RETOUR D'EXPERIENCE SUR LA GESTION DES RISQUES A PRIORI gestion du risque résiduel gestion des risques associés au déploiement de l’IMRT Dr B. Fleury – Centre Marie Curie / CH Montélimar Mme S. El Bakri – Centre Marie Curie / CH Montélimar Contexte • Cartographie : – méthodologie initiale insuffisante : pas de méthodologie reconnue identifiée, problème de hiérarchisation des risques – intégration d'une nouvelle technologie – audit interne reconnaissant les limites de la méthodologie Contexte • Cartographie : – méthodologie initiale insuffisante : pas de méthodologie reconnue identifiée, problème de hierarchisation des risques – intégration d'une nouvelle technologie – audit interne reconnaissant les limites de la méthodologie Contexte • Cartographie : – méthodologie initiale insuffisante : pas de méthodologie reconnue identifiée, problème de hierarchisation des risques – intégration d'une nouvelle technologie – audit interne reconnaissant les limites de la méthodologie Contexte • Formation GRIEPS – 3 membres du personnel formés : • 1 médecin, 1 physicienne, 1 MER • durant 3 jours – Retour aux autres membres du personnel – Création d'une référence documentaire méthodologique Contexte • Formation GRIEPS – 3 membres du personnel formés : • 1 médecin, 1 physicienne, 1 MER • durant 3 jours – Retour aux autres membres du personnel – Création d'une référence documentaire méthodologique Contexte • Formation GRIEPS – 3 membres du personnel formés : • 1 médecin, 1 physicienne, 1 MER • durant 3 jours – Retour aux autres membres du personnel – Création d'une référence documentaire méthodologique Méthodologie Méthodologie • Méthode AMDEC (Analyse des Modes de Defaillance, de leurs Effets et de leur Criticité) – pas forcément le choix pour un établissement de santé / adapté à une unité de radiothérapie – méthodologie appliquée par d‘autres institution (Meyrieux, Cancer/Radiother 2012) – création d'echelles rigoureuses de fréquence (règle d'application), de gravité (fusion ASN/SFRO, NCI et qualiticien) et de détectabilité Méthodologie • Méthode AMDEC (Analyse des Modes de Defaillance, de leurs Effets et de leur Criticité) – pas forcément le choix pour un établissement de santé / adapté à une unité de radiothérapie – méthodologie appliquée par d‘autres institution (Meyrieux, Cancer/Radiother 2012) – création d'echelles rigoureuses de fréquence (règle d'application), de gravité (fusion ASN/SFRO, NCI et qualiticien) et de détectabilité Méthodologie • Méthode AMDEC (Analyse des Modes de Defaillance, de leurs Effets et de leur Criticité) – pas forcément le choix pour un établissement de santé / adapté à une unité de radiothérapie – méthodologie appliquée par d‘autres institution (Meyrieux, Cancer/Radiother 2012) – création d‘échelles rigoureuses de fréquence (règle d'application), de gravité (fusion et adaptation ASN/SFRO et qualiticien) et de détectabilité Méthodologie • Introduction d'outils spécifiques – analyse "en boucle" du risque : analyse primaire ou initiale, analyse secondaire ou finale et risque résiduel – analyse des moyens de limitation en vigueur : notion de prévention et de protection – échelle d'effort – définition de la gestion du risque résiduel Méthodologie Méthodologie • Introduction d'outils spécifiques – analyse "en boucle" du risque : analyse primaire ou initiale, analyse secondaire ou finale et risque résiduel – analyse des moyens de limitation en vigueur : notion de prévention et de protection – échelle d'effort – définition de la gestion du risque résiduel Méthodologie • Introduction d'outils spécifiques – analyse "en boucle" du risque : analyse primaire ou initiale, analyse secondaire ou finale et risque résiduel – analyse des moyens de limitation en vigueur : notion de prévention et de protection – échelle d'effort – définition de la gestion du risque résiduel Méthodologie • Introduction d'outils spécifiques – analyse "en boucle" du risque : analyse primaire ou initiale, analyse secondaire ou finale et risque résiduel – analyse des moyens de limitation en vigueur : notion de prévention et de protection – échelle d'effort – définition de la gestion du risque résiduel Méthodologie • Gestion du risque résiduel – Portion congrue du risque analysé après mise en œuvre des mesures de réduction du risque – Contrôle que procédures et modes opératoires sont CONNUS ET APPLIQUES – Gestion des conséquence de la défaillance – Surveillance par indicateurs (incident, accident, dysfonctionnement CREX…) Méthodologie • Gestion du risque résiduel – Portion congrue du risque analysé après mise en œuvre des mesures de réduction du risque – Contrôle que procédures et modes opératoires sont CONNUS ET APPLIQUES – Gestion des conséquence de la défaillance – Surveillance par indicateurs (incident, accident, dysfonctionnement CREX…) Méthodologie • Gestion du risque résiduel – Portion congrue du risque analysé après mise en œuvre des mesures de réduction du risque – Contrôle que procédures et modes opératoires sont CONNUS ET APPLIQUES – Gestion des conséquences de la défaillance – Surveillance par indicateurs (incident, accident, dysfonctionnement CREX…) Méthodologie • Gestion du risque résiduel – Portion congrue du risque analysé après mise en œuvre des mesures de réduction du risque – Contrôle que procédures et modes opératoires sont CONNUS ET APPLIQUES – Gestion des conséquence de la défaillance – Surveillance par indicateurs (incident, accident, dysfonctionnement CREX…) Application à l’IMRT Application à l’IMRT • Cartographie établie en amont du déploiement : – sollicitation de structures plus expérimentées (ISC, CLB) – cartographie avec ancienne méthodologie – production des références documentaires nécessaires (schémas de dose en IMRT, référentiels de contourage, méthodologie des CQ...) Application à l’IMRT • Cartographie établie en amont du déploiement : – sollicitation de structures plus expérimentées (ISC, CLB) – cartographie avec ancienne méthodologie – production des références documentaires nécessaires (schémas de dose en IMRT, référentiels de contourage, méthodologie des CQ...) Application à l’IMRT • Cartographie établie en amont du déploiement : – sollicitation de structures plus expérimentées (ISC, CLB) – cartographie avec ancienne méthodologie – production des références documentaires nécessaires (schémas de dose en IMRT, référentiels de contourage, méthodologie des CQ...) Application à l’IMRT • Déploiement de l'IGRT – Formation ESTRO dédiée – Établissement des protocoles d’analyse du repositionnement (NAL & online) – étude et adaptation des systèmes de contention (masques ORL) – Déploiement sur RC3D, en amont de l'IMRT Application à l’IMRT • Déploiement de l'IGRT – Formation ESTRO dédiée – Établissement des protocoles d’analyse du repositionnement (NAL & online) – étude et adaptation des systèmes de contention (masques ORL) – Déploiement sur RC3D, en amont de l'IMRT Application à l’IMRT • Déploiement de l'IGRT – Formation ESTRO dédiée – Établissement des protocoles de’analyse du repositionnement (NAL & online) – étude et adaptation des systèmes de contention (masques ORL) – Déploiement sur RC3D, en amont de l'IMRT Application à l’IMRT • Déploiement de l'IGRT – Formation ESTRO dédiée – Établissement des protocoles de’analyse du repositionnement (NAL & online) – étude et adaptation des systèmes de contention (masques ORL) – Déploiement sur RC3D, en amont de l'IMRT Application à l’IMRT • Relecture de la cartographie à 9 mois du déploiement de l'IGRT et 4 mois de l'IMRT – reprise avec nouvelle méthodologie : affinage de l'analyse – Analyse plus expérimentée – hiérarchisation du plan d'actions 2014 (niveau de criticité, échelle d'effort Application à l’IMRT • Relecture de la cartographie à 9 mois du déploiement de l'IGRT et 4 mois de l'IMRT – reprise avec nouvelle méthodologie : affinage de l'analyse – Analyse plus expérimentée – hiérarchisation du plan d'actions 2014 (niveau de criticité, échelle d'effort Application à l’IMRT • Relecture de la cartographie à 9 mois du déploiement de l'IGRT et 4 mois de l'IMRT – reprise avec nouvelle méthodologie : affinage de l'analyse – Analyse plus expérimentée – hiérarchisation du plan d'actions 2014 (niveau de criticité, échelle d'effort Conclusion • Cartographie des risques – Méthodologie ROBUSTE (échelles ++++) – Pertinente : hiérarchisation du plan d’action • MAIS : – Chronophage : analyse, écriture / relecture / analyse des procédures, diffusion au personnel – Ressources humaines ++
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