Genouillère CKB

FICHE DE MESURES
Patient
Nom du patient
Sexe
Age
Côté droit
Poids
Taille
Côté gauche
Date des mesures
Applicateur
Délai souhaité
Éléments fournis
Observations
Fiche de mesures
Fichier STL
Moulage (flexion 5°) avec fiche de mesures
Photos profil/face avec fiche de mesures
Troch.
Angulations
Circonf.
Prof.
Ø Face
Hauteur
MEMBRE INFÉRIEUR
Société
ORTHÈSES
Genouillère CKB
Après
correction
Valgum
Varum
Recurvatum
Flexum
Périné
Cuisse
Pathologies
Laxité chronique
Traumatique
Neurologique
Rhumathologique
Sus-condylien
Genou
Gonarthrose fémoro-tibiale
Défaut d’axe
Sans défaut d’axe
Niveau 0
Sous-condylien
Péronné
Défaut d’axe cruro-jambier
Varum = appui sus malléolaire interne
et sus condylien externe
Valgum
Mollet
Déformation articulaire
Polyartrite rhumatoïde
Autre :
Sus-malléole
Lésion articulation fémoro-patellaire
Chondrite
Arthrose
Malléole
Cadre réservé à CSM
N° d’appareil
Réf. CSM production
Opérateur
Groupe
CSM (Groupe G2M) - 168 ZA des Aubrières - 49412 SAUMUR Cedex (FRANCE)
Tél. CSM : +33 (0)2 41 67 58 07 - Fax CSM : +33 (0)2 41 59 19 93 - E-mail CSM : [email protected]
FMCKB_02/2014
1
BON DE COMMANDE
MEMBRE INFÉRIEUR
ORTHÈSES
Genouillère CKB
Date
Demande de devis
Société
Adresse de livraison
Commande
Applicateur
Délai souhaité
Contre marque
Observations
Version longue
Version courte
Éléments à fournir pour la modélisation
Moulage avec une fiche de mesures
OU
Fiche de mesures
OU
Photos profil/face avec une fiche de mesures
OU
Fichier numérique STL (Stereolytographique)
Références
Version releveur
Version varum
Élément à fournir pour le fraisage
Fichier numérique Rodin 4D
OU
Fichier numérique STL (Stereolytographique)
OU
Photo Captevia (CPV)
Descriptif
Cde
Orthèse carbone CKB (version varum)
S OI39 CKBL
Orthèse carbone CKB (version longue)
S OI36 CKBC
Orthèse carbone CKB (version courte)
S OI39 CKBRP
Orthèse carbone CKB (releveur polypropylène)
S RI K VCAN CKB
Kit renouvellement garniture : sangles velcros, cache articulation,
Tissu 3D, 4 velcros, 1,5 m de velcro autocollant pour CKB
Cadre réservé à CSM
N° d’appareil
Observations
Opérateur
Date de livraison
2
FMCKB_02/2014
E-mail : [email protected]
Tél. : 02 41 67 58 07 - Fax : 02 41 59 19 93
Groupe

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