Dr Elsa CURTIT, Oncologue médical – IRFC-fc

Nouvelles molécules
dans le cancer du sein :
Cas clinique XGEVA - AFINITOR
Dr. Elsa Curtit
CCA Oncologie Médicale, CHU Besançon
Cas clinique n°1
• Mme D., 69 ans, est suivie depuis 3 ans en
oncologie pour un cancer du sein d’emblée
métastatique au niveau osseux RE+, RP+ et HER2
négatif. Elle a reçu une première ligne
d’hormonothérapie par letrozole FEMARA® 1cp /
jour depuis 3 ans et du ZOMETA en perfusion
pour 2 ans au total.
• Récemment, sa maladie a progressé au niveau
osseux et son oncologue lui a prescrit une
nouvelle ligne de traitement comprenant :
–
–
–
–
Evérolimus (AFINITOR®) : 10 mg / jour en une prise
Exemestane (AROMASINE®) : 1 cp/ jour
Denosumab (XGEVA®) : 1 injection SC / 28 jours
CalcitD3 500 : 1 cp / jour
Qu’est-ce que le denosumab (XGEVA®) ?
1. Une nouvelle EPO
2. Un traitement destiné à diminuer la
fatigue liée aux traitements anti-cancéreux
3. Un traitement prescrit en prévention des
complications osseuses chez les patients
présentant des métastases osseuses
4. Un anticorps monoclonal
5. Une chimiothérapie
Qu’est-ce que le denosumab (XGEVA®) ?
1. Une nouvelle EPO
2. Un traitement destiné à diminuer la
fatigue liée aux traitements anti-cancéreux
3. Un traitement prescrit en prévention des
complications osseuses chez les patients
présentant des métastases osseuses « Prévention
des complications osseuses (fractures pathologiques,
irradiation osseuse, compression médullaire ou chirurgie
osseuse) chez des patients adultes atteints de tumeurs solides
présentant des métastases osseuses. »
4. Un anticorps monoclonal : -mab
5. Une chimiothérapie
En association avec une supplémentation
vitamino-calcique en l’absence d’hypercalcémie
Denosumab : Anti corps anti-RANK-L
Denosumab : Anti corps anti-RANK-L
Qu’est-ce qu’un anticorps ?
 une protéine secrétée naturellement par
l’organisme en réponse à un antigène
 une structure qui peut reconnaitre une cible
peptidique spécifique
 un médicament qui fait partie des thérapies
ciblées
 une « arme » du système immunitaire qui
permet de lutter contre les infections
 les anticorps thérapeutiques peuvent être
polyclonaux ou monoclonaux
Qu’est-ce qu’un anticorps ?
 une protéine secrétée naturellement par
l’organisme en réponse à un antigène
 une structure qui peut reconnaitre une cible
peptidique spécifique
 un médicament qui fait partie des thérapies
ciblées
 une « arme » du système immunitaire qui
permet de lutter contre les infections
 les anticorps thérapeutiques peuvent être
polyclonaux ou monoclonaux
Suite à sa 1ère injection de denosumab (XGEVA®), la
patiente présente une diarrhée (5 selles/ 24h), sans
fièvre, sans hémorragie digestive. Elle vous appelle et
vous demande :
• Est-ce lié à l’injection ?
1. Oui
2. Non
• Elle souhaite prendre de l’Ultra-levure qu’elle a
dans sa pharmacie.
1. Oui
2. Non
• Quelle prise en charge proposez-vous pour cette
diarrhée ?
Suite à sa 1ère injection de denosumab (XGEVA®), la
patiente présente une diarrhée (5 selles/ 24h), sans
fièvre, sans hémorragie digestive. Elle vous appelle et
vous demande :
• Est-ce lié à l’injection ?
1. Oui: effet secondaire fréquent (1/10), non grave.
Rechercher un diagnostic différentiel (évérolimus,
chimiothérapie notamment taxanes, cause
infectieuse…)
2.
• Elle souhaite prendre de l’Ultra-levure qu’elle a dans
sa pharmacie
• CI si CIP !!!
Médicaments contre-indiqués
en cancérologie (sein)
• Ultra-levure : CI avec cathéters
veineux centraux
• Vitamine B 12 : prolifération cellulaire. (Vitamine B9 –
acide folinique)
• Traitements avec hormones pour les cancers du sein
– Contraception / THS
– Phytothérapies (soja/lin/levure bière/ sauge…)
• Mme D. a depuis longtemps une molaire
manquante, elle souhaite se faire poser un
implant dentaire. Que lui conseillez-vous ?
1. C’est le moment où jamais car la patiente n’est
pas sous chimiothérapie
2. Cela majore le risque de neutropénie fébrile
(infection à point de départ dentaire)
3. Cela majore le risque d’ostéonécrose de la
mâchoire
4. Au vu de son espérance de vie,
il est inutile qu’elle passe des heures
à souffrir chez le dentiste
• Mme D. a depuis longtemps une molaire
manquante, elle souhaite se faire poser un
implant dentaire. Que lui conseillez-vous ?
1. C’est le moment où jamais car la patiente n’est
pas sous chimiothérapie
2. Cela majore le risque de neutropénie fébrile
(infection à point de départ dentaire)
3. Cela majore le risque d’ostéonécrose de la
mâchoire : effet secondaire du denosumab
4. Au vu de son espérance de vie,
il est inutile qu’elle passe des heures
à souffrir chez un dentiste
Ostéonécrose de mâchoire
• Effet secondaire rare et grave des
bisphosphonates et du denosumab (1,5%)
• Mesures préventives +++
• Contrôle par OPG et
dentiste avant de débuter
le traitement
• Hygiène buccale, pas de
soins dentaires invasifs
sous traitement
Soins non invasifs (détartrages, caries « superficielles ») : peuvent
être réalisés sous antigionéniques/ bisphosphonates / denosumab.
• La patiente a oublié de garder le XGEVA au
réfrigérateur, elle est allé le chercher à la
pharmacie il y a 4 jours.
• Réalisez-vous tout de même l’injection ?
Oui
Modalité d’injection
• SC : 120mg de denosumab dans 1,7 mL, aiguille
27G
• Bras, cuisse ou abdomen
• Conservation 3 ans entre 2-8°C, sinon 30 jours à
T° ambiante (<25°)
• « La solution peut contenir des traces de
particules protéiques transparentes à blanches.
Ne pas injecter la solution si elle est trouble ou a
un changement de coloration. Ne pas agiter de
façon excessive. »
• Mme D. qui apprécie vos conseils vous appelle
pour avoir des précision sur la prise de son
AFINITOR, elle hésite entre :
 1 cp de 5 mg matin et soir
 10 mg au même moment
 Une prise avant les repas
 Une prise pendant ou juste après le repas
 avaler le cp
 le faire fondre sous la langue
• Mme D. qui apprécie vos conseils vous appelle
pour avoir des précision sur la prise de son
AFINITOR, elle hésite entre :
 1 cp de 5 mg matin et soir
 10 mg au même moment
 Une prise avant les repas
 Une prise pendant ou juste après le repas
 avaler le cp
 le faire fondre sous la langue
• Mme D. qui apprécie vos conseils vous appelle
pour avoir des précision sur la prise de son
AFINITOR, elle hésite entre :
 1 cp de 5 mg matin et soir
Une fois / jour
 10 mg au même moment
Même heure
 Une
prise
les repas
Avec
ou avant
sans aliments
de façon constante
entiers
l’eau le repas
 Une priseAvalés
pendant
ouavec
justedeaprès
Ni mâchés / ni écrasés
 avaler le cp
 le faire fondre sous la langue
IGF1-/insuline
Afinitor = anti-mTOR
Anti-HER
Anti-ALK
Anti-EGFR
Anti-HGF
Anti-IGF-1
IGF-1R/IR
RTK
Anti-VEGF
P
P
P
IRS
P
P
P
P
PIP3
Ras
VEGFR
PI3K
P
PIP3
PDK-1
PTEN
Ras
Src
Anti-HER
Anti-VEGFR
Anti-Ras
Anti-PDK-1
mTOR
Raf
Anti-Src
MEK
mTOR
raptor
Anti-mTOR
Anti-Raf
Erk
PGE2
FoxO3a
Apoptose
Transcription
p70s6k
Progression dans le cycle cellulaire
Prolifération
Différenciation
Anti-HDAC
BAD
COX2
4EBP
Anti-MEK
rictor
Akt
Angiogenèse
Prolifération
Invasion
Survie
Protéine
Translation
• Mme D. vous demande de lui rappeler les
effets secondaires de l’AFINITOR car à la
dernière consultation elle a été très perturbée
par l’annonce de la progression de la maladie
et ne se souvient plus de ce que lui a dit son
oncologue
Quels sont-ils ?
 rash cutané
 diarrhée
fracture par ostéoporose
 sd occlusif
 mucite
 angor
 troubles métaboliques: dyslipidémie,
hyperglycémie
 pneumopathie médicamenteuse
Quels sont-ils ?
 rash cutané ++
 diarrhée +++
fracture par ostéoporose
 sd occlusif
 mucite +++
 angor
 troubles métaboliques: dyslipidémie,
hyperglycémie +
 pneumopathie médicamenteuse
• Mme D. vous appelle pour vous signaler qu’elle
tousse depuis 15j. Son médecin lui a déjà prescrit
1 semaine d’AUGMENTIN mais sans efficacité. Par
contre, elle est rassurée car elle n’a pas eu de
fièvre.
• A quoi pensez-vous ?
• Pneumopathie médicamenteuse sous AFINITOR
• Toujours y penser mais…
• Diagnostic d’élimination (infection / lymphagite
tumorale / cardiaque…) avec imagerie obligatoire
et fibroscopie bronchique avec LBA, arrêt de
l’AFINITOR pour bilanter la pneumopathie
• PREVENIR Oncologue !

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