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LINEE GUIDA SIUCP Gennaio 2014
LINEE GUIDA SIUCP
IL CANCRO DEL RETTO
Giuseppe Ferulano
La Società Italiana Unitaria di Colon-Proctologia
(SIUCP), allo scopo di contribuire allo sviluppo ed
al mantenimento di un elevato standard di qualità
nella diagnosi e nella terapia delle patologie
colonproctologiche e pelviperineali, ha deciso di
redigere delle linee guida per le varie patologie di
interesse societario al fine di predisporre un
riferimento dettagliato nella pratica clinica degli
specialisti del settore, fondato sull’evidenza
scientifica e sull’esperienza clinica.
Il comitato di esperti appartenenti alla SIUCP che
ha compilato queste linee guida, fruibili anche dal
personale infermieristico e parasanitario, ha inteso
considerare queste stesse linee guida come
“inclusive” e non “prescrittive”, prefiggendosi
l’obiettivo di fornire informazioni circa le opzioni
terapeutiche più descritte in letteratura e non già
quello di “imporre” qualsivoglia trattamento. Il
giudizio finale, infatti, circa la strategia
terapeutica più appropriata, rimane
appannaggio del singolo chirurgo colorettale che
deciderà, autonomamente, in base alle
caratteristiche specifiche di ogni singolo caso
clinico e le peculiarità di ogni singolo paziente.
In sintesi le raccomandazioni di queste linee guida
hanno lo scopo di indicare, in modo ampio per
quanto possibile ma non esaustivo, diversi
approcci convalidati, che possono essere scelti
con atteggiamento flessibile per il trattamento di
patologie che non di rado riconoscono una
notevole complessità e variabilità anche in
rapporto agli standard assistenziali e alle
specifiche esigenze dei pazienti.
Definizione del problema
Il cancro del colon-retto costituisce la seconda causa di morte nei paesi occidentali, la sua incidenza
è in lenta diminuzione nei paesi più avanzati e in progressivo aumento in quelli in via di sviluppo. Nel
nostro paese si registrano circa 40.000 nuovi casi all’anno ma il carcinoma del colon-retto non ha
ancora raggiunto una considerazione adeguata presso medici e opinione pubblica e continua a
essere un “killer silenzioso”, in qualche modo oscurato da altre neoplasie per varie ragioni più
appariscenti, secondo quanto affermato dai coordinatori dello studio CNR del 2009. [1] Il cancro del
retto costituisce circa il 30% dei tumori del grosso intestino e ha registrato nell’ultima decade una
radicale revisione clinica determinata dalle ricerche di biologia molecolare, dai contributi degli studi
isto-patologici, delle diagnostiche strumentali, delle terapie oncologiche e delle tecniche
endoscopiche e chirurgiche e, in particolare, dei nuovi approcci multidisciplinari che coinvolgono
anche il paziente nelle decisioni di strategia terapeutica.
IL CANCRO DEL RETTO - Gennaio 2014
Materiali e metodi
Queste linee guida sono state compilate sulla base di una ricerca effettuata su
Medline, PubMed e Cochrane Database delle Collected Reviews sino a marzo 2013,
delle linee guida dell’ American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS 2013)
[2], NICE 2011 (guidance.nice.org.uk/cg131) [3], SIGN 2011 (Scottish Intercollegiate
Guidelines Network) [155], SAGES 2013 (Society of American Gastrointestinal and
Endoscopic Surgeons) [156], dello studio del CNR del 2009. [1]
Sono state usate parole-chiave in lingua inglese: “Rectal cancer, Rectal surgery,
Laparoscopic rectal surgery, Radiochemoterapy, Rectal imaging”. La ricerca è stata
limitata alle linee guida e alle meta-analisi.
Per esprimere il grado finale di raccomandazione di ogni affermazione elaborata, è
stato utilizzato il GRADE system (Grade of Recommendation, Assessment,
Developement and Evaluation). [2,4] (Tabella 1)
Dal punto di vista anatomico è universalmente accettato che il retto è costituito
dall’ultimo tratto di intestino crasso che si estende dal segmento di sigma terminale in
cui si esauriscono le “teniae coli”, in sede intraperitoneale, sino alla linea pettinata
cui segue il canale anale. La proiezione radiografica del passaggio sigmoido-rettale
corrisponde al promontorio sacrale , e dal punto di vista endoscopico con strumento
rigido si valuta come retto il segmento di circa 15 cm esaminato a partire dal
margine anale, con le variazioni determinate dall’habitus del singolo paziente. Le
lesioni neoplastiche sviluppate in questo tratto sono classificate come cancro del
retto. [5]
Tabella 1. Sistema di classiﬁcazione delle raccomandazioni GRADE
1A
1B
1C
Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità alta
Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata
Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità bassa
Raccomandazione debole basata su evidenze di qualità alta
Raccomandazione debole basata su evidenze di qualità moderata
I beneﬁci superano RCT senza limi@ considerevoli Raccomandazione forte che ne;amente i rischi e gli o schiaccian@ evidenze da si può applicare senza riserve
svantaggi o viceversa studi osservazionali
I beneﬁci superano RCT con limi@ considerevoli Raccomandazione forte che ne;amente i rischi e gli (risulta@ inconsisten@, difeE si può applicare senza riserve
svantaggi o viceversa metodologici) o for@ evidenze da studi osservazionali
I beneﬁci superano Studi osservazionali o serie di Raccomandazione forte ma ne;amente i rischi e gli casi
potrebbe cambiare con nuovi svantaggi o viceversa
studi
I beneﬁci sono RCT senza limi@ considerevoli Raccomandazione debole; il equiparabili ai rischi e o schiaccian@ evidenze da comportamento migliore 2A
agli svantaggi
studi osservazionali
potrebbe diﬀerire in base ai pazien@ e alle circostanze
I beneﬁci sono RCT con limi@ considerevoli Raccomandazione debole; il equiparabili ai rischi e (risulta@ inconsisten@, difeE comportamento migliore 2B
agli svantaggi
metodologici) o for@ potrebbe diﬀerire in base ai evidenze da studi pazien@ e alle circostanze
osservazionali
Raccomandazione Incertezza nella s@ma di Studi osservazionali o serie di Raccomandazione molto debole basata su beneﬁci, rischi e casi
debole; altre condo;e 2C evidenze di qualità svantaggi che potrebbero essere bassa
potrebbero equipararsi
altre;anto valide
Ada;ato da: Guya; G, Gu;erman D, Baumann MH, et al. Grading strength of recommenda@ons and quality of evidence in clinical guidelines: report from an American College of Chest Physicians Task Force. Chest. 2006;129:174-‐181.
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IL CANCRO DEL RETTO - Gennaio 2014
VALUTAZIONE PREOPERATORIA
A. Valutazione e stima del rischio
1. Eseguire una accurata raccolta anamnestica indagando i sintomi specifici di
malattia, i sintomi associati e la familiarità per carcinoma rettale. In aggiunta agli
esami ematochimici di routine, valutare i livelli di CEA. Raccomandazione forte
basata su evidenze di qualità moderata, 1B.
La storia clinica e l’esame fisico sono le basi della valutazione preoperatoria ed
orientano le successive indagini. Inoltre bisogna considerare le condizioni generali del
paziente che sarà sottoposto all’intervento chirurgico con particolare riguardo alla
valutazione del rischio cardiaco. [6-8]
Una accurata anamnesi familiare può far sospettare un sindrome ereditaria e avviare
la ricerca delle patologie associate. I pazienti con anamnesi familiare sospetta
andrebbero sottoposti ad una consulenza genetica. [9]
Eseguire gli esami di laboratorio di routine per la preparazione all’anestesia generale
e sulla base delle patologie concomitanti. Valutare i livelli di Antigene CarcinoEmbrionario (CEA) prima del trattamento per identificare il valore di base e per poter
monitorare eventuali segni di ripresa di malattia dopo il trattamento. [10] Elevati livelli
di CEA sono considerati un fattore prognostico negativo ma non ci sono dati
sufficienti per giustificare l’uso di alti livelli di CEA preoperatori come indicazione alla
terapia adiuvante. [11,12] Un rialzo dei livelli di CEA durante il follow-up dovrebbe
avviare la ricerca di recidiva di malattia. [13] Attualmente non ci sono sufficienze
evidenze a supporto dell’uso routinario di altri marcatori tumorali come il CA 19-9. [11]
2. Eseguire come parte dell’esame obiettivo una esplorazione rettale digitale ed una
procto-sigmoidoscopia per determinare la distanza della lesione dalla rima anale,
la sua mobilità ed i rapporti con gli sfinteri. Raccomandazione forte basata su
evidenza di qualità bassa, 1C.
3. Quando possibile, tutti i pazienti con cancro del retto dovrebbero eseguire una
colonscopia completa con biopsie di tutte le lesioni colo-rettali.
Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B.
Una valutazione di tutto il colon dovrebbe essere eseguita (prima o dopo
l’intervento) perché l’incidenza di carcinomi sincroni è dell’1-3% e l’incidenza di polipi
sincroni è del 30%. [14-17] La colonscopia è l’opzione di scelta perché consente la
conferma istologica della diagnosi e la rimozione immediata dei polipi sincroni. In
caso di colonscopia incompleta, è possibile eseguire un clisma a doppio contrasto
[18] o una colonscopia virtuale [19-22]. Se non è possibile eseguire una valutazione
preoperatoria, è consigliabile eseguire una precoce valutazione postoperatoria
(entro 3-6 mesi dall’intervento).
L’esame istologico dovrebbe confermare la diagnosi prima di una resezione in
elezione. Ciò è particolarmente vero se si considera una terapia neoadiuvante. Per
lesioni con istologia non confermata che possono essere sottoposte ad escissione
locale, è necessario ottenere una adeguata valutazione istologica al momento
dell’escissione transanale così da poter orientare la successiva gestione chirurgica.
B. Stadiazione
1. La stadiazione del carcinoma rettale dovrebbe essere eseguita utilizzando il
sistema TNM dell’ American Joint Committee on Cancer assegnando sia uno
stadio clinico pre-trattamento sia uno stadio patologico post-trattamento.
Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B.
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IL CANCRO DEL RETTO - Gennaio 2014
Il sistema TNM è il più comunemente usato ed è basato sulla profondità dell’invasione
locale (T), il coinvolgimento di linfonodi regionali (N) e la presenza di metastasi a
distanza (M). [23] (Tabella 2 e 3)
La stadiazione del cancro del retto dovrebbe considerare sia lo stadio clinico (pretrattamento), sia lo stadio patologico (post-trattamento); quest’ultimo potrebbe
rappresentare il più importante fattore prognostico per il carcinoma rettale. [23]
Nonostante il sistema TNM sia stato sviluppato prima dell’avvento della terapia
neoadiuvante e della TME, i dati a disposizione suggeriscono che lo stadio
patologico finale sia in grado di stratificare la sopravvivenza libera da malattia. [24] Il
crescente uso di trattamenti pre-operatori ha richiesto che lo stadio patologico
(indicato da una “p”) debba incorporare un prefisso “y” che stia ad indicare un
trattamento multidisciplinare. [25]
Tabella 2. Sistema TNM della AJCC (7° edizione)
TNM
Deﬁnizione
Tx
Tumore Primi>vo (T)
Tumore primi@vo non deﬁnibile
T0
Nessun evidenza di tumore
Tis
Carcinoma in situ
T1
Il tumore invade la so;omucosa
T2
Il tumore invade la muscolare propria
T3
Il tumore invade la so;osierosa o i tessu@ peri-‐re;ali non peritonealizza@
T4a
Il tumore oltrepassa il peritoneo viscerale
T4b
Il tumore aderisce o invade altri organi o altre stru;ure
Nx
Linfonodi Regionali (N)
Linfonodi regionali non deﬁnibili
N0
Linfonodi regionali esen@ da metastasi
N1
Metastasi in 1-‐3 linfonodi regionali
N1a
Metastasi in un linfonodo regionale
N1b
Metastasi in 2-‐3 linfonodi regionali
N1c
Deposi@ tumorali “satelli@” nella so;osierosa, nei tessu@ peri-‐re;ali non peritonealizza@ senza metastasi linfonodali
N2
Metastasi in 4 o più linfonodi regionali
N2a
Metastasi in 4-‐6 linfonodi regionali
N2b
Metastasi in 7 o più linfonodi regionali
M0
Metastasi a Distanza (M)
Assenza di metastasi a distanza
M1
Presenza di metastasi a distanza
M1a
Metastasi ad un solo organo
M1b
Metastasi in più organi o al peritoneo
AJCC (American Joint Commi/ee on Cancer) Cancer Staging Manual, seventh edi;on (2010). Pubblicato da Springer Science e Business Media LLC, www.springer.com [23]
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IL CANCRO DEL RETTO - Gennaio 2014
Tabella 3. Raggruppamento in stadi AJCC (7° edizione)
Stadio
T
N
M
Stadio 0
Stadio I
Tis
T1, T2
N0
N0
M0
M0
Stadio IIA
T3
N0
M0
Stadio IIB
T4a
N0
M0
Stadio IIC
T4b
N0
M0
Stadio IIIA
T1, T2
N1/N1c/N2a
M0
Stadio IIIB
T3, T4aT2, T3T1, T2
N1/N1cN2aN2b
M0
Stadio IIIC
T4aT3, T4aT4b
N2aN2bN1/N2
M0
Stadio IVA
Qualunque T
Qualunque N
M1a
Stadio IVB
Qualunque T
Qualunque N
M1b
AJCC (American Joint Commi/ee on Cancer) Cancer Staging Manual, seventh edi;on (2010). Pubblicato da Springer Science e Business Media LLC, www.springer.com [23]
2. La stadiazione clinica del tumore primario dovrebbe essere completata da
un’ecografia transrettale o da una RMN dedicata ad alta risoluzione.
Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B.
L’ecografia transrettale con sonda rigida o flessibile e la RMN con bobina
endorettale o phased array sono le modalità di stadiazione di scelta del tumore
primario. Entrambe le tecniche hanno vantaggi e svantaggi e devono perciò essere
considerate complementari. L’ecografia è meno accurata nella valutazione di
grosse lesioni e di tumori stenosanti. [26,27]
La valutazione dei linfonodi sede di malattia è complessa per entrambe le modalità
diagnostiche. La stadiazione linfonodale è complicata dal fatto che esiste grande
sovrapponibilità tra le dimensioni dei linfonodi benigni e quelli maligni. [28,29] In una
metanalisi, la sensibilità e la specificità delle varie modalità diagnostiche per la
stadiazione dei linfonodi erano le seguenti: TC (55% e 74%), Ecografia (67% e 78%),
RMN (66% e 76%). [30]
Il margine circonferenziale del tumore (CRM) è definito come la minima distanza tra il
tumore e la fascia mesorettale. [31] Nonostante non sia inserito nel sistema di
stadiazione TNM, il CRM è un importante fattore prognostico di recidiva locale e
sopravvivenza [31,32]. Il coinvolgimento della fascia mesorettale aumenta la
probabilità di recidiva locale di quattro volte dopo TME [33]. Il CRM è generalmente
considerato positivo quando è ≤ 1mm. [25] La RMN è particolarmente adatta per la
valutazione del CRM. [34] Il piano della fascia mesorettale visto con la RMN correla
con la fascia propria del mesoretto resecata con la TME. [34,35] Nonostante la RMN
sia utile nella valutazione preoperatoria, sono necessari protocolli specifici perché la
RMN standard non è in grado di fornire le stesse informazioni. [36]
3. Tutti i pazienti con cancro del retto dovrebbero essere sottoposti ad una
stadiazione radiologica per la ricerca di una malattia metastatica.
Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B.
Il fegato ed i polmoni sono il sito di metastasi più frequente. [37,38] Per questo motivo,
la stadiazione radiologica pre-operatoria dovrebbe includere di routine una TC del
torace, dell’addome e della pelvi. La TC del torace è più sensibile della radiografia
nell’individuazione delle metastasi. [39] Inoltre, una TC del torace pre-operatoria
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IL CANCRO DEL RETTO - Gennaio 2014
consente di seguire meglio le lesioni del torace indeterminate durante il follow-up.
[39]
I pazienti con allergia al mezzo di contrasto TC potrebbero eseguire una RMN
dell’addome e della pelvi oltre che una TC del torace senza contrasto o una PET-TC.
Tuttavia il ruolo della PET-TC è ancora da stabilire a causa della bassa sensibilità e
specificità della metodica.
La PET può essere utile per la valutazione di masse pre-sacrali comparse durante il
follow-up o per i pazienti con rialzo del CEA e diagnostica radiologica convenzionale
negativa. [155]
C. Preparazione all’intervento
1. Se si considera il confezionamento di una stomia, dovrebbe essere eseguita una
consulenza preoperatoria con marcatura del sito più indicato per la realizzazione.
Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B.
Il potenziale sito di confezionamento della stomia andrebbe marcato prima
dell’intervento con l’aiuto di uno specialista per garantire l’ottimale adesione del
device alla superficie cutanea. [40,41] L’insegnamento preoperatorio della gestione
della stomia è in grado di ridurre la durata della degenza ed i relativi costi. [42] Linee
guida sulla marcatura del sito della stomia sono state pubblicate dalle società ASCRS
e WOCN. [43]
2. La preparazione meccanica intestinale preoperatoria può apportare benefici ai
pazienti che saranno sottoposti a resezione del retto in elezione con
ricanalizzazione. Raccomandazione debole basata su evidenze di qualità
moderata, 2B.
Una review Cochrane ha concluso che la
apporta sostanziali benefici nella chirurgia
pazienti con cancro del retto in cui si
ricanalizzazione potrebbero ottenere
preparazione meccanica intestinale. [157]
preparazione meccanica intestinale non
resettiva del colon in elezione. Tuttavia i
esegue una resezione in elezione con
marginali benefici eseguendo una
TRATTAMENTO
La chirurgia del retto andrebbe eseguita da chirurghi con training adeguato ed
esperienza nella presa in carico di questa patologia. [44,45]
A. Tecniche chirurgiche
Escissione Locale
1. L’escissione locale è una tecnica adeguata per tumori del retto T1 attentamente
selezionati senza caratteristiche di alto rischio. Raccomandazione debole basata
su evidenze di qualità moderata, 2B.
L’escissione locale è utilizzabile per pazienti accuratamente selezionati con cancro in
stadio precoce o per pazienti con malattia più avanzata che non possono avvalersi
di una chirurgia radicale. [46] L’escissione locale può essere eseguita tramite
un’escissione trans-anale o con un approccio microchirurgico endoscopico transanale. Una stadiazione preoperatoria accurata è essenziale. Il principale svantaggio
di questo approccio è l’impossibilità di stadiare i linfonodi del mesoretto, specie se si
considera che il 6%-11% dei tumori T1 presenta metastasi linfonodali. [26] I criteri per il
trattamento locale includono tumori T1 almeno moderatamente differenziati,
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IL CANCRO DEL RETTO - Gennaio 2014
l’assenza di invasione linfovascolare, il diametro minore di 3cm e l’occupazione di
meno di un terzo della circonferenza rettale. [46] La tecnica consiste nell’escissione a
tutto spessore fino al grasso perirettale con un margine macroscopicamente sano di
almeno 10mm. Il segmento escisso deve essere orientato per l’esame istologico.
L’approccio microchirurgico endoscopico sembra essere superiore all’approccio
transanale specialmente per la visualizzazione e la resezione delle lesioni più alte.
[47-52]
Dopo l’escissione locale, il tasso di recidiva locale è del 7%-21% per i tumori T1 e del
26%-47% per i tumori T2. [53-56] L’escissione locale preceduta da una terapia
neoadiuvante potrebbe essere considerata nei tumori T2 solo all’interno di trial clinici.
[57]
Escissione Radicale
1. Una accurata esplorazione chirurgica dovrebbe essere eseguita e ben
documentata. Raccomandazione forte basata su evidenze di bassa qualità, 1C.
L’esplorazione chirurgica include una accurata valutazione della cavità peritoneale
e degli organi addominali per rilevare lesioni sincrone, segni di malattia avanzata o
patologie coesistenti. [58,59] I rilievi andrebbero documentati nel registro operatorio.
2. L’escissione totale del mesoretto (TME) dovrebbe essere usata per le resezioni
curative dei tumori del terzo medio ed inferiore del retto, sia come parte di una
resezione anteriore sia come parte di una amputazione addomino-perineale. Per i
tumori del terzo superiore del retto, si dovrebbe utilizzare una escissione
mesorettale tumore-specifica con il mesoretto diviso idealmente a non meno di 5
cm dal margine inferiore del tumore. Raccomandazione forte basata su evidenze
di alta qualità, 1A.
Una tecnica chirurgica adeguata che includa un’ampia escissione del mesoretto è
essenziale per ottimizzare gli outcome oncologici. [60,61] Una precisa dissezione tra i
foglietti viscerale e parietale della fascia endopelvica assicura la rimozione “en bloc”
del tumore primario e degli assi vascolari e linfatici regionali. L’escissione del
mesoretto preserva l’innervazione autonoma e riduce i sanguinamenti intraoperatori.
[62]
E’ importante riconoscere che la diffusione neoplastica si estende nel mesoretto più
distalmente che nella parete rettale, con infiltrazione fino a 3-4 cm più in basso del
tumore primario. [63,64] Per i tumori del retto superiore, l’escissione del mesoretto
dovrebbe estendersi 5 cm al di sotto del margine distale del tumore, mentre è
richiesta una TME per i tumori del retto medio e basso. [46, 63]
Ottenere un adeguato CRM è fondamentale per il controllo locoregionale. [31] Un
CRM positivo è un fattore prognostico indipendente di recidiva locale e di mortalità.
[65,67]
Studi istopatologici riportano che un CRM positivo è più frequente nelle resezioni
addomino-perineali che nelle resezioni anteriori, specie quando il piano di resezione
passa all’interno degli sfinteri. [68] La perforazione del retto durante una resezione è
associata ad un maggior rischio di recidiva locale e ad una minore sopravvivenza a
5 anni. [69,70] Durante una resezione addomino-perineale, l’elevatore dell’ano
andrebbe resecato insieme al retto ed al canale anale per evitare che il CRM risulti
positivo e per diminuire il tasso di perforazione. È possibile utilizzare sia un approccio
transpelvico che perineale. [71,72]
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IL CANCRO DEL RETTO - Gennaio 2014
3. Un margine di resezione distale di 2 cm è adeguato se combinato con una TME.
Per i tumori localizzati al margine inferiore del mesoretto o più in basso, è
sufficiente un margine distale di 1 cm. Raccomandazione forte basata su
evidenze di qualità moderata, 1B.
La diffusione intramurale non è comune ed è trovata oltre 1 cm nel 4-10% dei casi.
[73,74] Perciò un margine di resezione murale di 2 cm rimuoverà la malattia
microscopica della maggioranza dei casi. [73] Per i tumori del retto distale è
accettabile un margine di 1 cm [73,75-77]
4. La legatura vascolare all’origine dell’arteria rettale superiore con resezione di tutti i
linfonodi associati è appropriata per la maggior parte delle resezioni per cancro
del retto. Raccomandazione forte basata su evidenze di alta qualità, 1A.
Una resezione linfatica appropriata è garantita da una legatura all’origine della
arteria rettale superiore, che è appena caudale all’origine della arteria colica sinistra
(legatura bassa). [78,79] Nonostante più linfonodi vengano prelevati con la legatura
della mesenterica inferiore (legatura alta), non ci sono significative differenze di
sopravvivenza tra le due tecniche. [80] Tuttavia nei pazienti con linfonodi sospetti al
di sopra dell’origine dell’arteria rettale superiore, la resezione dovrebbe estendersi
prossimalmente ed includere la legatura della mesenterica inferiore. Linfonodi periaortici sospetti dovrebbero essere prelevati; dissezioni linfonodali più ampie possono
essere eseguite a discrezione del chirurgo. [58]
5. In assenza di coinvolgimento evidente, la dissezione estesa dei linfonodi laterali
non è necessaria in aggiunta alla TME. Raccomandazione forte basata su
evidenze di qualità bassa, 1C.
La dissezione linfonodale laterale (LLND) è la rimozione del tessuto linfonodale lungo
le arterie iliache comuni ed interne [81]. Una meta-analisi ha comparato la LLND con
la chirurgia convenzionale e non ha evidenziato alcun beneficio oncologico per la
LLND ma un maggior rischio di disfunzioni sessuali ed urinarie. [82] Tuttavia, quando
clinicamente coinvolta è un’area che andrebbe resecata a prescindere dall’uso di
una terapia neoadiuvante. [83,84]
6. I pazienti con una risposta clinica apparentemente completa alla terapia
neoadiuvante, dovrebbero essere sottoposti ad una resezione radicale.
Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B.
Una risposta patologica completa senza residue cellule tumorali è stata riportata
nell’8%-16% dei pazienti sottoposti a chemio-radioterapia neoadiuvante. [85-89]
Tuttavia nella pratica clinica si dovrebbe ancora offrire a questi pazienti una
resezione radicale poiché non è possibile identificare accuratamente una remissione
completa con le metodiche attualmente disponibili (RMN, TC, PET). [90-93]
7. Considerare il confezionamento di un reservoir colico dopo una resezione
anteriore bassa e una TME. Raccomandazione debole basata su evidenze di
qualità moderata, 2B.
Problemi funzionali come l'incontinenza, la diarrea, e l'urgency si presentano spesso
dopo una resezione anteriore bassa. Diverse tecniche chirurgiche sono state messe a
punto per migliorare gli esiti funzionali e le evidenze disponibili supportano il
confezionamento di una J-pouch colica. [94,95] Le evidenze a supporto di altri tipi di
reservoir sono meno definite. [94,96]
8. Durante l'intervento andrebbe eseguito un test di filtrazione dell'anastomosi.
Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B.
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IL CANCRO DEL RETTO - Gennaio 2014
L'incidenza di deiscenza anastomotica varia tra il 3% ed il 32%. [97,98] La deiscenza è
correlata con una minore sopravvivenza ed un maggior rischio di recidiva locale.
[99-101]
La filtrazione anastomotica intraoperatoria è messa in evidenza insufflando aria nel
retto mentre l'anastomosi è immersa (test idro-pneumatico). In una coorte di 998
pazienti, è stato osservato il 7,9% di test positivi: una deiscenza clinicamente evidente
è stata successivamente osservata nel 7,7% dei pazienti con test positivo e nel 3,8%
dei pazienti con test negativo. [102]
9. Considerare il confezionamento di una stomia nei pazienti sottoposti a TME per
cancro del retto. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità
moderata, 1B.
Una meta-analisi ha mostrato un minore tasso di deiscenza anastomotica
clinicamente evidente (RR=0,39, p<0,001) ed un minore tasso di reintervento
(RR=0,29, p<0,001) per i pazienti in cui era stata confezionata una stomia. [103] La
stomia può essere confezionata sul trasverso o sull'ileo. L'ileostomia può essere
ricanalizzata più semplicemente della colostomia ed ha un minore rischio di prolasso.
Tuttavia l'ileostomia è associata a maggiore rischio di disidratazione. [103]
10. Nei pazienti sottoposti a TME, andrebbe eseguito un’irrigazione del retto
intraoperatoria. Raccomandazione debole basata su evidenze di bassa qualità,
2C.
Cellule tumorali esfoliate sono state dimostrate nel lume del retto. Il confezionamento
dell'anastomosi con una suturatrice circolare potrebbe fornire il meccanismo di
impianto di queste cellule nel sito di anastomosi. [104] Molti chirurghi eseguono un
lavaggio del retto prima di confezionare l'anastomosi ma le evidenze a disposizione
sono scadenti. [105,158]
11. In pazienti con tumori rettali T4, la resezione degli organi adiacenti coinvolti
andrebbe eseguita "en bloc". Raccomandazione forte basata su evidenze di
qualità moderata, 1B.
L'obiettivo della chirurgia dovrebbe essere una resezione R0 che è associata ad un
tasso di sopravvivenza a 5 anni fino al 50%. [106,107] Per i tumori T4, andrebbe
valutato il ruolo di una terapia neoadiuvante: la strategia di eseguire una
chemioterapia di induzione seguita da una chemio-radioterapia potrebbe
aumentare la resecabilità e ridurre la tossicità, [106,108-111]
12. La TME laparoscopica può essere eseguita con outcome oncologici non inferiori
alla tecnica open se realizzata da chirurghi esperti con appropriato training.
Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B.
Molte evidenze supportano la sicurezza e la fattibilità della colectomia
laparoscopica mentre non esiste un equivalente corpo di evidenze per il cancro del
retto. La configurazione della pelvi può aumentare le difficoltà dell’approccio
laparoscopico nei tumori del retto distale. Le dimensioni e la sede del tumore, il sesso
maschile, l’obesità, le dimensioni dell’utero e la terapia radiante pregressa possono
influenzare l’adeguatezza della resezione e obbligare alla conversione. Solo lo studio
CLASICC riporta il follow-up a lungo termine per i pazienti con cancro del retto
operati con tecnica laparoscopica. [112] Non sono state trovate differenze nella
sopravvivenza complessiva, incidenza di recidive, sopravvivenza libera da malattia,
qualità di vita fra chirurgia open e laparoscopica. Questo studio dimostra un maggior
tasso di coinvolgimento del margine radiale nell'approccio laparoscopico rispetto a
quello open [12% vs 6%] ma la differenza non è significativa e non si traduce in un
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IL CANCRO DEL RETTO - Gennaio 2014
maggior tasso di recidiva locale a 5 anni. [113] Infine si dimostra un maggior tasso di
disfunzione erettile nel braccio laparoscopico.
Il COREAN RCT non ha evidenziato differenze significative nel tasso di positività del
CRM o nel tasso di resezione totale del mesoretto. [114] Una meta-analisi non ha
mostrato differenze significative nello stato dei margini prossimale, distale e radiale.
[115] Quattro studi prospettici non hanno riportato differenze di sopravvivenza libera
da malattia o di sopravvivenza media. [116-119] Lo studio COLOR II non ha
identificato differenze nel tasso di positività dei margini distale o radiale e nel numero
di linfonodi prelevati. [120]
Attualmente è in corso un RCT multicentrico che compara la resezione
laparoscopica e quella open nei pazienti che hanno eseguito una chemioradioterapia neoadiuvante. [121]
Alcuni studi che hanno esaminato la learning curve della colectomia laparoscopica
suggeriscono che sia necessario eseguire almeno 50 procedure prima di ottenere le
competenze necessarie. [116-118] L’addestramento con programmi specifici e l’uso
di simulatori potrebbe ridurre il numero di procedure richieste per ottenere le
necessarie competenze [119]
13. Durante una resezione colo-rettale laparoscopica, l’uso di protettori di parete e
l’irrigazione delle brecce dei trocar potrebbero ridurre l’impianto di cellule
neoplastiche sulla parete addominale. Raccomandazione forte basata su
evidenze di bassa qualità, 1C.
La recidiva tumorale sulla parete addominale è stata segnalata in letteratura sia al
sito di estrazione che a livello delle incisioni dei trocar. [4,37,39,59,80] Un report della
EAES (European Association of Endoscopic Surgeons) ha stimato tale incidenza allo
0,72%. [72]
Molti chirurghi posizionano protettori di parete al sito di estrazione per evitare il
contatto della neoplasia con la parete addominale. [72] L’irrigazione delle incisioni
dei trocar riduce l’impianto tumorale in alcuni modelli animali ma non esiste un
consenso sull’utilità di questa procedura negli esseri umani. [96-101]
14. La chirurgia robotica del cancro del retto appare fattibile e sicura ma, in assenza
di outcome oncologici a lungo termine, non può essere formulata una chiara
raccomandazione. Raccomandazione debole basata su evidenze di bassa
qualità, 1C.
Alcuni case-report sostengono la sicurezza e la fattibilità della chirurgia robotica del
cancro del colon e del retto [102-115,159]. Studi prospettici randomizzati su larga
scala sono richiesti per valutare gli outcome clinici a lungo termine.
15. L'annessiectomia è raccomandata per ovaie macroscopicamente anormali o in
continuità con il cancro del retto ma l'annessiectomia profilattica di routine non è
necessaria. Raccomandazione forte basata su evidenze di bassa qualità, 1C.
Le ovaie sono il sito di metastasi in meno del 15% dei pazienti con cancro colorettale, ma queste metastasi raggiungono spesso grandi dimensioni (tumore di
Krukenberg). Attualmente non ci sono dati a supporto dell'annessiectomia
profilattica, tuttavia essa andrebbe eseguita in caso di invasione o metastasi anche
solo sospette. [122] Se un solo ovaio è sede di malattia, andrebbe eseguita
comunque una annessiectomia bilaterale. Esistono pochi dati sull'annessiectomia
profilattica nelle donne con cancro colorettale senza altri fattori di rischio per
patologia ovarica come HNPCC o BRCA. [123]
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IL CANCRO DEL RETTO - Gennaio 2014
L'annessiectomia profilattica di routine non è associata ad una maggiore
sopravvivenza, tuttavia non vi sono sufficienti dati a favore o contro la sua
esecuzione. [124] L'annessiectomia profilattica potrebbe essere considerata nelle
donne in menopausa o in quelle a rischio per cancro dell'ovaio.
B. Urgenze correlate alla neoplasia
1. Nei pazienti con ostruzione del colon-retto, il posizionamento di uno stent è una
procedura accettabile sia come trattamento palliativo sia in attesa di una
resezione definitiva. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità bassa,
1C.
Il 20% dei carcinomi colo-rettali si presenta come urgenza; il trattamento di questi casi
è complesso con una mortalità intraoperatoria che arriva al 20%. [125-127] Una
ostruzione del grosso intestino che non sia immediatamente pericolosa per la vita
può essere sottoposta ad una terapia endoluminale come l'ablazione ed il
posizionamento di uno stent. La migrazione di uno stent anche correttamente
posizionato può causare dolore e incontinenza. [128] Il posizionamento di uno stent è
una procedura accettabile sia come trattamento palliativo sia in attesa di una
resezione definitiva, consentendo la decompressione dell'intestino. [129] Il
posizionamento di uno stent nel retto distale può essere inappropriato perchè può
causare tenesmo e dolore.
Una stomia prossimale può essere una alternativa per i pazienti non candidabili al
posizionamento di uno stent o nei centri in cui non è disponibile questa procedura.
C. Terapia multimodale
La terapia multimodale è divenuta lo standard per i pazienti con cancro del retto
localmente avanzato; la sua efficacia è stata inizialmente dimostrata negli studi
GISTG e NASBP in cui la chemio-radioterapia adiuvante riduceva la recidiva locale
dal 55% al 33% con un significativo prolungamento della sopravvivenza libera da
malattia. [130-132] Questi risultati sono stati la base per la consensus del National
Cancer Institute del 1990 che raccomandava la terapia adiuvante per i cancri del
retto in stadio II e III. [133]
Terapia neoadiuvante
1. La terapia neoadiuvante dovrebbe essere usata per i tumori localmente avanzati
del retto medio e distale. Raccomandazione forte basata su evidenze di alta
qualità, 1A.
Esistono due protocolli di terapia neoadiuvante, entrambi ben supportati dalle
evidenze disponibili: 1) la radioterapia "short-course" (SCRT), che somministra 5Gy al
giorno per 5 giorni ed è seguita dalla resezione chirurgica entro 1 settimana [134]. 2)
la chemio-radioterapia "long-course" (LCCRT) che somministra 2Gy per frazione per
5-6 settimane (fino ad una dose totale di 45-50Gy) insieme ad una chemioterapia
basata sul 5-fluorouracile ed è seguita dalla resezione chirurgica 8-12 settimane più
tardi. [86]
La SCRT seguita dalla chirurgia ha dimostrato, rispetto alla sola chirurgia, una ridotto
tasso di recidiva locale (11% vs 27%) ed una maggiore sopravvivenza a 5 anni (58% vs
48%). [135] Questi benefici restavano significativi anche ad un follow-up di 13 anni.
[136] Tuttavia questi pazienti vanno incontro a complicanze gastro-intestinali più
frequentemente e ad un maggior tasso di ospedalizzazione nei 6 mesi seguenti
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IL CANCRO DEL RETTO - Gennaio 2014
all'intervento chirurgico. [137] Uno studio olandese ha dimostrato che i pazienti con
neoplasia del retto superiore non ricevono benefici addizionali dalla SCRT. [138,139]
La LCCRT è diventato il trattamento di scelta in America del Nord ed in molti paesi
europei. La maggior parte dei pazienti che ricevono una LCCRT ottengono un
"downstaging" della neoplasia che facilita anche la resezione del tumore. Nel
15%-20% dei pazienti si ottiene una risposta patologica completa senza cellule
tumorali evidenziabili nel retto resecato. [140-142] Uno studio tedesco ha dimostrato
che la LCCRT neoadiuvante è caratterizzata da una minore recidiva locale (6% vs
13%) e da una minore tossicità rispetto alla LCCRT eseguita dopo l'intervento
chirurgico. [88] La LCCRT neoadiuvante è diventata il trattamento standard per i
pazienti con tumore del retto localmente avanzato.
In conclusione, entrambi i protocolli (LCCRT e SCRT), quando seguiti da una accurata
TME, consentono un eccellente controllo locale della malattia per neoplasie
localmente avanzate del retto medio ed inferiore. Il vantaggio maggiore della LCCRT
è il "downstaging" del tumore che può favorire l'adozione di tecniche chirurgiche più
conservative. La SCRT sembra causare minore tossicità ed avere una migliore
compliance. [143-145]. Alcuni studi sono in corso per stabilire l'efficacia di altri agenti
chemioterapici (oxaliplatino e capecitabina) e per permettere di utilizzare più
selettivamente la radioterapia. [146,147]
Terapia adiuvante
1. La chemio-radioterapia adiuvante dovrebbe essere raccomandata per pazienti
selezionati con cancro del retto in stadio III o in stadio II ad alto rischio che non
abbiano ricevuto terapia neoadiuvante. Raccomandazione forte basata su
evidenze di qualità moderata, 1B.
Alcuni pazienti potrebbero essere sottostadiati dagli esami preoperatori ed essere
inviati direttamente alla chirurgia; in questa situazione, a pazienti selezionati
andrebbe raccomandata una chemio-radioterapia adiuvante. I principali svantaggi
sono: l'aumentata tossicità sull'intestino tenue nel campo di irradiazione; la maggiore
radioresistenza del letto chirurgico dovuta all'ipossia; la difficile cicatrizzazione dopo
resezione addomino-perineale. [28] Numerosi RCT hanno dimostrato l'efficacia della
chemio-radioterapia adiuvante nel ridurre le recidive locali e la mortalità.
[28,130,132,148]
Nonostante le poche evidenze dell'efficacia dell'oxaliplatino per il cancro del retto, il
regime FOLFOX è approvato per la terapia adiuvante del carcinoma del retto sulla
base dell'efficacia dimostrata per i pazienti con carcinoma del colon. [46, 149-151]
2. La chemioterapia adiuvante dovrebbe essere raccomandata per i pazienti con
cancro del retto in stadio III o in stadio II ad alto rischio che abbiano ricevuto una
terapia neoadiuvante. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità
alta, 1A.
E’ attualmente raccomandato intraprendere una terapia adiuvante sulla base dello
stadio di malattia precedente all’eventuale “downstaging” ottenuto con la chemioradioterapia neoadiuvante. [88,152]
Alcuni dati preliminari indicano che i pazienti in cui si è ottenuto un "downstaging"
con la terapia neoadiuvante, potrebbero ottenere maggiori benefici da una
chemioterapia adiuvante. [153]
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IL CANCRO DEL RETTO - Gennaio 2014
D. Documentazione
1. Il report chirurgico dovrebbe includere informazioni riguardanti il processo
diagnostico, i rilievi intraoperatori ed i dettagli tecnici della procedura.
Raccomandazione forte basata su evidenze di bassa qualità, 1C.
E' essenziale segnalare ogni trattamento preoperatorio eseguito e descrivere
accuratamente gli eventi avversi intraoperatori, come la perforazione del tumore
che è correlata ad un maggior rischio di recidiva locale e ad una minore
sopravvivenza. [69,70]
2. Un report istologico accurato è essenziale per stabilire la prognosi e guidare il
trattamento del paziente con carcinoma del retto. Si raccomanda l'adozione di
protocolli strutturati. Raccomandazione forte basata su evidenze di bassa qualità,
1C.
Il patologo gioca un ruolo fondamentale nella gestione del paziente confermando la
diagnosi, definendo lo stadio tumorale e la risposta alla terapia neoadiuvante. [38] Il
chirurgo dovrebbe facilitare questo processo orientando correttamente la resezione
ed inviandola prontamente al patologo. L'uso di protocolli ben strutturati ha
dimostrato di incrementare il contenuto informativo del report istologico. [25,154]
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