LES SOINS RESPIRATOIRES CHEZ LE PETIT ENFANT ET LA BRONCHIOLITE Formation des auxiliaires de puériculture année 2012-2013 Pierre-Yves Navarre Kinésithérapeute INTRODUCTION Chaque année on assiste au retour en force de la bronchiolite. Cette épidémie-surtout hivernale-touche environ 500000 nourrissons. Soit 30% de la population des nourrissons. Inquiétante, souvent bénigne et parfois très grave en fonction de l’âge de l’enfant, des précautions et des gestes simples peuvent permettre d’en limiter l’importance et d’en diminuer les risques de contagions aux autres nourrissons DEFINITION LA BRONCHIOLITE AIGÜE EST -UNE INFECTION VIRALE -RESPIRATOIRE -EPIDEMIQUE -SAISONNIERE -du NOURRISSON ÂGE La bronchiolite concerne surtout des nourrissons âgés de 3 à 9 mois. Mais on la rencontre chez le nouveau-né et chez des enfants plus âgés (2ans). PARTICULARITES DU POUMON DU JEUNE ENFANT -A la naissance le poumon n’est pas terminé dans son développement -Développement alvéolaire 2 ans -Croissance poumon et thorax adolescence -Moins de surface d’échange -Moins de capacité de compensation face à une affection respiratoire AGENT INFECTIEUX -Principal agent infectieux : VRS (virus respiratoire syncitial) -60 à 90% des cas - Autres virus en cause : parainfluenzae (5 à 20%)… EPOQUE -Surtout présent en hiver -Pic en décembre coïncidant avec la grippe et les diarrhées à rotavirus -… TRANSMISSION DE LA BRONCHIOLITE -Très contagieuse. -Transmission par voie aérienne (toux, éternuements). -Transmission par les mains, les baisers, les objets. -Survivance du virus: -30 mn sur la peau -plusieurs heures sur objets -Contamination favorisée par la promiscuité, l’urbanisation, la mise en collectivité précoce, et les facteurs environnementaux (tabagisme). -Taux de contamination: 95% enfants avant 2 ans dont 70 à 80% ne développeront qu’un rhume. - Hygiène: lavage des mains, éducation parentale. ASPECTS CLINIQUES -Début de l’infection à VRS: rhinopharyngite peu fébrile avec toux sèche. -Après 48 à 72 h et dans 20% des cas: dyspnée et polypnée. -Expiration freinée -Alimentation perturbée -Fatigabilité du nourrisson -Distension thoracique et signe de lutte sont fonction du degré d’obstruction des V.A. -Auscultation: crépitants (secs, inspiratoires) ou sous-crépitants (humides et expiratoires) nourrissonsrâles bronchiques et sibilants plus tardivement (wheezing) EVOLUTION DE LA MALADIE - Le plus souvent favorable : spontanément avec kiné respiratoire - Signes d’obstruction : 8 à 10 jours -Toux résiduelle peut persister une quinzaine de jours - Risque de détresse respiratoire grave : BB < 6 semaines hospitalisation : surveillance fonction respiratoire parfois réanimation -L’infection à VRS ne confère pas d’immunité protectrice - Rechute dans les 2 premières années : 25 à 60% - A partir du 3ème épisode : asthme de nourrisson ( différent de l’asthme du grand enfant cf…) COMMENT EVITER LES RECHUTES? Principalement par des règles d’hygiène - Lavage des mains au moins 30 sec, eau + savon -S.H.A. !!!! - Ne pas embrasser le nourrisson sur le visage - Eviter de sortir les BB – de 2 mois dans des endroits confinés ou trop fréquentés (transports en commun, …) - Aérer régulièrement les habitations - Désobstruer les VAS en cas de rhume - Ne pas échanger tétines, sucettes, cuillères… - NE PAS FUMER EN PRESENCE DE L’ENFANT -… CRITERES DE SURVEILLANCE Hospitalisation : décision médicale, ne concerne qu’un petit nombre d’enfants Eventualité de la dégradation rapide : vigilance de tous les intervenants et information précise de la famille !! Comprendre et surveiller les signes d’aggravation: -refus d’alimentation - troubles digestifs - anomalies du comportent, A.E.G. - détérioration de l’état respiratoire - élévation de la t° CRITERES DE SURVEILLANCE FACTEURS CLINIQUES -importance de l’A.E.G. -importance de la gène respiratoire - âge de l’enfant - surpoids? (cf. pédagogie de la nutrition) DONNEES ANAMNESIQUES -observation parentale de l’enfant (malaise, troubles du comportement, …) -antécédents - caractère traînant de la gène respiratoire CRITERES DE SURVEILLANCE DONNEES ENVIRONNEMENTALES -capacités de la famille : - en terme de surveillance - de compréhension - d’accès aux soins - conditions de vie de l’enfant et de sa famille - ressources sanitaires locales FACTEURS DE GRAVITE IMPOSANT L’HOSPITALISATION - A.E.G. important - Survenue de dyspnée, de cyanose - Fréquence respiratoire > 60/mn - Age < 6 semaines - Prématurité < 34 SA, âge corrigé < 3 mois - Cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique - Saturation < 94% en air ambiant et au repos - Troubles digestifs compromettant l’hydratation, déshydratation avec perte de poids > 5% - Difficultés psychosociales - Troubles de ventilation confirmé à la radiographie SIGNES RESPIRATOIRES Fréquence respiratoire physiologique Age Garçons Filles Prématurité 40-90 40-90 Nouveau-né 30-80 30-80 1 – 6 mois 42 ± 12 42 ± 12 7 – 12 mois 31 ± 8 30 ± 6 1 – 2 ans 26 ± 4 27 ± 4 2 – 3 ans 25 ± 4 25 ± 3 3 – 4 ans 24 ± 3 24 ± 3 4 – 5 ans 23 ± 2 22 ± 2 7 – 8 ans 20 ± 3 20 ± 2 10 – 11 ans 19 ± 2 19 ± 3 15 – 16 ans 17 ± 3 18 ± 3 Polypnée et apnées (+ +) Nouveau-né = 42 1 an = 30 Adulte = 18 Fréquence cardiaque Age Garçons Filles Age Garçons Filles Naissance 140 ± 25 140 ± 25 2 – 3 ans 93 ± 12 93 ± 9 J1 – J3 de vie 116 ± 11 116 ± 11 3 – 4 ans 87 ± 9 89 ± 9 J4 – J7 de vie 121 ± 13 121 ± 13 4 – 5 ans 84 ± 8 84 ± 8 J8 – J14 de vie 141 ± 11 141 ± 11 7 – 8 ans 75 ± 8 76 ± 8 < 1 mois 130 ± 22 130 ± 22 10 – 11 ans 67 ± 7 69 ± 8 1 mois – 1 an 135 ± 18 126 ± 21 15 – 16 ans 61 ± 8 65 ± 8 1 – 2 ans 105 ± 16 104 ± 17 TRC (+ +). ! OXYMETRE DE POULS Méthode non invasive du monitorage en continu de la saturation en oxygène (SpO2). Indique la fréquence cardiaque. OXYMETRE DE POULS PRINCIPE : • La densité optique et la couleur de la molécule d’hémoglobine changent en fonction de la quantité d’oxygène qu’elle contient (spectrophotométrie). AVANTAGES : • Monitorage continu non invasif. • Absence de calibrage et mise en route immédiate. • Détecte les hypoxémies. LIMITES : • En dessous de 80 %, mesure de SpO2 = approximation. • Artéfacts : o déplacement du capteur o mouvements de l’enfant. • Prix. EN PRATIQUE La clinique prime (fréquence respiratoire, état de conscience, signes de détresse respiratoire, épuisement…). Les gestes ont-ils été efficaces ? Clinique et SpO2 S’aider des clichés radiologiques. Concertation kinésithérapeute - médecin. Expérience mais ! tout va vite chez le jeune enfant. Merci au Dr D. Dupont, chef du service de réanimation pédiatrique, pour l’autorisation d’utiliser ce schéma LES TRAITEMENTS MESURES GENERALES HYDRATATION, NUTRITION: Le maintien de l’hydratation et des apports caloriques satisfaisant les besoins de base est essentiel. En cas de difficulté: - fractionner ou épaissir les biberons - désobstruction naso pharyngée si besoin - alimentation entérale (sonde naso gastrique) LES TRAITEMENTS MESURES GENERALES COUCHAGE -proclive à 30°, avec triangle de mousse ou drap en « bandoulière » DESOBSTRUCTION NASALE Respiration du nourrisson : prédominance nasale Perméabilité des VAS est essentiel Instillation au sérum physiologique LES TRAITEMENTS MEDICAMENTS Bronchodilatateurs, corticoïdes, antibiotiques, antitussifs, fluidifiants : pas d’indication dans le traitement de la 1ère bronchiolite du nourrisson ( source HAS ) Prescription selon appréciation du médecin au cas par cas… LES TECHNIQUES DESOBSTRUCTION DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES - Désobstruction rhinopharyngée DRP associée à une instillation de sérum physiologique: doit être apprise aux parents par l’AP, l’ IDE, le kiné… - Aspiration nasopharyngée au moyen d’une sonde, réservée à certaines situation, quand la DRP est difficile à réaliser ou à des cas sévères, hôpital… LES TECHNIQUES DESOBSTRUCTION DES VOIES AERIENNES INFERIEURES - ELPR, AFE lente, guidées par l’auscultation pulmonaire - Toux provoquée, vise à obtenir l’expectoration DESCRIPTION DES TECHNIQUES LA DESOBSTRUCTION RHINO-PHARYNGEE : DRP Enfant couché sur le côté, instillation de sérum physiologique dans la narine supérieure, en vérifiant que le sérum s’évacue par la narine controlatérale. - inconvénients éventuels, risques : discussion! -nécessité d’un geste bien appris, bien compris, bien exécuté - ne pas banaliser la DRP - NECESSITE DE L’EVALUATION DES VAS! DESCRIPTION DES TECHNIQUES LA DESOBSTRUCTION RHINO-PHARYNGEE RETROGRADE Reniflement passif provoqué par une occlusion buccale lors de l’inspiration, suivi, en kinésithérapie respiratoire, par une glosso pulsion antérieure pour recueillir les sécrétions au niveau des lèvres. ATTENTION aux pressions induites : pathologies ORL DESCRIPTION DES TECHNIQUES LA DESOBSTRUCTION RHINO-PHARYNGEE ANTEROGRADE Ou mouchage passif, provoqué par une occlusion buccale lors de l’expiration. ATTENTION aux pressions induites : pathologies ORL ROLE PRIVILEGIE DE L’A.P. -Dans l’observation des signes cliniques - apprendre à reconnaître les bruits respiratoires - les signes de tirage, balancement…= gène respiratoire -Dans l’alimentation - perméabilité des VAS, DRP - difficultés alimentaire éventuelles, déshydratation, perte de poids - vomissements… ROLE PRIVILEGIE DE L’A.P. -Dans la qualité de l’installation -Dans l’appréciation de l’état général de l’enfant -Dans l’éducation thérapeutique apprendre aux parents l’observation des signes cliniques, dégradation respiratoire , alimentation -LE LAVAGE DES MAINS!!!!!!!!!!!!!!!!! -…
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