulcérations nécrotiques, septicémie). Et un syndrome tumoral qui est inconstant : Des douleurs osseuses (avec des images d'ostéolyse en bandes claires métaphysaires et apposition périostée à la radiographie). (dans les LAL+++ et LAM+) Hypertrophie de la rate, du foie, des ganglions et adénopathies médiastinales (LAL+++ LAM+). Méningite blastique et paralysie des paires crâniennes (LAL+++ LAM+). Hémorragie à centre blanc au fond d’œil (LAL). Atteinte testiculaire (LAL de l’enfant). Atteinte cutanée (LAM++, LAL+). Hypertrophie gingivale (LAM4 et LAM5 et LA monoblastique). Leucostase avec syndrome de détresse respiratoire (LAM4 et LAM5). 4 M 43 : Les leucémies aiguës Atteinte cutanée massive révélatrice dans une LAM5 de l’adulte Atteinte cutanée révélatrice dans une leucémie aiguë monoblastique néo-natale 5 M 43 : Les leucémies aiguës Hypertrophie gingivale majeure de l’arcade dentaire inférieure dans une leucémie aiguë monoblastique A noter que les enfants ont généralement des LAL (à 80%) et les adultes des LAM (à 80%). B- Les examens biologiques : 1- NFS : Une anémie normochrome normocytaire ou macrocytaire Arégénérative. Une thrombopénie plus ou moins constante. Une leucocytose variable : avec des PNN diminués normaux ou augmentés avec ou sans blastes (les blastes sont présents dans 90% des cas). 2- Le Myélogramme (indispensable au diagnostic) : Il présente 4 intérêts : Il a un intérêt diagnostique puisqu’il montre une infiltration de la moelle par plus de 30% de cellules blastiques (ceci est constant lorsque le prélèvement est de bonne qualité). Il permet l’étude morphologique et cytochimique. Il détermine l’étude phénotypique. Il permet l’étude cytogénétique. 6 M 43 : Les leucémies aiguës Leucémie aiguë lymphoblastique : Mélange de petits et grands lymphoblastes. Leucémie aiguë myéloïde de type myléoblastique peu différenciée : Plus de 80% de blastes dont de rares présentent quelques granulations cytoplasmiques. Leucémie aiguë myéloïde de type monoblastique, forme peu différenciée 7 M 43 : Les leucémies aiguës LAM7 - Blastes de petite taille, cytoplasme basophile. Noyau à chromatine denses1 micro MK , 1 MK blaste et anisoplaquettose (x100) 3- Les autres examens : • Recherche de troubles de l’hémostase : (CIVD en cas de LAM3 notamment). • Recherche de troubles métaboliques : - Uricémie augmentée, uraturie augmentée, urée et créatinine augmentées, hyperkaliémie, LDH élevée, acidose, phosphorémie augmentée (tout cela dans le cadre de lyse cellulaire). - Calcémie diminuée - hypoglycémie (par consommation du glucose par les blastes) - Altération de la fonction hépatique. - Recherche RAI, sérologie virale et phénotypage érythrocytaire avant toute transfusion. - Ponction lombaire systématique dans les LAL, LAM4 LAM5 LAM Hyperleucocytaire. Attention : la ponction lombaire est contre-indiquée en cas de CIVD dans les LAM3 et HTIC. • Radio thorax • ECG • Echographie cardiaque 8 M 43 : Les leucémies aiguës IV- CLASSIFICATION : Elle est fondamentale, car elle a une incidence pronostique et thérapeutique. A- Etude morphologique et cytochimique : classification de FAB : Les blastes de la moelle osseuse sont colorés au MGG puis on ajoute des peroxydases et estérases. 1) LA non granuleuses (lymphoblastique) : LAL Morphologie rappelant les cellules lymphoïdes. Absence de granulations cytoplasmiques. Réaction peroxydase et estérase négatives. On distingue les LAL1, LAL2 et LAL3 (type Burkitt) 2) LA granuleuses (Myéloblastiques) : LAM. Morphologie rappelant les cellules myéloïdes. Présence inconstante de granulations cytoplasmiques azurophiles avec parfois des corps d'Auer (granulations azurophiles en bâtonnet). Réaction peroxydase négative dans les LAM0 et LAM7 La réaction des estérases positive dans les LAM4 et LAM5. On distingue 8 types de LAM : LMA0 (indifférenciée), LAM1 (sans maturation granuleuse), LAM2 (avec une maturation granuleuse), LAM3 (Promyélocytaire, avec des corps d’Auer en fagots), LAM4 (infiltration myéloblastique et monoblastique de la moelle, avec passage de monocytes atypiques dans le sang), LAM5 (Infiltration monoblastique pure), LAM6 (Infiltration érythroblastique atypique et myéloblastique), LAM7 (Mégacayoblastique). B- Etude immunphynotypique : Basée sur l'utilisation d'anticorps monoclonaux reconnaissant des antigènes myéloïdes, ou lymphoïdes, membranaires et/ou cytoplasmiques des blastes de la moelle osseuse. On distingue : LAL B, LAL T, LAM C- Etude cytogénétique : Basée sur des techniques conventionnelles (Banding) ou moléculaires (hybridation in situ 9 M 43 : Les leucémies aiguës fluorescente ou FISH, PCR). Elle a un triple intérêt : diagnostique, pronostique et suivi de la maladie résiduelle. Sont considérées de mauvais pronostic : Dans les LAL : t (1,19) ; t (9,22) ; t (4,11). Dans les LAM : monosomie 5 et 7, délétion 5q- et 7q-, anomalies complexes (> 3). Sont considérées de bon pronostic : Dans les LAL 3 : t (2,8) ; t (8,14) ; t (8,22) Dans toutes LAL : l’hyperdiploïdies (> 50 chromosomes), Dans les LAM2 : t (8,21) Dans les LAM3 : t (15,17) Dans les LAM4 éosinophile : Inversion du chromosome 16. V- LES FACTEURS PRONOSTIQUES DE LEUCEMIE AIGUE : Sont considérés de mauvais pronostic : 1) Dans les LAL : Age : < 2 ou > 10 ans Atteinte méningée initiale Hyperleucocytose > 30.000/mm3 (LALB), > 100.000/mm3 (LALT) Certaines anomalies cytogénétiques : t (1,19) ; t (4,11) ; t (9,22) Expression du transcrit BCR-ABL Cortico-résistance à J8 du traitement 2) Dans les LAM : Age > 55 ans Caractère secondaire (syndrome myéloprolifératif, myélodysplasique, maladie de Fanconi, chimiothérapie). Certaines anomalies cytogénétiques (monosomie 5,7 ; délétion 5q-, 7q- ; anomalies complexes). Expression du transcrit BCR-ABL Certaines mutations du gène FLT3 10 M 43 : Les leucémies aiguës 3) Dans tous les cas : Absence de rémission complète à la suite de la première chimiothérapie d'induction. Age < 1an et > 65 ans. Présence d’un syndrome tumoral. Hyperleucocytose > 50000/mm3 et absence d’anémie. N.B : les complications graves d’une leucémie aiguë sont : Le tableau infectieux sévère. Les troubles métaboliques (le syndrome de Lyse tumorale). Le syndrome hémorragique (CIVD). Le syndrome de leucostase (si les blastes > 100 000 el/mm3) avec OAP Lésionnel, hémorragie cérébrale, hypoxie cérébrale, hypoxie rénale, hypoxie hépatique et thrombose artérielle et veineuse. VI- TRAITEMENT ET EVOLUTION : A- Principe du traitement : 1) Le traitement symptomatique : Transfusion de culots globulaires phénotypés déleucocytés Transfusion de concentrés plaquettaires d'aphérèse déleucocytés Prévention et traitement des infections Prévention et traitement du syndrome de lyse tumorale : hyperuricémie (hyperhydratation, alcalinisation, médicaments hypouricémiants), hyperkaliémie (alcalinisation, Kayexalate, voire dialyse..), Correction d'un syndrome de défibrination (transfusion de culots plaquettaires, de héparinothérapie, plasma frais congelé) 2) Chimiothérapie : 1) le traitement initial (induction) : il s’agit d’une poly chimiothérapie (qui dépend du type de LA) A pour but d'obtenir une rémission complète définie par : -un examen clinique normal 11 M 43 : Les leucémies aiguës - un hémogramme normal - moins de 5% de blastes médullaires au myélogramme Elle présente cependant des effets indésirables : L'aplasie post-chimiothérapie constante pendant 3 semaines, se compliquant souvent d'infections. La provocation d’une CIVD ou l’apparition du trouble métabolique. Cette poly chimiothérapie se fait à l’hôpital. 2) Le traitement ultérieur : (Traitement de consolidation, traitement d’intensification et traitement d’entretien) Le but de ce traitement est d’éviter les rechutes. Il comporte une chimiothérapie suivie d'un traitement variable selon l'âge et les éléments pronostiques initiaux (soit chimiothérapie conventionnelle, soit greffe de cellules souches hématopoïétiques). Lorsque les patients sont jeunes (< 55 ans) avec des facteurs de mauvais pronostic ainsi qu’un donneur HLA identique, on opte pour le greffe de CSH. Seul le traitement d’entretien se fait à titre externe. B) L’évolution : 1) Non traitée : La leucémie aiguë est constamment mortelle 2 à 4 mois. 2) Sous traitement : Apparition des complications. Décès. Rémissions prolongées et guérisons dans 60% des cas des leucémies aiguës lymphoblastique de l’enfant et 30% des cas des leucémies aiguës lymphoblastique de l’adulte et des leucémies aiguës myéloblastiques. 12 M 43 : Les leucémies aiguës Les syndromes myéloprolifératifs I- DEFINITION : Ils sont définis par une prolifération du tissu myéloïde dans la moelle osseuse et dans les organes hématopoïétiques qui normalement en sont dépourvus tels que le foie et la rate. Cette prolifération est liée à une anomalie primitive de la cellule souche totipotente. II- CLASSIFICATION : Il existe 4 maladies bien distinctes : A- La leucémie myéloïde chronique (LMC) : Elle est définie par une prolifération dominante de la lignée granuleuse. B- La polyglobulie primitive ou maladie de Vaquez : Elle est définie par une prolifération dominante de la lignée érythroblastique. C- La thrombocytémie essentielle : Elle est définie par une prolifération myéloïde prédominante de la ligné mégacaryocytaire. D- La splénomégalie myéloïde chronique ou ostéomyélofibrose primitive : C’est une entité clinique particulière faisant partie de ce groupe de maladies et comportant une prolifération myéloïde associée constamment à un ostéomyélofibrose de mécanisme encore très discuté. III- LES POINTS COMMUNS DES SYNDROMES MYELOPROLIFERATIFS : - Prolifération d’au moins une lignée myéloïde sans blocage de maturation - Risque de thrombose important par augmentation de la viscosité sanguine - Risque d’évolution vers une leucémie aiguë (généralement LAM). IV- LA MYELEMIE : A- Définition : C’est un passage dans le sang d’éléments immatures issus de la moelle osseuse : Soit de la lignée granuleuse (métamyélocyte, myélocyte, promyélocyte ou 13 M 43 : Les leucémies aiguës myéloblaste) Soit de la lignée érythrocytaire : C’est l’érythromyélémie Les étiologies : elles sont très nombreuses : le syndrome inflammatoire aiguë ou chronique, les infections bactériennes aiguë ou chronique, les lymphomes, les cancers, les nécroses tissulaires, les régénérations médullaires accrues (hémorragie, hémolyse, arrêt de médicaments donnant une aplasie médullaire, traitement par les corticoïdes, traitement par les facteurs de croissance), le syndrome myéloprolifératif, les leucémies aiguës et les leucémies myélomonocytaires chroniques. 14 M 43 : Les leucémies aiguës La leucémie myéloïde chronique en L.M.C I- INTRODUCTION : A- Définition : La leucémie myéloïde chronique entre dans le cadre des syndromes myéloprolifératifs. Il s’agit d’une prolifération des éléments de la lignée granuleuse au niveau de la moelle osseuse et au niveau des organes qui normalement en sont dépourvus tel que le foie et la rate. Il y a aussi un passage de ces éléments granuleux dans le sang définissant ainsi la myélémie. A noter que les PNN produits sont fonctionnelles puisqu’il n’existe pas de blocage de la maturation. Au niveau de la cellule souche, il existe une anomalie cytogénétique acquise, un quasi constant, correspondant à une translocation entre les bras longs des chromosomes 9 et 22 (t (9-22)) définissant le chromosome Philadelphie. Le chromosome Philadelphie est donc un chromosome 22 dont le bras long est raccourci. Il réunit ainsi l’oncogène Abelson (du chromosome 9) et le gêne bcr (Break point cluster région) (du chromosome 22), donnant ainsi un gène hybride Abelson - bcr à l'origine de la prolifération granuleuse. L’évolution de cette maladie se fait inéluctablement vers la leucémie aiguë de très mauvais pronostic. II- ETIOLOGIES : 15 M 43 : Les leucémies aiguës Elle est généralement primaire mais elle peut être secondaire à l’exposition aux radiations ionisantes ou au benzène. III- EPIDEMIOLOGIE : C’est une maladie du sujet jeune généralement entre 20 et 40 ans mais elle peut se voir à tout âge. Elle est également répartie entre les 2 sexes. C’est la moins fréquente des leucémies. IV- LE DIAGNOSTIC POSITIF : Mode de description : LMC au stade chronique sans traitement A- Signes cliniques : La splénomégalie : c’est le signe fondamental et souvent le seul signe de la maladie. Elle est généralement présente et le plus souvent volumineuse dépassant l’ombilic. Hépatomégalie. Douleur à la pression du sternum (inconstante). Absence d'adénopathie. B- Biologie : 1- Hémogramme et frottis sanguin : il permet dans les cas typiques d’évoquer le diagnostic. a- Les globules blancs : Hyperleucocytose importante le plus souvent supérieur à 100000/mm3 à PNN (30 à 40%) Myélémie importante dans les mêmes proportions que dans la moelle osseuse : Métamyélocyte (10 à 50%) > Myélocyte > Promyélocyte > myéloblaste (< 5%). b- Globules rouges : normaux ou légère anémie normochrome normocytaire arégénérative. c- Les plaquettes : taux normal ou augmenté. 2- Le myélogramme : Facile à réaliser, il permet l’étude cytogénétique et présente un intérêt pronostic : Il détermine le pourcentage de blaste et promyélocytes. On y voit une hyperplasie granuleuse 16 M 43 : Les leucémies aiguës à tous les stades de maturations dans les proportions normales. 3- Biopsie ostéomédullaire : N'est pas indispensable pour le diagnostic. Elle n'a d'intérêt que chez le sujet âgé où le diagnostic peut se poser avec celui d'une splénomégalie myéloïde. Il existe une hyperplasie granuleuse mais sans myélofibrose. 4- L’étude cytogénétique et la biologie moléculaire : L’étude chromosomique par la culture des cellules myéloïdes de la moelle osseuse permet de mettre en évidence dans 95% des cas le chromosome Philadelphie. La biologie moléculaire par PCR permet de mettre en évidence le gène hybride Ablbcr dans 100% des cas. 5- Autre examens : Urate augmenté, vitamine B12 augmenté, histaminémie augmenté, phosphatase alcaline leucocytaire diminué, TS augmenté. 17 M 43 : Les leucémies aiguës V- EVOLUTION : La LMC évolue classiquement en 3 phases : A- Phase chronique : Durée moyenne de 3 à 5 ans. 1) Sous traitement : une rémission hématologique est la règle (disparition de la splénomégalie et normalisation de l’hémogramme). Une rémission cytogénétique (disparition du chromosome Philadelphie) et moléculaire (disparition de la protéine bcr-abl) peut être obtenue par traitement par Glivec® ou allogreffe de la moelle osseuse. 2) Non traitée : Il peut survenir des complications : Thromboses artérielles ou veineuses : Infarctus splénique, Priapisme (rare), Phlébite des membres inférieurs, Atteinte de la rétine, du cœur, du cerveau, de la veine porte. Les hémorragies Les AHAI (à anticorps IgG chauds) Hyperuricémie : responsable de crises de goutte et de coliques néphrétiques. Les infections : sont rares car les polynucléaires produits en excès sont fonctionnels. 18 M 43 : Les leucémies aiguës B- Phase d'accélération : Durée moyenne de 3 à 18 mois. C'est une phase de transition entre la phase chronique et la phase d'accutisation, de durée variable pouvant aller jusqu'à plusieurs mois. L'IBMTR (International Bone Marrow Transplantation Registry) a proposé un certain nombre de critères de définition de la phase accélérée. Au moins un des critères suivants est nécessaire : - Splénomégalie progressive, altération de l’état général, fièvre, sueurs, douleurs osseuses. - Apparition de chloromes ou d’une myélofibrose. - Leucocytose difficile à contrôler par chimiothérapie conventionnelle. - Dédoublement rapide du chiffre des globules blancs (≤ 5 jours). - Thrombopénie et/ou anémie non liée à la chimiothérapie. - PN basophiles + PN éosinophiles sanguins ≥ 20%. - Blastes périphériques ou médullaires ≥ 10% / - Blastes + promyélocytes périphériques ou médullaires ≥ 20%. - Anomalies cytogénétiques surajoutées au chromosome Philadelphie. C- Phase d'accutisation = transformation aiguë = leucémie aiguë : C’est l'évolution inéluctable de la maladie, de très mauvais pronostic car toujours morelle. Elle est annoncée : Cliniquement par : - Une altération de l'état général. - De la fièvre et sueurs. - Douleurs osseuses. - Augmentation du volume de la rate. - Hépatomégalie, adénopathies, nodules cutanés. - Syndrome hémorragique diffus. A la NFS : - Anémie normocytaire normochrome Arégénérative profonde. - Thrombopénie parfois sévère. - La leucocytose est très variable mais on a toujours une blastose franche supérieur à 20%. 19 M 43 : Les leucémies aiguës Le myélogramme : Blastes + promyélocytes ≥ 30% Dans 70% des cas il s'agit de myéloblastes (LAM) de pronostic redoutable, dans 20% de lymphoblastes (LAL) et dans 10% des cas de blastes indifférenciés. Caryotype : Apparition d'anomalies cytogénétiques surajoutées au chromosome Philadelphie. Evolution : constamment fatale malgré le traitement. VI- TRAITEMENT : Pour les enfants ou adultes < 40 ans ayant un donneur HLA compatible, on préconise l’Allogreffe de moelle osseuse (C’est le seul traitement curatif). Dans tous les autres cas, on utilisera GLIVEC® (IMATINIB) . Ce médicament inhibe l’ATP par compétition entrainant une diminution importante de l’activité tyrosine-kinase de la protéine bcr-abl. Il constitue le seul traitement physiopathologique de la maladie entrainant une rémission cytogénétique et moléculaire. La posologie à la phase chronique est de 400mg/jour en une seule prise, à la phase subaiguë ou aiguë de 600 mg/jour en une seule prise. A noter que le MISULBAN, l’hydroxyurée (HYDREA) et les interférons sont délaissés. VII- LES ELEMENTS DE MAUVAIS PRONOSTIC DE LA LMC : Il existe un certain nombre d’élément de mauvais pronostic qui sont : L’âge avancé. Le sexe féminin. La splénomégalie volumineuse. Une forte leucocytose initiale. Une forte basophilie. Plaquette < 100.000 ou > 600.000/mm3. Myéloblaste + promyéloblaste > 20% dans la moelle osseuse ou dans le sang. Anomalies cytogénétique surajoutées. Une mauvaise réponse au traitement. 20 M 43 : Les leucémies aiguës La leucémie lymphoïde chronique (L.L.C) I- DEFINITION : La LLC est une hémopathies maligne se traduisant par la prolifération monoclonale de lymphocytes matures d’immunophénotype B (CD19+, CD20+, CD23+,FMC7-) dans 95% des cas avec coexpression d’un marqueur T (CD5+) et ceci au niveau de la moelle osseuse, du sang et éventuellement des organes lymphoïdes secondaires (rate, ganglion, cellule MALT). La LLC est la plus fréquente des leucémies de l'adulte. II- LES ETUDES CLINIQUES : A- Sémiologie : C’est une pathologie qui touche le plus souvent l’homme vers l’âge de 60 ans (elle est rarissime avant l’âge de 30 ans). Elle est souvent asymptomatique. Cependant, on peut observer : Des adénopathies superficielles, multiples, bilatérales et symétriques, cervicoaxillaires ou généralisées, non compressives, indolores, de volume modérée, et d'évolution lente. Les adénopathies profondes plus rares et asymptomatiques. Une splénomégalie de taille variable. Une hépatomégalie plus rarement. B- Diagnostic Biologique : 1- Hémogramme : il montre : Une hyperleucocytose avec une hyperlymphocytose sanguine (> 4000/mm3, souvent > 20 000/mm3). Le taux d'hémoglobine et le chiffre des plaquettes sont souvent normaux au début ou diminués. Une anémie ou une thrombopénie est observée dans 15 % des cas. Elles peuvent être de mécanisme central (insuffisance médullaire) ou de mécanisme périphérique (auto-immune par synthèse d’auto-anticorps). 2- Frottis sanguin : présence de petits lymphocytes matures. 21 M 43 : Les leucémies aiguës 3- Immunophénotypage des lymphocytes sanguins : Il affirme le diagnostic en montrant une population monoclonale lymphoïde B. Le diagnostic positif de LLC repose sur le score de Matutes qui comporte l'analyse de cinq antigènes membranaires : (CD5, CD23, FMC7, CD79b ou CD22 et Ig de surface). Un score de Matutes ≥ 4 permet d'établir le diagnostic positif de la LLC typique. Score de Matutes: 1 0 CD5 + - CD23 + - FMC7 - + CD22 OU CD79b - ou faible + Ig Surface faible + 4- L’électrophorèse des protéines plasmatiques : Dans 50% des cas il existe une hypogammaglobulinémie Dans 10% des cas il existe des immunoglobulines monoclonales de type IgM. 22 M 43 : Les leucémies aiguës 5- Le test de coombs direct : Il est positif avec des anticorps auto-immuns dirigés contre les globules rouges. 6- Etude cytogénétique = caryotype des lymphocytes circulants : On a une délétion des bras long du chromosome 13 et une trisomie 12. 7- Myélogramme : Il montre une infiltration constante de petits lymphocytes matures supérieurs 30% au niveau de la moelle. 8- Biopsie médullaire : Elle est demandée si on a une infiltration médullaire non évidente au myélogramme. III- LES FACTEURS PRONOSTIQUES : A- Les facteurs pronostiques cliniques : La classification à usage clinique de Binet est la plus utilisée : Aires Stade lymphoïdes atteintes Hémoglobine (g/dl) Plaquettes/mm3 Pronostic A <3 > 10 >100 000 Bon pronostic B ≥3 >10 > 100 000 Pronostic intermédiaire C indifférent <10 < 100 000 Mauvais pronostic A noter que le stade A est divisée en 2 stades : Stade A' = Hémoglobine > 12g/dl et lymphocytes < 30.000/ mm3 Stade A'' = Hémoglobine < 12 g/dl ou lymphocytes > 30 000/mm3 Les éléments de mauvais pronostic sont le stade C et le jeune âge < 50 ans 23 M 43 : Les leucémies aiguës B- Les facteurs biologiques de mauvais pronostic : • Les cytopénies de mécanisme central ou périphérique. • Le dédoublement des lymphocytes en moins de 6 mois. • Le caractère diffus de l’infiltration lymphoïde à la biopsie médullaire. • L’hypogammaglobulinémie. • La trisomie 12. • Certains marqueurs de prolifération : LDH, Bêta2 microglobuline augmentée. IV- LES COMPLICATIONS : La LLC est de bon pronostic. L'évolution est lente. Les complications les plus fréquentes sont : 1- Les infections : Elles sont généralement bactérienne, elles peuvent être virale voire fongique. Elles sont favorisées par l’hypogammaglobulinémie, un déficit immunitaire cellulaire, et une éventuelle neutropénie. 2- Les cytopénies : elles peuvent être centrales dues à une infection par le parvovirus B 19, ou bien par infiltration lymphocytaire de la moelle osseuse. Les cytopénies peuvent également être d’origine périphérique de nature auto-immune généralement ou par hypersplénisme en cas de volumineuse splénomégalie. 3- La transformation : En un lymphome malin non hodgkinien à grandes cellules (5% des cas) : c’est le syndrome de Richter suspecté devant le développement rapide d'une masse tumorale, d'un phénomène compressif, de signes généraux d'évolutivité (altération d’état général ou fièvre). A la ponction sternale on trouve des cellules géantes jeunes. Il s’agit d’une évolution de mauvais pronostic. Leucémie lymphoïde à pro lymphocyte. Leucémie aiguë lymphoïde (exceptionnelle). 4- Les néoplasies : 24 M 43 : Les leucémies aiguës VI- TRAITEMENT : A- Traitement symptomatique : le traitement des cytopénies auto-immunes (PTAI, AHAI) fait appel à la corticothérapie en plus du traitement spécifique de la LLC. Les complications infectieuses doivent être traitées par des antibiotiques. Les anémies importantes nécessitent une transfusion sanguine. B- Traitement spécifique : 1) Stade A : Abstention thérapeutique avec surveillance clinique et hématologique (NFS plaquette) tous les 6 mois 2) Stade B et C : Plusieurs options sont proposées : • Une mono chimiothérapie : chloraminophène® (chlorambucil) per os. • Polychimiothérapie : - COP (Cyclophosphamide, Oncovin, Prednisone) en IV - Ou CHOP (cyclophosphamide, Adriamycine, Oncovin, prednisone) en intraveineux - Ou association : cyclophosphamide – Fludarabine en IV. • Des anticorps monoclonaux : traitement très couteux en IV. • Allogreffe de moelle osseuse : si présence d’un donneur HLA compatible et si le patient est âgé moins de 40 ans. • Autogreffe de CSH : discutée chez les patients de moins de 60 ans. Il est également nécessaire de pratiquer une surveillance clinique biologique (NFS plaquette) et basé sur l’imagerie tous les 3 à 6 mois. 25
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