bulletin+d-adhesion+2014

BULLETIN D’ADHESION 2015
valable du 01/01/15 au 31/12/15
Membre de la Fédération Nationale Jumeaux et Plus,
reconnue d’utilité publique par décret en date du 23 juillet 2003
(J.O n° 174 du 30 juillet 2003)
Bulletin à retourner à :
Elodie AGOPIAN
Chemin de Bozeil
53200 CHATEAU GONTIER
Nom de famille : ____________________ (Ce nom est celui qui sera utilisé dans nos fichiers)
Prénom, NOM du Parent1 : ___________________________________________________
Nationalité 1 : □Française
□Autre
2
Profession : _________________________________________________________________
Prénom, NOM du Parent2 : ___________________________________________________
□Autre
Nationalité 1 : □Française
Profession 2 : _________________________________________________________________
Situation : Mariés Pacsés Concubinage Divorcé(e) Veuve(f)
Célibataire
Adresse : ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Téléphone : _________________________ Liste rouge (oui/non) : ________
Adresse E-mail : ______________________________________________________________
Caisse allocataire 2 (CAF ou MSA ou autre) : ___________________________________
Prénom, Nom, Sexe, Date de Naissance de tous les enfants vivant au foyer :
_____________________________________________________________________________
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Enfants à naître :
Date d’accouchement prévue : ____/____/_____ Type de multiples : _________________
La famille adhère à l’association pour la période du 1er janvier au 31 décembre de l’année
en cours. (Les adhésions souscrites à partir du 01/11/2015 seront valables jusqu'au
31/12/2016)
Elle règle sa cotisation annuelle de 28€ en espèces, par mandat ou chèque à l’ordre
de « Jumeaux et Plus 72 ».
Elle doit fournir un certificat de grossesse multiple ou les extraits d'acte de naissance
ou copie du livret de famille pour tous les enfants vivant au foyer et ne pas oublier une
copie du livret de famille ou certificat à la naissance des multiples ou d’un autre
enfant. Ces documents ne sont pas conservés au-delà de la validation de l’adhésion.
L’adhésion à l’association « Jumeaux et Plus 72 » comprend l’accès aux services de la
Centrale Des Multiples (CDM) si acceptation de votre part, la mise à disposition de
matériel (avec participation financière) ainsi que l’abonnement au bulletin de la Fédération
(expédié en publipostage) et au bulletin départemental : Plein de loustics.
Les informations portées sur ce bulletin d'adhésion sont destinées UNIQUEMENT à la
gestion courante de votre association départementale (envoi des bulletins,
manifestations, mise à disposition de matériel) et sont amenées à être communiquées :
- à la Fédération Jumeaux et Plus,
- à l'Union Départementale des Associations Familiales (UDAF),
- à l'Union Nationale des Associations Familiales (UNAF),
- à la CDM (si acceptation de la famille indiquée sur le présent document).
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements donnés ci-dessus
Fait à : __________________________________
Signatures :
Parent1
le : ________________2015.
Parent2
Comment avez-vous connu l’association ? _______________________________________
AUTORISATIONS
Acceptez-vous de rencontrer des journalistes ? (oui/non): ______
Autorisez-vous l’association à communiquer vos coordonnées à la Centrale des
Multiples (CDM) pour l’envoi d’offres promotionnelles. ?(oui/non): ______
Autorisez-vous l’association Jumeaux et Plus 72 à publier et/ou insérer des photos, où
moi-même ou ma famille apparaît ; sur son site Internet et/ou bulletin interne à
l’association (Attention, si la photo a été prise par un professionnel, fournir une
autorisation écrite du photographe.) ? (oui/non): ______
Conformément aux dispositions de la loi « Informatique et libertés » du 6 août 2004 modifiée, vous pouvez
exercer vos droits d’accès, de rectification, d’opposition et d’effacement, en vous adressant à la présidence de
l’association Jumeaux et plus 72 par courrier ou par mail.
En disposition de l'article 27 de la loi « Informatique et libertés » du 06 janvier 1978, nous vous informons
qu'en l'absence de réponse à l'une des rubriques obligatoires indiquées en gras ou le non-envoi du certificat
dès la naissance, votre adhésion ne pourra être enregistrée ou sera supprimée.
1Conformément à l’article 1 du Code de la Famille, les familles de nationalité étrangère devront pouvoir faire état
de leur établissement régulier en France.
2 Ces données permettent à l’association de cibler les demandes de subventions aux différentes caisses
Siège social : Jumeaux et Plus l’Association 72 - UDAF- 67 Bd Winston Churchill 72019 Le Mans Cedex - De 09h à 18h, du lundi au samedi. Tél : 02.43.86.65.40. email : [email protected]

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