CPA Synchro Mauricie, 5225 Courcelette, Trois-Rivières G8Y-4L4 Fiche d’inscription, année 2014-2015 Élémentaire Nom : _______________________ _______________________ No patinage Canada : No téléphone : _______________________ _______________________ Date de naissance : ______________________ ______________________ No carte assur. Maladie _______________________ Date d’expiration : _______________________ Courriel : Club d’appartenance, s’il y a lieu : _______________________ _______________________ Année d’expérience en synchro : ______________________ ______________________ Niveau style : _______________________ Niveau danse : ______________________ Niveau habileté : _______________________ P+ écusson : ______________________ L’an dernier je patinais en synchro pour : _______________________ Je patinais dans la catégorie : _______________________ ______________________ Adresse complète: _______________________ _______________________ _______________________ Code Postal : _______________________ _______________________ Horaire : Voir sur le site: www.magistralles.com. Coût : 750$ + 35$ inscription Patinage Canada ou 550$ + 35$ inscription à Patinage Canada + 25$ frais d'administration + une participation à 2 levées de fonds totalisant la somme de 200$. Faire les chèques à l’ordre du CPA Synchro Mauricie, vous pouvez également faire des chèques post datés et les remettre au début de la saison. er Modalité de paiement : 1 versement : 20 septembre 2014 ( 350 $ ou 450 $ ) e 2 versement : 20 octobre 2014 (200 $ ou 300 $ ) Ce coût inclus : la robe de compétition donnée à la fin de la saison, 3 compétitions, le salaire des entraîneurs et le coût des glaces. N.B. Il n’y aura aucun remboursement après le 30 septembre 2014 à l'exception de blessure ou de maladie nécessitant un arrêt complet illimité écrit par un médecin. J’atteste avoir lu les modalités d’inscription : Signature du parent : ________________________________________ Date : ______________________ CPA Synchro Mauricie, 5225 Courcelette, Trois-Rivières G8Y-4L4 Fiche d’inscription, année 2014-2015 Intermédiaire Nom : _______________________ _______________________ No patinage Canada : No téléphone : _______________________ _______________________ Date de naissance : ______________________ ______________________ No carte assur. Maladie _______________________ Date d’expiration : _______________________ Courriel : Club d’appartenance, s’il y a lieu : _______________________ _______________________ Année d’expérience en synchro : ______________________ ______________________ Niveau style : _______________________ Niveau danse : ______________________ Niveau habileté : _______________________ P+ écusson : ______________________ L’an dernier je patinais en synchro pour : _______________________ Je patinais dans la catégorie : _______________________ ______________________ Adresse complète: _______________________ _______________________ _______________________ Code Postal : _______________________ _______________________ Horaire : Voir sur le site: www.magistralles.com Coût : 1 325$ + 35$ inscription à Patinage Canada + 25$ frais d'administration + une participation obligatoire à 2 levées de fonds totalisant la somme de 200$. Faire les chèques à l’ordre du CPA Synchro Mauricie, vous pouvez également faire des chèques post datés et les remettre au début de la saison. er Modalité de paiement : 1 versement : 20 septembre 2014 (375$) e 2 versement : 20 octobre 2014 (650$) e 3 versement : 20 novembre 2014 (500$) Ce coût inclus : la robe de compétition, 5 compétitions, le salaire des entraîneur et les glaces. N.B. Il n’y aura aucun remboursement après le 30 septembre 2014 à l'exception de blessure ou de maladie nécessitant un arrêt complet illimité écrit par un médecin. J’atteste avoir lu les modalités d’inscription : Signature du parent : __________________________________________ Date : ____________________ CPA Synchro Mauricie, 5225 Courcelette, Trois-Rivières G8Y-4L4 Fiche d’inscription, année 2014-2015 Adulte Nom : _______________________ _______________________ No patinage Canada : No téléphone : _______________________ _______________________ Date de naissance : ______________________ ______________________ No carte assur. Maladie _______________________ Date d’expiration : _______________________ Courriel : Club d’appartenance, s’il y a lieu : _______________________ _______________________ Année d’expérience en synchro : ______________________ ______________________ Niveau style : _______________________ Niveau danse : ______________________ Niveau habileté : _______________________ P+ écusson : ______________________ L’an dernier je patinais en synchro pour : _______________________ Je patinais dans la catégorie : _______________________ ______________________ Adresse complète: _______________________ _______________________ _______________________ Code Postal : _______________________ _______________________ Horaire : Voir sur le site: www.magistralles.com. Coût : Entre 600$ et 700$, cela dépend toujours du nombre d’inscrits + 35$ inscription à Patinage Canada + 25$ frais d'administration une participation facultative à 2 levées de fonds totalisant la somme de 200$, servant à amortir votre saison. Faire les chèques à l’ordre du CPA Synchro Mauricie, vous pouvez également faire des chèques post datés et les remettre au début de la saison. er Modalité de paiement : 1 versement : 20 septembre 2014 (200$) e 2 versement : 20 octobre 2014 (300$) e 3 versement : 20 novembre 2014 (300$) Ce coût inclus : la robe de compétition, 4 compétitions, le salaire des entraîneurs, pendant 30 semaines. N.B. Il n’y aura aucun remboursement après le 30 septembre 2014 à l'exception de blessure ou de maladie nécessitant un arrêt complet illimité écrit par un médecin. J’atteste avoir lu les modalités d’inscription : Signature : __________________________________ Date : _________________
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