Internal Use Only 2015 申請表 CHINESE TRADITIONAL EDITION 如何填寫此申請表申請表需要寄給ELS的文件請用打字或原子筆以英文正楷大寫字母填妥申請表的所有欄位。  填妥並簽名的入學申請表申請費和學費  護照影本(有姓名、生日的那一頁) 申請入學時，必須隨申請表附上不得退還的入學申請手續費和預付的學費(參閱「2015年費用與開課日期」)，以處理您的入學申請。  所報名ELS課程的學費  申請費  如果您需要ELS簽發I-20給您，您需附上英文財力證明文件和/或財力支持宣誓書(affi¬davit of support) 財力證明文件如果您需要ELS簽發I-20表格，每份入學申請表需要一份英文版的財力證明文件，以證明您有能力支付在ELS語言中心的生活費和學費，以及任何與您同行，持學生眷屬(F-2)簽證的家人的生活費用。下列任何一項財力證明文件都可被接受：  機場接機費(如果要求ELS安排接機) a) 一份最近期的銀行月結單，或一份您開戶銀行的財力證明正本，或請將上述申請文件及填妥的入學申請表寄至: b) 一封由家長或其他財力支持者開立的信函財力支持宣誓書(letter/affidavit of support)，說明其將負責您在ELS期間的花費，及一份財力支持者的銀行月結單，以確定他們有足夠的能力提供您所需的花費，或  住宿押金(如果要求ELS安排住宿)  快遞費用(如果要求ELS以快遞寄出入學許可文件) 透過郵寄：ELS Language Centers Central Admissions 7 Roszel Road, Princeton, NJ 08540 USA 透過傳真: +1.609.524.9880 •傳真所有文件及付款收據影本(若使用傳真，亦請您郵寄所有的文件正本給我們。僅接受以信用卡付款的傳真申請，不接受支票影本的傳真申請。) c) 一份由您雇主開立的財力擔保信函，或 d) 一份由您的政府或其他機構開立的獎學金文件正本。您從何處知道ELS? 個人資訊 1  代辦中心  現在在ELS就讀的學生  ELS.edu  朋友  ELS的舊生  ELS手冊  電話簿  家人  Facebook/Twitter  其他：請註姓名的英文拼音（Name）(與護照相同) 姓名中間名 Family Name (as shown on passport) First Name Full Middle Name(s) 性別   男(Male) 女(Female) 本國地址（Address in Home Country）街道地址 Street Address 城鎮 City 州/省 State/Province 郵遞區號 Postal Code 國家/地區 Country 電話(國碼與城市碼)( ) Phone (country and city code) 傳真( Fax ) 電子郵件 E-mail 個人資料 (Personal Details) 出生日期 Date of Birth 月/ mm　日 / 西元 dd　年 yy 出生國國籍 Country of Birth Country of Citizenship 通訊地址(如與本國地址不同) （Mailing Address ( if different than Home Address ) ）街道地址 Street Address 城鎮、州/省 City, State/Province 您有過敏的情形嗎? 您有特殊的醫療需求嗎? 您有特殊的飲食限制嗎? 國家/地區 Country 是 是 是 否 否 否如果是，請詳列: 如果是，請詳列: 如果是，請詳列: 郵遞區號 Postal Code 2 課程資訊考試準備課程請選擇您希望參加的課程標準課程每期四週的課程      學術密集英語課程(English for Academic Purposes) (每週30堂課) 一般密集英語課程(General English) (每週30堂課) 半密集英語課程(Semi-Intensive English Program) (每週20堂課) 商務英語(Business English) (每週30堂課)* 美國遊學課程(American Explorer Program) (每週15堂課) 完整的TOEFL® iBT準備課程  3期/12週的課程 (每週30堂課) 包括一次免費的正式 TOEFL® iBT 考試  2期/8週的課程 (每週30堂課) 不包括免費的正式 TOEFL® iBT 考試  1期/4週的課程 (每週30堂課) 不包括免費的正式 TOEFL® iBT 考試考試準備課程的申請資格請參考重要資訊說明 * 下列地點提供與一般密集英語課程合併學習的的商務英語課程： Chicago、New York (Manhattan)、San Francisco-Downtown和Washington DC。報名參加該課程的學生必須有ELS 106級或以上的程度。 ***Note: A Form I-20 is not available for the American Explorer Program. 您希望在 ELS 學習幾週?  4週  20 週  8週  24 週  12 週  其他  16 週 3 語言中心地點及開課日請選擇您希望的語言中心地點和開課日期 A計劃開課時間 B計劃開課時間標準課程：一般密集、學術密集、半密集、美國遊學、商務英語標準課程：一般密集、學術密集、半密集、美國遊學、商務英語請選擇一個開課日期  1月12日  2月9日  3月9日  4月6日  5月4日請選擇一個開課日期  6月1日  6月29日  7月27日  8月24日  9月21日  1月5日  2月2日  3月2日  3月30日  4月27日  10月19日  11月16日  12月14日或完整的TOEFL® iBT準備課程 1月12日* 2月9日 3月9日 4月6日* 請選擇一個開課日期  5月4日  6月1日  7月27日*  8月24日  9月21日  10月19日*  11月16日  12月14日     *12週課程的開課日 1月5日* 2月2日 3月2日 3月30日*  4月27日  6月22日  7月20日*  8月17日  9月14日  10月12日*  11月9日  12月7日 *12週課程的開課日請選擇一個學習地點  Atlantic City, NJ  Berkeley, CA EAP, iBT  Boston – Newton, MA EAP, iBT  Bowling Green, OH EAP  Cincinnati, OH EAP  Clemson – Greenville, SC  Cleveland, OH EAP  DeKalb, IL EAP  Denver, CO  Fort Wayne, IN EAP  Fredericksburg, VA  Grand Rapids, MI EAP  Houston, TX iBT  Melbourne, FL  Nashville, TN EAP  New Haven, CT EAP EAP 2  10月12日  11月9日  12月7日或完整的TOEFL® iBT準備課程請選擇一個開課日期      5月25日  6月22日  7月20日  8月17日  9月14日請選擇一個學習地點  New York (Manhattan), NY  New York (Riverdale), NY  Orlando, FL  Philadelphia, PA iBT  Richmond, KY EAP  Rochester, NY EAP  San Antonio, TX  Santa Barbara, CA iBT  Santa Monica, CA EAP  Seattle, WA  Silicon Valley, CA  St. Louis, MO  St. Paul, MN  St. Petersburg, FL  Thousand Oaks, CA EAP BE, iBT  Atlanta, GA  Boston – Downtown, MA iBT  Bristol, RI EAP  Charlotte, NC  Chicago, IL BE  Chicago – Romeoville, IL EAP  Columbus, OH EAP  Dallas, TX EAP  Garden City, NY EAP  Grand Forks, ND EAP  Hollywood, CA EAP  Honolulu, HI EAP  Houston – Clear Lake, TX  Indianapolis, IN EAP  Johnson City, TN EAP  La Verne, CA EAP  Lubbock, TX EAP  Miami, FL  Milwaukee, WI EAP  Myrtle Beach, SC EAP  Oklahoma City, OK  Pittsburgh, PA EAP  Portland, OR  Ruston, LA EAP  San Diego, CA iBT  San Francisco – Downtown, CA BE  San Francisco – North Bay, CA  Tacoma, WA  Tampa, FL EAP  Teaneck, NJ  Washington, D.C. BE Schedule A 4a 語言中心地點及住宿請選擇一種住宿方式 A計劃開課時間的學習地點您希望預訂幾週的住宿? (不得超過學習週數) 4 週 8 週  12 週  16 週  20 週  24 週  其他______ 每預定4週的住宿，需先預付住宿押金。  我不需要ELS安排住宿 (如要自行安排住宿，請勾選) 請選擇一種住宿方式：住宿種類和房型或有變動，恕不另行通知。 A計劃校內學生宿舍 (請選擇房型) 開課時間的學習地點 Atlantic City Bowling Green Cincinnati X  雙人房  豪華單人房  雙人房 (含餐)  單人或雙人房*  三人房 X  單人房  單人房 X  單人房 X  單人房  雙人房  單人房 Clemson – Greenville X  單人房  單人房 Cleveland X  單人房  單人房 DeKalb X  雙人房 Denver X  單人房  單人房  單人房 Fort Wayne  單人房 X  單人房 Fredericksburg  雙人房 X  單人房 Grand Rapids  單人房 X  單人房  豪華單人房 Houston Melbourne X  雙人房  單人房 X  雙人房  單人房 Nashville X  豪華單人房  單人房 New Haven X  雙人房  單人房 New York (Manhattan) X  單人房 New York (Riverdale) X  單人- 曼哈頓區內(Inside)  單人- 曼哈頓區外(Outside)  雙人房  三人房 Orlando  豪華單人房 X  單人房  豪華雙人房  單人房 Philadelphia  豪華雙人房 X  單人房 Richmond-Kentucky  豪華雙人房 X  單人房 Rochester  雙人房 X  單人房 San Antonio  雙人房 X  單人房 Santa Barbara X  豪華單人房  單人房 Santa Monica X  四人房  單人或雙人房* Seattle X  單人房  單人房 Silicon Valley X  單人房  雙人房  三人房  單人或雙人房* St. Louis  單人房 X  單人房 St. Paul  雙人房 X  單人房 St. Petersburg  豪華雙人房 X  單人房 Thousand Oaks  雙人房、三人房* X  單人房 *學生可能會被ELS安置於所列的任一種住宿方式 • 住宿方式與房間安排會視狀況改變 3 寄宿家庭(請選擇房型) 選寄宿家庭者，需填第5項 X  雙人房 Berkeley Boston-Newton 校外學生住宿 (請選擇房型) 4b 語言中心地點及住宿請選擇一種住宿方式 B計劃開課時間的學習地點您希望預訂幾週的住宿? (不得超過學習週數) 4 週 8 週  12 週  16 週  20 週  24 週  其他______ 每預定4週的住宿，需先預付住宿押金。  我不需要ELS安排住宿 (如要自行安排住宿，請勾選) 請選擇一種住宿方式：住宿種類和房型或有變動，恕不另行通知。 B計劃校內學生宿舍 (請選擇房型) 開課時間的學習地點 Atlanta 校外學生住宿 (請選擇房型) X  單人房  單人房 Boston-Downtown X  單人房 Bristol X  雙人房 (含餐)  單人房 Charlotte X  豪華雙人房  單人房  雙人房  單人房 Chicago  單人房 Chicago - Romeoville  雙人房 X  單人房 Columbus  雙人房 X  單人房 Dallas  豪華雙人房 X  單人房 Garden City  雙人房、三人房* X  單人或雙人房* Grand Forks  雙人房 X  單人房  單人房  雙人房  單人房 Hollywood X  雙人房  三人房  單人房 Honolulu X  單人房  雙人房  單人房(男)  單人房(女)  雙人房(女)  單人房 Houston-Clear Lake X  單人房  單人房 Indianapolis X  豪華單人房  單人房 Johnson City  豪華單人房 X  單人房 La Verne  雙人房 X  單人房 Lubbock  雙人房 X  單人房 Miami  雙人房 Milwaukee  雙人房 X  單人房 Myrtle Beach  雙人房 X  單人房 Oklahoma City  雙人房 X  單人房 Pittsburgh  豪華雙人房 X  單人房 Portland  單人房 X  單人房 Ruston  雙人房 X  單人房 X  單人房  豪華單人房  豪華雙人房 San Diego X San Francisco-Downtown X  雙人房 X  單人房  豪華單人房  豪華雙人房  三人房 Tacoma X  豪華雙人房 Tampa X  單人房 San Francisco-North Bay Teaneck Washington, D.C. X  雙人房  單人房  單人房  雙人房  單人房  單人房  豪華單人房 X  雙人房 *學生可能會被ELS安置於所列的任一種住宿方式 • 住宿方式與房間安排會視狀況改變 4 寄宿家庭(請選擇房型) 選寄宿家庭者，需填第5項  單人房  單人房  單人房 2015年重要資訊入學許可一旦ELS收到您的申請文件及費用，並且錄取您後，ELS 上課時間會寄發入學文件及您要求簽發的I-20表格(入學資格證明)。入學文件提供您進一步的資訊，包括抵達美國ELS時應注意的事項和如何申請學生(F-1)簽證。一般密集英語課程、學術密集英語課程和商務英語課程，每週上30 堂課（星期一至星期四每天上6.5堂課，星期五上4堂課）。課程入學要求所有等級的學生都可申請一般密集、學術密集、半密集、美國遊學課程。商務英語 ELS 106級或以上(中級進階)的學生才可申請商務英語課程。其他的英文能力證明(TOEFL® iBT 46分；TOEFL® pBT 453分；TOEIC 550 分；IELTS™ 4.0級分）。完整的TOEFL® iBT準備課程 ELS接受以下任何一項入學條件： • ELS行前考試107級或以上(詳見網站 ELS.edu)　• 完成ELS 106級 • TOEFL® iBT成績52分；TOEFL® pBT 473分； IELTSTM4.5級分備註：所有考試成績均需在申請ELS課程前兩年內取得。抵達和離開所有的ELS語言中心都要求學生在開學日前的星期日到達，並在課程結束後的星期六離開。註冊日為ELS開課的第一個星期一，註冊手續完成後，進行編班測驗和面試，以便將您分配到最適合的學習級數。分班完成後，隨即進行新生訓練。註冊及繳交費用半密集英語課程，每週上20堂課（星期一至星期五每天4堂課）。美國遊學課程，每週上15堂課（星期一至星期五每天3堂課）。完整的TOEFL® iBT 準備課程每週上30堂課（星期一至星期四每天上 6.5堂，星期五上4堂課）。每期課程開始的第一天，可能會用作編班測驗及等級評估、入學註冊及其他非授課性質的活動。每期課程的最後一天，可能會用作結業及其他非授課性質的活動。考勤 ELS希望您能從課程中獲取最大的收穫，因此要求您儘可能保持全勤。如果您在任何學期中無故曠課時數過多，必須重修該級數，除非您補齊缺繳的作業並證明您充分瞭解課程內容。在每期4週的課程中，無故缺席18堂以上的一般密集英語課程或學術密集英語課程或12堂以上的半密集英語課程，您可能無法通過該等級課程。在連續修讀16週後，可以休學4週，並需事前提交書面通知。語言中心辦公時間所有語言中心的辦公時間均為星期一至星期五上午8點至下午5點，以下列出的假日不上班。新學期的第一個星期一適逢假日時，各中心仍將為新生開放，但當天不上課。 2015 假日下列假日當天不會有任何教學活動，ELS語言中心亦不開放：在課程開始的第一個星期一，您必須到語言中心完成註冊手續。註冊當天，請攜帶以下文件： • 護照元旦 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1月1日 • I-20影本耶穌受難日 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4月3日 • I-94表格(前往美國時在搭乘的班機上填寫的抵達/啟程紀錄表) 國殤日 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5月25日 • 支付尚未繳清的ELS款項 • 填妥的健康檢查表（如果您所就讀的語言中心要求） • 醫療保險證明文件（未購買ELS的學生健保計劃的學生，需自行準備）所有報名期數的費用必須在您第一期入學報到時繳清。馬丁路德金恩紀念日 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1月19日總統節 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2月16日國慶日 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7月4日(7月3日補休) 勞動節 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9月7日感恩節 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11月26及27日聖誕節 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12月25日 ELS全球各地合作的諮詢代表，可提供您各項資訊與協助。ELS授權給精選出的諮詢代表代收費用，如果協助您辦理申請手續的ELS的簽約代表代收ELS費用，任何ELS的退費，可找同一個諮詢代表辦理退費手續。代表名單，請瀏覽網站：ELS.edu/CounselorConnect ELS Language Centers費用貨幣所有費用均以美元為單位。申請費寄送填妥的申請表時必須同時附上165美元（Washington, D.C.和紐約州校區為100美元：Garden City、Manhattan、Riverdale及Rochester）的申請費，以便處理您的入學申請，此費用恕不退還。學費學費列於「2015年費用與開課日期」表中。欲參加長期並享有學費優惠的課程，您必須在課程開始前繳清所有期數的學費。住宿費用所有住宿費用均列於「2015年費用與開課日期」表的第2-4頁，住宿價格因情況可能有所變動，您若需ELS為您安排住宿，必須繳交每期200 美元的住宿押金（Washington, D.C.和New York [Manhattan]為每四週 400美元的住宿押金）。 2015年重要資訊報名資格學生健保計劃費用申請就讀ELS，您必須符合下列條件：所有ELS學生在美期間都必須有醫療保險。ELS提供的學生健保計劃，每4週150美元，此費用恕不退還。 1) 符合您所要就讀的語言中心的年齡規定 (詳見「2015年費用與開課日期」) 2) 繳交已經填寫完整並簽名的申請表機場接機費 3) 繳交ELS 申請費您可以要求接機服務。各個中心的接機服務費詳列於「2015年費用與開課日期」文件內。 4) 預付ELS學費(詳見「2015年費用與開課日期」) 教材和語言科技中心費用 5) 如果需要ELS簽發I-20表格，請提供英文版的財力證明文件學生在每4週課程開始時，需繳交85美元的教材和語言科技中心費用，此費用恕不退還（參加考試準備課程的學生不需繳交此費用）。取消和退費規定學費和手續費如果ELS不接受您的入學申請，ELS將會退還您的申請費和任何您已付的學費。您報名的整個課程學費，須於開始上課前繳清，所繳交的費用適用於下方所列的取消與退費規定(Cancellation and Refund Policies)。學費和其他費用的取消規定如果ELS接受您的入學申請，而您取消入學計劃，申請費恕不退還。但您在取消首次預定的開課日期起的十二個月內，仍可以此費用重新註冊。起，以剩餘的週數計算退費。只要您當週有上課，無論時數，ELS均以整週收費。一旦課程超過您所延長課程期間的一半後才取消課程，不得申請任何退費。完整的TOEFL® iBT準備課程：完整的TOEFL® iBT準備課程：除上述學費退費規定外，如果您取消12週或8週的課程，已使用課程費用比照4 週一期學費扣除。所有未使用的教材與科技中心使用費和學生健保計劃費用是可退還的。課程變更如果您的簽證申請被拒，或是在開學之前取消入學計劃並且沒有以 ELS所支持的學生簽證進入美國，ELS將退還除了申請費及快遞費外所有預付的學費及其他費用。在第二期或任何續讀課程期間，如欲從學術密集英語課程和/或一般密集英語課程轉入半密集英語課程或美國遊學課程，需繳交150美元的課程轉換費。第一個4週的課程，不可以轉換課程。如果您使用ELS提供的文件所辦理的學生簽證進入美國後取消課程或沒有到校上課：住宿押金取消和退費規定如果您是報名4週或8週的課程，ELS將收取第一個4週的學費不予退還。如果您在開課前至少28個日曆天之前寄達取消或延遲住宿的書面通知，ELS將退還住宿押金。但若取消或延遲住宿的書面通知未能於開課前至少28個日曆天前寄達，住宿押金（最多8週）恕不退還。如果您是報名12週以上的課程，ELS將收取前6週的學費不予退還。學費和其他費用的退費規定標準課程 (學術密集英語、一般密集英語、半密集英語、美國遊學、商務英語)：如果您在第一個四週課程中，取消您的課程，ELS將保留第一個4週的學費和其他費用不予退還。剩餘週數(扣除4週後)，將等比例的退還您的學費。退費的計算將以週為基礎且以每週的價格計算，如果當週的任何一天取消課程，當週皆算已經上課。在第二期或任何續讀課程期間而且課程並未超過您所報名課程的一半時取消課程，您可以要求退還未上課週數等比例的學費。此退費的計算方式如下：以週數為計算單位，即依據您最後上課日的次週起，以剩餘的週數計算退費。只要您當週有上課，無論時數，ELS均以整週收費。住宿費退費規定住宿退費規定，因語言中心所在地點而異，由語言中心所在的學院/ 大學或住宿管理中心決定。請注意住宿費的退費以週數為計算單位，不論您當週住了幾天，取消該週均計算已使用整週的住宿費用。所有退費所有的退費要求均必須提出書面。所有退費將在您取消、退出或終止課程後的30個日曆天內退還。 ELS遵守美國各州及聯邦所有適用的法規，包括與學生課程費用退還所有的退費將以ELS收到您繳費的相同方式退費。一旦課程過半後才取消課程，不得申請任何退費。如果您延長課程，在未超過您所延長課程期間的一半時取消課程，您可以要求退還未上課之所延長週數等比例的學費。此退費的計算方式如下：以週數為計算單位，即依據您所延長課程的最後上課日的次週 M15A – CHT © 版權所有2015 ELS Educational Services, Inc.，Berlitz公司的從屬機構 Central Admissions 7 Roszel Road, Princeton, New Jersey 08540 USA 電話: +1.609.759.5500 • 傳真: +1.609.524.9980 • E-mail: [email protected] 5 寄宿家庭的偏好選項請選擇您的住宿選項您是否接受家中有6歲以下的兒童? 如果您選擇寄宿家庭，請回答以下的問題： (適用所有的課程) 是 否您是否抽煙? 是 否您是否接受允許抽煙的寄宿家庭? 是 否您是否飲用含酒精的飲料? 是 否您是否接受允許喝酒的寄宿家庭? 是 否您是否可以接受家中養狗的寄宿家庭? 是 否您是否可以接受家中養貓的寄宿家庭? 是 否您是否接受家中養有其他寵物的寄宿家庭? 是 否 6 附加服務接機請選擇您所需要的附加服務是否需要ELS安排您抵達美國時的接機服務? (有關您所選語言中心接機的費用，請參閱「2015年費用與開課日期」) 是收受您的入學文件您希望ELS如何寄送您的I-20表格及入學文件?  快遞郵件 (國際快遞110美元，美國國內快遞65美元，此費用恕不退還)  普通航空郵件 (約需10-15個工作日寄達) 否學生健保計劃所有在ELS就讀的學生，在美期間都必須要有有效的醫療保險，如果您無法提出英文的醫療保險證明，您必須加入ELS的學生健保計劃。您需要購買ELS的學生健保計劃嗎?  是 (四週課程每期$150美元) 否如果您要繼續在美國進修，您是否已經被美國的大專院校所接受? 是 否 7 學術目標按您的需求選擇如果您已經被美國的大專院校接受，請列出接受您的大專院校名稱。結束ELS的課程後，您是否繼續在美國的大專院校進修? 是請在下方空白處向您的寄宿家庭自我介紹：如果您有接受信，並請提供接受信影本。 否 8 簽證資訊 I-20 表格您是否需要 I-20 表格以申請學生簽證？ ** 按您的需求選擇  是 否美國學生簽證您是否希望從其他的學校轉過來?  是 否如果上題的回答為「是」，您的I-20目前是屬於有效的狀態(“active status”)嗎?  是  否如果上題的回答為「是」，請填寫您目前就讀學校的名稱： _______________________________________________________________________ 如果上題的回答為「否」，您的I-20目前是屬於何種狀態?  結束(Completed)  中斷(Terminated) 前往美國請列出將陪同您到美國並需要F-2簽證的家屬(配偶或小孩) （如果超過兩人，請另附一張紙列出）名字中間名性別 Family Name First Name Middle Name Gender Date of Birth (mm/dd/yy) 出生國國籍 Country of Birth Citizenship Relationship to student 姓氏 Family Name 名字 First Name 中間名 Middle Name 性別 Gender 出生日期 (月/日/西元年) Date of Birth (mm/dd/yy) 出生國 Country of Birth 國籍 Citizenship 與學生的關係 Relationship to student **註：美國遊學課程並不會簽發I-20。 5 出生日期 (月/日/西元年) 姓氏與學生的關係緊急聯絡人 (Emergency Contact) 請提供ELS在緊急狀況下能聯絡的緊急聯絡人資訊。姓氏名字中間名關係 Family Name First Name Middle Name Relationship 城鎮、州 City, State 國家/地區 Country 郵遞區號 Postal Code 電話(國碼與城市碼)( ) Telephone (country and city code) 傳真( Fax 街道地址 Street Address ) 電子郵件 E-mail 財務及健康聲明/資訊揭露我瞭解我在ELS Language Centers學習的每期開銷（不包括個人雜費）將按照此申請表和重要資訊所列，並願意為這些費用負擔全部責任。我已經詳閱並瞭解 ELS的取消和退費規定，也同意為參加課程及任何相關活動（包括郊遊和/或實習）時的行為負擔全部責任，並同意承擔可能的受傷風險，除非該傷害係由ELS 的疏忽所致。 Emergency Contact 我在此同意ELS有權決定終止我參與任何ELS的課程並堅持我在24小時內必須返回我的國家。未滿18歲的申請學生，由其家長或監護人簽名於下方並同意，在該生被ELS告知終止參與課程後的24小時內必須離境返國。如有感染疾病或受傷情況，我同意被送到適當的醫療中心接受檢查或治療，以及因醫療情況做必要的轉診，我也同意將我個人的健康資訊提供給其他指定的個人。我授權ELS Language Centers將我學習的資訊提供給我的監護人或贊助機構，並授權ELS Language Centers將我的ELS成績單提供給任何一個我申請的大專院校。我瞭解我有權檢視我的ELS正式成績。 In case of illness and/or injury, permission is granted to any appropriate medical center to examine or treat and make necessary referrals to outside physicians as indicated. Permission is also granted to release information regarding my health to other designated individuals. I authorize ELS Language Centers to release information regarding my studies to my guardian or sponsoring agency. I further authorize ELS Language Centers to release my ELS academic records to any colleges or universities to which I apply. I understand that I have the right to review my official ELS student record. 我在此允許ELS Language Centers及其子公司、附屬公司及其授權者拍照、紀錄和拍攝我在ELS Language Centers的學習或參加ELS Language Centers舉辦的活動情況。我瞭解ELS Language Centers擁有我出現在其中的照片和或錄影帶，且有權放在ELS Language Centers的廣告傳單、ELS Language Centers的網頁及各類ELS Language Centers的資料中使用此等照片和錄影帶，並且有權授予他人如此行事。我也瞭解此一許可適用於全球，並適用於現在已有或將來發行的所有媒體。 G 申請人簽名日期 Signature of Applicant Date 18 歲以下申請人的家長或監護人簽名日期 Signature of Parent or Guardian if Applicant is under age of 18 Date 付款方式信用卡授權 (Credit Card Authorization) 各類款項均須以美元支付，請勿寄送現金。ELS接受美金滙票、美金支票（美國的銀行開立的支票）、旅行支票及信用卡付款。申請時，付款明細  VISA  Mastercard  AMEX  Diners Credit Card Holder Name 與申請人的關係申請費： $_________ 美元($165美元，紐約州和Washington, D.C..的申請費為$100美元) 學費： $_________ 美元(請參閱「2015年費用與開課日期」文件中的各語言中心詳情) 住宿押金**： $_________ 美元(若需ELS安排住宿，每期200美元押金，NY [Manhattan]和 Relationship to student 信用卡卡號 Credit Card Number 機場接機費**： $_________ 美元(請參閱「2015年費用與開課日期」文件中的各語言中心詳情) 信用卡效期至授權碼 Expiration Date Validation Code (授權碼位於VISA、MC、Diners或JCB卡的背面，AMEX卡的正面) 快遞費**： $_________ 美元(國際快遞110美元，美國國內快遞65美元) 授權刷卡金額： $ 應付費用總額： $_________ 美元*(包括申請費) Washington, D.C..為每期400美元的住宿押金) *費用必須在抵達中心時或之前付清（連同每期85美元恕不退還的教材和語言科技中心費用）。 **如果要求  JCB 持卡人姓名 (信用卡正面姓名的英文拼音) 美元 (包括申請費) G 簽名 *請參考「重要資訊」以獲得完整的退費規定，強列建議您保留「重要資訊」以便隨時參考。 M15A-CHT 6