dossier concours IBODE 2015

Formation organisée
avec le soutien
de la Région
Haute-Normandie
ECOLE D'INFIRMIERS DE BLOC OPERATOIRE
DIPLÔMÉS D'ETAT
DOSSIER D'INSCRIPTION AU CONCOURS D'ENTREE
ANNEE 2015
LISTE DES PIECES A FOURNIR
 une demande manuscrite de participation aux épreuves
 la fiche de renseignements à compléter
 un curriculum vitae avec photo d'identité récente collée en haut à droite
 une photocopie recto/verso d’une pièce d’identité en cours de validité
 un état des services avec justificatifs de l'ensemble de la carrière d'infirmier diplômé d'Etat ou de
sage-femme diplômée d'Etat, attestant un exercice professionnel équivalent temps plein à vingtquatre mois minimum au 1er janvier de l'année du concours
 une copie des titres, diplômes ou certificats comportant le numéro d'enregistrement à l’ARS
(n° ADELI)
Cette copie doit être certifiée conforme à l'original par vous-même en annotant au recto : "Je
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis conformes à l'original", datée et signée.
 Pour les infirmiers et les sages-femmes exerçant leur activité dans le secteur libéral, en plus du
curriculum vitae détaillé, un certificat d'identification établi par la ou les caisses primaires d'assurance
maladie du secteur de leur exercice et une attestation d'inscription au rôle de la patente ou de la taxe
professionnelle pour la période correspondant à leur exercice établi par les services fiscaux de leur
lieu d'exercice, et tout autre document permettant de justifier des modes d'exercice et des acquis
professionnels postérieurs à l'obtention du diplôme d'Etat d'infirmier ou de sage-femme.
 un certificat médical attestant que le candidat a subi les vaccinations obligatoires fixées par l'article L.
3111-4 du code de la santé publique (document joint)
 un chèque d'un montant de 100 € à l'ordre de M. le Comptable Public du CHU-Hôpitaux de Rouen
correspondant aux droits d'inscription non remboursables. (art. 10 du règlement intérieur)
 4 enveloppes petit format, libellées au nom et à l’adresse du candidat et affranchies au tarif en
vigueur : 0,66€ (suivre l’évolution des tarifs de la Poste)
 LA TOTALITE DES PIÈCES EST A RETOURNER PAR ENVOI EN RECOMMANDÉ AVEC
ACCUSÉ DE RECEPTION AU PLUS TARD POUR LE 13 FEVRIER 2015 LE CACHET DE
LA POSTE FAISANT FOI.
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FICHE de RENSEIGNEMENTS
Nom de famille : _______________________ Nom d'usage: _________________ Prénom : ________________
Date et lieu de naissance : _______________________________ Age : ______
Nationalité : ________________
N° Sécurité sociale : _________________________ Situation familiale : _____________ Nbre enfant(s) : ________
Adresse personnelle : ___________________________________________________________________________
Tél _________________________________
e-mail : ________________________________________________
(écrire lisiblement)
Niveau d’études et diplômes
 Baccalauréat : section _________________
Année universitaire :  oui  non Filière(s) : ___________________________________ Nbre d’année(s) : ____
Autre(s) diplôme(s): _____________________________________________________________________________
Année d’obtention D.E infirmier : __________ Expérience professionnelle en bloc (en année) :______________
PARCOURS PROFESSIONNEL :
BLOC(S) et/ou SERVICE(S) EFFECTUE(S) – ETABLISSEMENT(S)
DUREE
Avez-vous suivi la préparation au concours dispensée par l’école : oui  non 
Si oui, en quelle année : ______
Avez-vous suivi une préparation dans une autre école : oui  non 
Etes-vous titulaire de l’AFGSU (niveau 2) : oui  non 
Si oui, en quelle année : _______________
Si oui, année d’obtention : ________ (joindre photocopie)
Autorisez-vous l’école d’IBODE à publier votre nom sur internet en cas de succès aux épreuves : oui  non 
Je soussigné(e) ……………………………………….. atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés
sur ce document.
DATE :
SIGNATURE DU CANDIDAT :
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CERTIFICAT DE VACCINATIONS
Dans le cadre réglementaire pour l’entrée dans une formation paramédicale et de la conformité des
obligations vaccinales décrite par :
- l'article L3111- 4 (Loi nº 2005-1579 du 19 décembre 2005 art. 62, art. 63 Journal Officiel du 20 décembre
2005) concernant l'obligation d'une vaccination contre l'hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite.
- l’arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d’immunisation des personnes mentionnées à l’article L. 31114 du code de la santé publique (Art. 2. Les élèves ou étudiants mentionnés à l’article 1er de l’arrêté du 6 mars
2007 susvisé sont soumis aux obligations d’immunisation mentionnées à l’article L.3111-4 du code de la santé
publique. A défaut, ils ne peuvent effectuer leurs stages.)
- les articles L.3112-1 et R.3112-2 du Code de la Santé Publique concernant la vaccination contre la
tuberculose pour les personnels de santé.
Le calendrier des vaccinations et les recommandations vaccinales 2014, mis à jour le 15.05.2014 selon les
recommandations du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP), se trouve sur le site santé du
Ministère des Affaires sociales et de la Santé (http://www.sante.gouv.fr/calendrier-vaccinal.html).
Je soussigné(e), Docteur :
Certifie que Mme, M. :
Né(e) le :
A subi les vaccinations suivantes (Indiquer de façon précise Jour-Mois-Année de l'injection) :
BCG (obligatoire)
 1ère injection :
Produit utilisé :
 2ème injection :
Produit utilisé :
 Tubertest à 5ui fait le :
lu le :
Réaction :
Si positif, préciser la mesure de l’induration (et non de l’érythème) en mm :
(En cas de test négatif, il n’est pas nécessaire de revacciner par le BCG, cette revaccination ayant disparue
depuis 2004.)
(Veuillez tourner la page, svp)
Espace Régional de Formation des Professions de Santé
tél. : 02 32 88 85 85 – www.chu-rouen.fr
Médecine Préventive de l'ERFPS
14, rue du Professeur Stewart - 76042 Rouen Cedex 1 - Tél. : 02 32 88 85 85 Fax : 02 32 88 83 71 [email protected]
Document réalisé et modifié par M. Franck GOUBERT, Infirmier de Santé au Travail de l'E.R.F.P.S. le 24.10.2013.
DTP (obligatoire)
 Dernier rappel :
Produit utilisé :
 Dernier rappel Coqueluche :
Produit utilisé :
HEPATITE B (obligatoire)
 1ère injection :
Produit utilisé :
 2
injection :
Produit utilisé :
 3
injection :
Produit utilisé :
 4ème injection :
Produit utilisé :
 5
injection :
Produit utilisé :
 6ème injection :
Produit utilisé :
ème
ème
ème
Dosage sérologique (obligatoire)
 Ac anti HBs le :
Dosage :
Si le dosage des ac anti HBs est inférieur à 100 mui/ml à doser obligatoirement :
 Ac anti HBc le :
Dosage :
 Antigène HBs le :
Dosage :
ROR (recommandé)
 1ère injection :
Produit utilisé :
 1 rappel :
Produit utilisé :
 Rougeole contractée :
ou sérologie :
 Oreillons contractés :
ou sérologie :
 Rubéole contractée :
ou sérologie :
er
Varicelle (recommandé)
 contractée :
Date :
ou sérologie :
Cachet et Signature du Médecin
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Document réalisé et modifié par M. Franck GOUBERT, Infirmier de Santé au Travail de l'E.R.F.P.S. le 24.10.2013.

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