MMJ-OUVERTURE LABELLISÉE

MUTUELLE DU MINISTERE DE LA JUSTICE
2014
Règlement
Offre Fonction-publique territoriale
MMJ-OUVERTURE
LABELLISÉE
Les statuts, le règlement intérieur de la M.M.J. et le présent règlement
forment un ensemble indivisible.
Garanties
Santé
Prévoyance
Etre bien
protégé,
c’est
essentiel
Partenaire de
01 44 76 68 68
[email protected]
53, rue de Rivoli
75038 Paris cedex 01
www.mmj.fr
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le N° Siren 775 657 521
I - Accès aux garanties
Le présent règlement s’applique aux offres santé et prévoyance labellisées
dans le cadre du régime d’aide à la protection sociale complémentaire des
agents territoriaux et de leurs bénéficiaires, organisé par le décret N° 20111474 du 8 novembre 2011, relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection
sociale complémentaire de leurs agents.
Les statuts et le règlement intérieur de la MMJ, ainsi que le présent règlement forment un ensemble indivisible.
Peuvent adhérer au présent règlement, les fonctionnaires et agents de droit
public et de droit privé relevant des collectivités et établissements mentionnés aux articles 2 et 12 de la loi du 26 janvier 1984.
Sont admis, sur demande de l’adhérent, en qualité de membres bénéficiaires
du présent dispositif :
1°/ le conjoint, ou la personne assimilée, exerçant une activité professionnelle ou retraité au titre de celle-ci, ou se trouvant à sa charge effective,
totale et permanente au sens de l’article L.161-14 alinéa premier du code
de la Sécurité sociale ;
2°/ la personne vivant avec l’adhérent et se trouvant à sa charge effective,
totale et permanente et ayant la qualité d’ayant droit de son chef en application de l’article L.161-14 alinéa 2 du code de la Sécurité sociale ;
3°/ les enfants à charge dans les limites d’âge et les conditions prévues à
l’article 121-6 des statuts.
Au-delà de cette durée minimale, les membres participants souhaitant
bénéficier, l’exercice suivant, d’une autre garantie doivent en faire la demande avant le 31 octobre de l’année en cours.
En l’absence de demande, la souscription se renouvelle pour une durée d’un
an par tacite reconduction.
Cette durée minimale est portée à trois ans lorsque la demande de changement émane d’un membre participant souscripteur de la garantie Multi
Santé+.
La garantie Prémi Santé est accessible uniquement lors de l’adhésion.
III - Garanties Santé
Prestations relatives aux dépenses de soins
Pour les frais couverts par l’assurance maladie avec participation de l’assuré
(y compris, prothèses dentaires, optique et hospitalisation), la mutuelle
assure les compléments, dans la limite des dépenses engagées, fixés par les
tableaux du présent règlement.
Les taux de participation de la MMJ sont, sauf exception, toujours calculés
sur la Base de Remboursement (BR) de l’assurance maladie et dans la limite
des dépenses engagées.
La présentation de la prescription, sauf en ce qui concerne les vaccins, est
exigée.
Lorsqu’un membre participant ou un membre bénéficiaire bénéficie d’une
dispense du ticket modérateur de l’assurance maladie quelle qu’en soit la
cause, seule la part de la prestation excédant le ticket modérateur est due.
II - Choix des garanties
L’adhésion est libre quelque soit l’âge de l’adhérent et sa situation professionnelle (actif ou retraité) à la condition de fournir une attestation de
l’employeur mentionnant la date d’entrée de l’agent dans la fonction publique et, le cas échéant, un justificatif d’adhésion au dernier organisme auprès
duquel l’agent a souscrit une garantie labellisée.
Les membres participants appartenant à la catégorie P(labellisation) choisissent pour eux-mêmes et chacun de leurs bénéficiaires entre les garanties
santé définies au III ci-après.
Par exception à cette règle, ils peuvent choisir une garantie différente pour
leurs membres bénéficiaires appartenant à la catégorie des enfants à charge
ayant la qualité d’ayant droit autonome au titre du régime obligatoire
d’assurance maladie au sens de l’article L.161-14-1 du code de la sécurité
sociale.
Changement de garantie
La durée minimale de souscription des garanties Prémi Santé, Vita Santé,
Multi Santé et Multi Santé + correspond à une année civile.
Lorsque la souscription d’une garantie est concomitante à l’adhésion à la
MMJ, la durée restant à courir jusqu’à la fin de l’année civile est comptée
pour une année.
Dans le cadre des contrats de complémentaire santé solidaires et responsables définis par la loi du 13 août 2004 et ses textes d’application, la
participation de la MMJ. ne s’étend ni au remboursement de la participation forfaitaire visée à l’article L.322-2 du code de la sécurité sociale
lorsque celle-ci est mise à la charge de l’assuré social souscripteur de la
présente garantie ou du bénéficiaire des soins, ni aux majorations des
participations des assurés sociaux ou à la perte du bénéfice d’une exonération totale ou partielle des dites participations.
S’agissant des frais non couverts par l’assurance maladie, la liste figurant
dans ces tableaux est limitative.
La mutuelle n’intervient pas pour :
1/ les produits et spécialités visés à l’article R.163-5 1° et 2° du code de la
Sécurité sociale ;
2/ les frais relatifs aux achats d’instruments de chirurgie ou d’appareils
divers ;
3/ les frais relatifs aux soins, consultations, traitements et produits ayant
un but partiellement ou totalement esthétique non pris en charge par la
Sécurité sociale ;
4/ les frais d’hospitalisation en long séjour ;
5/ les frais de séjour libre exposés à l’occasion d’une cure thermale
Offre MMJ-Labellisée 2014>>
2
La participation de l’Assurance Maladie correspond à un pourcentage de la Base de Remboursement (BR) ou au montant en euros de celui-ci.
La Base de Remboursement est la base de calcul du montant des remboursements des frais de santé par la Sécurité sociale en France. Les tarifs desdits remboursements sont fixés par convention entre les professionnels de santé et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS).
La participation de la MMJ est exprimée soit en pourcentage de la Base de Remboursement-BR (correspondant en tout ou partie au Ticket Modérateur-TM ou à un
multiple de la BR) soit en euros intégrant ou non la participation de l’Assurance Maladie (AM).
1- SOINS COURANTS
% BR
ou AM
Prémi
Santé
AM+MMJ Vita Santé AM+MMJ Multi Santé AM+MMJ
Multi
Santé +
AM+MMJ
Honoraires
Consultations, visites, actes techniques
médicaux des médecins généralistes ou
spécialistes - secteur 1
Consultations et visites de médecins
généralistes - secteur 2
Consultations et visites de médecins
spécialistes - secteur 2
Actes techniques médicaux des médecins
généralistes ou spécialistes
Participation des assurés pour les actes
chirurgicaux > à 120 €
Actes d’acupuncture réalisés par un
médecin généraliste en plus de la consultation
Actes d’ostéopathie par séance et dans la
limite de 3 par an (Ostéopathes agréés
CNAMTS)
Actes de chiropractie par séance et dans
la limite de 3 par an (praticiens adhérant
à l’Association Française de Chiropractie)
Interruption volontaire de grossesse
chirurgicale
Interruption volontaire de grossesse
médicamenteuse
Honoraires des auxiliaires médicaux
Honoraires des sages femmes
Psychologues cliniciens et psychomotriciens, par séance dans la limite de 5 par
an
70%
30%
100%
30%
100%
30%
100%
30%
100%
70%
30%
100%
30%
100%
30%
100%
30% + 10€*
32€**
70%
30%
100%
45%*
115%
30%+10€*
32 €**
30% + 16€*
38 €**
70%
30%
100%
45%
115%
50%
120%
55%
125%
0%
18 €
18 €
18 €
18€
18 €
18 €
18 €
18€
Néant
Néant
Néant
15 €
15€
Néant
Néant
15 €
15€
Néant
Néant
Néant
30 €
30 €
Néant
Néant
30 €
30 €
Néant
Néant
Néant
20 €
20 €
Néant
Néant
20 €
20 €
80%
20%
100%
20%
100%
20%
100%
20%
100%
70%
30%
100%
30%
100%
30%
100%
30 %
100%
60%
70%
40%
30%
100%
100%
40%
30%
100%
100%
40%
30%
100%
100%
40%
30%
100%
100%
Néant
Néant
Néant
15 €
15 €
15 €
15 €
15 €
15 €
100%
30%
100%
30%
100%
Radiologie
Actes de radiologie (y compris ostéodensitométrie prise en charge par l’AM)
Actes de biologie
Actes d'anatomie et de cytologie pathologiques
Prélèvements effectués par les médecins,
chirurgiens-dentistes, sages-femmes
Prélèvements effectués par les directeurs
de laboratoire non médecins, les auxiliaires médicaux, les auxiliaires de laboratoire non infirmiers
Amniocentèse non prise en charge par
l’AM
Caryotype fœtal non pris en charge par
l’AM
Médicaments à vignette blanche
Médicaments à vignette bleue
Médicaments à vignette orange***
Préparations magistrales et produits de la
pharmacopée
Accessoires et pansements
Contraceptifs (pilule 3ème génération,
patch, anneau vaginal et spermicide)
Substituts nicotiniques (forfait annuel
complémentaire à celui de l’AM)
Vaccins non pris en charge par l’AM
70%
60%
30%
100%
30%
Analyses et examens de laboratoire et pharmacie
40%
40%
100%
100%
40%
100%
40%
100%
70%
30%
100%
30%
100%
30%
100%
30%
100%
70%
30%
100%
30%
100%
30%
100%
30%
100%
60%
40%
100%
40%
100%
40%
100%
40%
100%
Néant
Néant
Néant
65 €
65 €
65 €
65 €
65 €
65 €
Néant
Néant
Néant
120 €
120 €
120 €
120 €
120 €
120 €
65%
30%
15%
65%
35%
60%
35%
35%
Néant
35%
65%
40%
100%
65%
15%
100%
65%
15%
100%
35%
70%
Néant
35%
65%
40%
100%
100%
15%
100%
35%
70%
Néant
35%
65%
40%
100%
100%
15%
100%
35%
35%
Néant
35%
65%
40%
Néant
40 €/an
40€/an
50 €/an
50 €/an
50 €/an
50 €/an
50 €/an
50 €/an
100%
100%
100%
100%
100%
50 €
50 €
100€
50 €
100 €
50 €
100 €
50 €
100 €
Néant
Néant
Néant
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
* Ce supplément d’un maximum de 15%, 10 ou 16 euros s’applique uniquement lorsque la consultation du spécialiste est effectuée conformément aux règles définies par le décret d’application de l’article L.162-5-3 du code de la Sécurité sociale. Il ne s’applique ni aux consultations des psychiatres, neuropsychiatres et cardiologues ni aux consultations ayant pour objet de recueillir un avis ponctuel à la demande du médecin traitant (C2, C3 et C4).
Ce qui signifie qu’elles ne sont pas prise en charge en cas de non respect du parcours de soins coordonné.
** Selon le tarif de l’Assurance Maladie applicable aux spécialistes ou généralistes après déduction de la participation forfaitaire de 1 euro.
***Médicaments dont le service médical rendu est jugé insuffisant par la Haute Autorité de Santé.
3 <<Offre MMJ-Ouverture 2014
2- APPAREILLAGE
% BR
ou AM
Prémi
Santé
540 €
360 €
900 €
990 €
1 530 €
990 €
600 €
400 €
1 000 €
1 100 €
1 700 €
750 €
500 €
1 250 €
1 375 €
840 €
560 €
1 400 €
119,82 €
79,89 €
199,71 €
60%
Néant
40%
Néant
60%
40%
60%
Multi
Santé +
AM+MMJ
1 530 €
990 €
1 530 €
1 100 €
1 700 €
1 100 €
1 700 €
2 125 €
1 375 €
2 125 €
1 375 €
2 125 €
1 540 €
2 380 €
1 540 €
2 380 €
1 540 €
2 380 €
430,18 €
550 €
580,18 €
700 €
680,18 €
800 €
110%
100%
23 €
Néant
Autres appareillages
170%
23 €
110%
23 €
170%
23 €
110%
23 €
170%
23 €
100%
140%
200%
140%
200%
140%
200%
40%
100%
75%
135%
75%
135%
75%
135%
60%
40%
100%
Forfait
320 €
Forfait
320 €
Forfait
320 €
60%
40%
100%
Forfait
300 €
Forfait
300 €
Forfait
300 €
AM+MMJ Vita Santé AM+MMJ Multi Santé AM+MMJ
Acoustique
Bénéficiaire de moins de 20 ans : prothèse
auditive A prescrite- par appareil/an
Bénéficiaire de moins de 20 ans : prothèse
auditive B prescrite- par appareil/an
Bénéficiaire de moins de 20 ans : prothèse
auditive C prescrite- par appareil/an
Bénéficiaire de moins de 20 ans : prothèse
auditive D prescrite- par appareil/an
Bénéficiaire de plus de 20 ans :
prothèse auditive prescrite- par appareil/an*
Fournitures et accessoires
Bilan acoustique du nouveau né
Orthèses dont bas, collants et chaussettes
de contention ;
Véhicules pour personnes handicapées
Autre appareillage
Prothèse mammaire (dont équipement) /
an
Prothèse capillaire / an
3- HOSPITALISATION
% BR
ou AM
Honoraires chirurgicaux
80%
Chambre particulière Court séjour
Chambre particulière Maternité
Chambre particulière Psychiatrie
Chambre particulière Soins de suite et de
réadaptation
Chambre particulière Ambulatoire
Forfait journalier
Forfait journalier en psychiatrie
Frais d’accompagnant***
Néant
Néant
Néant
Participation de la MMJ.
Prémi Santé, Vita Santé, Multi Santé & Multi Santé +
Praticiens conventionnés RFH : Application du RFH (prise en charge jusqu’à 150% de la BR, dans la
limite du tarif négocié avec l’établissement pour les professionnels de santé).
Praticiens non conventionnés RFH : Prise en charge jusqu’à 130% de la BR
Selon tarif négocié avec l’établissement dans la limite de 45 € / jour
Selon tarif négocié avec l’établissement dans la limite de 50 € / jour
Selon tarif négocié avec l’établissement dans la limite de 40 € / jour
Néant
Selon tarif négocié avec l’établissement dans la limite de 35 € / jour
Néant
Néant
Néant
Néant
% BR
ou AM
15 € / jour
18 € / jour
13,50 € / jour
Selon tarif négocié avec l’établissement le foyer ou la maison d’accueil dans la limite de 38,50€ / jour
Participation de la MMJ.
Prémi Santé, Vita Santé & Multi Santé
Multi Santé +
Prise en charge jusqu’à 130% de la BR
Prise en charge des dépassements (par praticien) :
- intégrale jusqu’à 150 €
Prise en charge jusqu’à 130% de la BR
- 50% de 150 à 600 €
- limité à 375€
RFH **
HORS RFH
Honoraires chirurgicaux : Chirurgien
(ADC),
Obstétricien (ACO),
Anesthésistes (ADA)
Chambre particulière
Court séjour Maternité
Chambre particulière Psychiatrie
Chambre particulière - Soins de suite et de
réadaptation
Chambre particulière Ambulatoire
Forfait journalier
Forfait journalier en psychiatrie
Frais d’accompagnant***
80%
Néant
33 € / jour
33 € / jour
Néant
30 € / jour
30 € / jour
Néant
18,50 € / jour
18,50 € / jour
Néant
Néant
Néant
Néant
10 € / jour
18 € / jour
13,50 € / jour
25 € / jour
10 € / jour
18 € / jour
13,50 € / jour
25 € / jour
* Pour les adhérents déficients auditifs et souffrant de cécité, les prothèses auditives sont remboursées sur la base d’un tarif allant de 900 à 1 400 € selon la classe de
l’appareil prescrit.
**RFH : La Mutuelle du Ministère de la Justice fait application, pour la détermination de ses prestations en matière de frais d’hospitalisation du texte dit « Règlement Fédéral Hospitalier » (R.F.H) fixant le cadre des conventions conclues entre la Mutualité Fonction Publique, union mutualiste à laquelle adhère la MMJ, et les
établissements de soins.
Le RFH prévoit notamment une dispense d’avance de frais dans les établissements signataires de la convention. En l’absence de convention conclue avec
l’établissement dans lequel ont été délivrés les soins, il est fait application, pour déterminer les prestations, des minima départementaux ou nationaux prévus par
ledit règlement.
***Enfants de moins de 16 ans, adultes de plus de 70 ans ou personnes en situation de handicap.
Offre MMJ-Labellisée 2014>>
4
La MMJ fait, pour la détermination de ses prestations en matière de soins et prothèses dentaires, application du protocole d’accord conclu entre la Mutualité Fonction Publique et la Confédération Nationale des Syndicats Dentaires tel qu’existant à la date des soins.
Dans le cadre de ce protocole, les chirurgiens dentistes ne peuvent pratiquer un dépassement d’honoraires que dans la limite de 50% des tarifs conventionnels : au-delà de cette limite, le praticien s’expose à une exclusion du bénéfice du protocole. Quant à l’adhérent, il perdra le bénéfice des tarifs de
remboursement prévus par le protocole.
4- DENTAIRE
Soins dentaires
Scellement des sillons chez l’enfant
Examen de prévention de la maladie parodontale / forfait annuel
Chirurgie parodontale
Forfait annuel
Orthodontie acceptée
(par semestre) TO<90
Orthodontie acceptée
(par semestre) : TO 90
Orthodontie refusée
(par semestre)
% BR ou
AM
Prémi
Santé
70%
70%
30%
30%
Soins
100%
100%
30%
30%
100%
100%
30%
30%
Néant
Néant
Néant
50 €
50 €
Néant
Néant
Néant
120 €
70% ou
100%
30% ou
0%
193,50€
Néant
Multi
Santé +
AM+MMJ
100%
100%
30%
30%
100%
100%
50 €
50 €
50 €
50 €
120 €
135 €
135 €
150 €
150 €
100%
180% ou
150%
250%
180% ou
150%
250%
180% ou
150%
250%
Néant
193,50 €
290 €
483,50 €
290 €
483,50 €
350 €
543,50 €
Néant
Néant
Néant
Néant
250 €
250 €
300 €
300 €
AM+MMJ Vita Santé AM+MMJ Multi Santé AM+MMJ
Prothèses dentaires amovibles
Prothèse dentaire amovible définitive
1 à 4 dents, dont plaque base
Prothèse dentaire amovible définitive
5 à 8 dents, dont plaque base
Prothèse dentaire amovible définitive
9 à 13 dents, dont plaque base
Prothèse dentaire amovible unimaxillaire
dont plaque base
Prothèse dentaire amovible Bimaxillaire
dont plaque base
Prothèse amovible de transition, par dent –
toutes dents sauf molaires-
70%
30%
100%
350 €
*
440 €
*
465 €
*
70%
30%
100%
410 €
*
505 €
*
530 €
*
70%
30%
100%
490 €
*
625 €
*
650 €
*
70%
30%
100%
580 €
*
725 €
*
750 €
*
70%
30%
100%
1 160 €
*
1 450 €
*
1 500 €
*
Néant
Néant
Néant
30,49 €
30,49 €
32 €
32 €
45 €
45 €
Implants
Implantologie forfait annuel
Néant
Néant
600 €
700 €
900 €
Néant
600 €
700 €
900 €
Prothèse fixe sur implant (SPR30)
45,15 €
19,35 €
19,35 €
19,35 €
19,35 €
64,50 €
64,50 €
64,50 €
64,50 €
Inlays
Inlay core simple (SPR 57)
85,79 €
36,77 €
36,77 €
36,77 €
244,22 €
122,55 €
122,55 €
122,55 €
330 €
Inlay core avec clavette (SPR 67)
100,84 €
43,22 €
43,22 €
43,22 €
229,17 €
144,05 €
144,05 €
144,05 €
330 €
Prothèses dentaires fixes
Chirurgiens dentistes signataires du protocole MFP/CNSD **
Couronnes métalliques, couronnes céramo-métalliques et couronnes céramo-céramiques (à l’exclusion des inters de bridge)
Prothèse sur Incisive-Canine-Prémolaire32,25 €
397,75 €
397,95 €
464,75 €
75,25 €
107,50 €
473,20 €
473,20 €
540 €
dont dent provisoire
Prothèse molaire
75,25 €
32,25 €
195,15 €
195,15 €
274,75 €
107,50 €
270,40 €
270,40 €
350 €
Chirurgiens dentistes non signataires du protocole MFP/CNSD
Inter de bridge (tous chirurgiens dentistes)
Couronne métallique ou couronne CIV
32,25 €
169,25 €
169,25 €
254,75 €
75,25 €
107,50 €
244,50 €
244,50 €
330 €
(couronne facettes)
Couronne céramo-métallique
75,25 €
32,25 €
169,25 €
274,75 €
304,75 €
107,50 €
244,50 €
350 €
380 €
Couronne céramo-céramique -toutes dents
32,25 €
169,25 €
274,75 €
304,75 €
75,25 €
107,50 €
244,50 €
350 €
380 €
sauf molairesCouronne transitoire -toutes dents sauf
Néant
30,49 €
32 €
45 €
Néant
Néant
30,49 €
32 €
45 €
molaires* En attente de l’application des tarifs dans la Classification Commune des Actes Médicaux, veuillez consulter votre praticien pour connaître le tarif en vigueur à la
date des soins.
**CNSD : La Mutualité Fonction Publique (MFP) et la Confédération Nationale des Syndicats Dentaires (CNSD) ont élaboré ensemble un protocole permettant
l'amélioration de l’accès aux traitements prothétiques fixes. L'adhérent mutualiste doit s'adresser à un chirurgien-dentiste adhérent au protocole pour bénéficier des
prestations décrites. Il y a actuellement environ 27 000 praticiens adhérents au protocole en France. Le plus simple est de signaler à votre praticien votre appartenance à la MFP avant tout traitement, pour connaître son engagement.
Un chirurgien-dentiste en exercice pour adhérer au protocole doit être inscrit au tableau du Conseil de l’Ordre et être conventionné avec l’Assurance Maladie.
5- AUTRES PRESTATIONS
% BR ou
Prémi Santé AM+MMJ
AM
70%
30%
100%
Vita Santé AM+MMJ
Multi Santé AM+MMJ
Multi
Santé +
30%
AM+MMJ
Cure thermale libre
30%
30%
100%
100%
100%
Honoraires médicaux
30%
30%
30%
30%
70%
100%
100%
100%
100%
(surveillance médicale, etc.)
Frais d'hébergement,
Frais de transport
65%
35%
35%
35%
35%
100%
100%
100%
100%
(si entente préalable de l’AM)
Cure thermale avec hospitalisation
80%
20%
20%
20%
20%
100%
100%
100%
100%
Allocation naissance ***
Néant
250 €
250 €
250 €
250 €
250 €
250 €
250 €
250 €
***Allocation naissance versée lorsque la demande d’inscription du nouveau né est formulée dans l’année suivant sa naissance, et sous réserve que le membre participant soit adhérent depuis au moins 12 mois à la date de naissance, sauf en cas d’adhésion dans les 3 mois suivant l’entrée dans la Collectivité Territoriale.
Une allocation d’adoption est attribuée dans les mêmes conditions en cas d’adoption plénière.
5 <<Offre MMJ-Ouverture 2014
6- OPTIQUE
% BR
ou AM
Prémi
Santé
18,29 € 12,20 €
Montures
Verres unifocaux blancs ou teintés
Sphère de -6,00 à +6,00
7,22 €
4,82 €
Sphère de -6,25 à -10,00
16 €
10,68 €
Sphère de +6,25 à +10,00
16 €
10,68 €
Sphère H Z. de -10,00 à +10,00
26,98 € 17,99 €
Cyl ≤ +4,00 sphère -6,00 à +6,00
8,96 €
5,98 €
Cyl ≤ +4,00 sph H Z -6,00 à +6,00
21,76 € 14,52 €
Cyl ≥ +4,00 sphère -6,00 à +6,00
16,74 € 11,16 €
Cyl ≥ +4,00 sph H Z -6,00 à +6,00
27,9 €
18,6 €
Verres multifocaux ou progressifs blancs ou teintés
Sphère de -4,00 à +4,00
23,50 € 15,68 €
Sphère H Z de -4,00 à +4,00
25,98 € 17,32 €
Sphère de -8,00 à +8,00
26,16 € 17,44 €
Sphère H Z de -8,00 à +8,00
39,97 € 26,65 €
Suppléments
Prisme incorporé
9,60 €
6,41 €
Système antiptosis
46,37 € 30,92 €
Filtre chromatique ou UV
5,49 €
3,66 €
Selon
Verre iséïconique
—
devis
Sphère > à 20 dioptries
8,23 €
5,49 €
1,70 €
1,14 €
Montures
Verres unifocaux blancs ou teintés
Sphère de -6,00 à +6,00
1,37 €
0,92 €
Sphère de -6,25 à -10,00
2,47 €
1,65 €
Sphère de +6,25 à +10,00
2,47 €
1,65 €
Sphère H Z de -10,00 à +10,00
4,57 €
3,04 €
Cyl ≤+4,00 sphère -6,00 à +6,00
2,19 €
1,47 €
Cyl ≤+4,00 sph H Z -6,00 à +6,00
4,11 €
2,75 €
Cyl ≥+4,00 sphère -6,00 à +6,00
3,75 €
2,50 €
Cyl ≥+4,00 sph H Z -6,00 à +6,00
5,67 €
3,78 €
Verres multifocaux ou progressifs blancs ou teintés
Sphère de -4,00 à +4,00
4,39 €
2,93 €
Sphère H Z de -4,00 à +4,00
6,49 €
4,33 €
Sphère de -8,00 à +8,00
6,22 €
4,15 €
Sphère H Z de -8,00 à +8,00
14,72 €
9,82 €
Suppléments
Prisme incorporé
2,37 €
1,59 €
Système antiptosis
46,37 € 30,92 €
Filtre chromatique ou UV
Néant
Néant
Selon
Verre iséïconique
—
devis
Sphère sup. à >20 dioptries
2,10 €
1,40 €
Traitement anti-reflet au-delà de 6
Néant
Néant
dioptries
Traitement amincissement au-delà de 6
Néant
Néant
dioptries
Par œil et par an
Lentilles cornéennes prescrites prises en
charge, par œil et par an
Lentilles cornéennes sphériques prescrites, par œil et par an
Lentilles cornéennes toriques et progressives prescrites, par œil et par an
AM+MMJ
Vita Santé
Multi Santé
AM+MM
J
Multi
Santé +
AM+MM
J
50 €
31,72 €
50 €
51,72 €
70 €
AM+MMJ
Optique moins de 18 ans
31,78 €
30,49 €
12,04 €
26,68 €
26,68 €
44,97 €
14,94 €
36,28 €
27,90 €
46,50 €
27,78 €
34 €
34 €
23,02 €
26,04 €
28,24 €
33,26 €
22,10 €
35 €
50 €
50 €
50 €
35 €
50 €
50 €
50 €
37,78 €
44 €
44 €
33,02 €
36,04 €
38,24 €
43,26 €
32,10 €
45 €
60 €
60 €
60 €
45€
60 €
60 €
60 €
57,78 €
49 €
49 €
38,02 €
56,04 €
43,24 €
48,26 €
37,10 €
65 €
65 €
65 €
65 €
65 €
65 €
65 €
65 €
39,18 €
43,30 €
43,60 €
66,62 €
46,50 €
64,03 €
63,84 €
50,03 €
70 €
90 €
90 €
90 €
56,50 €
84,02 €
83,84 €
70,03 €
80 €
110 €
110 €
110 €
86,50 €
84,02 €
83,84 €
70,03 €
110 €
110 €
110 €
110 €
16,01 €
77,29 €
9,15 €
10,40 €
53,63 €
14,51 €
20 €
100 €
20 €
10,40 €
53,63 €
14,51 €
20 €
100 €
20 €
10,40 €
53,63 €
14,51 €
20 €
100 €
20 €
AM
28 €
AM + 28 €
28 €
AM + 28 €
28 €
AM + 28 €
30 €
21,77 €
30 €
21,77 €
30 €
50 €
48,30 €
50 €
78,30 €
80 €
21,77 €
13,72 €
Optique plus de 18 ans
48,30 €
2,84 €
2,29 €
4,12 €
4,12 €
7,62 €
3,66 €
6,86 €
6,25 €
9,45 €
33,63 €
47,53 €
47,53 €
45,43 €
32,80 €
45,88 €
46,25 €
44,36 €
35 €
50 €
50 €
50 €
35 €
50 €
50 €
50 €
43,63 €
57,53 €
57,53 €
55,43 €
42,80 €
55,88 €
56,25 €
54,33 €
45 €
60 €
60 €
60 €
45 €
60 €
60 €
60 €
73,63 €
72,53 €
72,53 €
70,43 €
72,80 €
70,88 €
71,25 €
69,33 €
75 €
75 €
75 €
75 €
75 €
75 €
75 €
75 €
7,32 €
10,82 €
10,37 €
24,54 €
65,61 €
83,51 €
83,78 €
75,28 €
70 €
90 €
90 €
90 €
75,61 €
103,51 €
103,51 €
103,78 €
80 €
110 €
110 €
110 €
125,61 €
123,51 €
123,78 €
115,28 €
130 €
130 €
130 €
130 €
3,96 €
77,29 €
Néant
17,63 €
53,63 €
20 €
20 €
100 €
20 €
17,63€
53,63 €
20 €
20 €
100 €
20 €
17,63 €
53,63 €
20 €
20 €
100 €
20 €
AM
28 €
AM + 28 €
28 €
AM + 28 €
28 €
AM + 28 €
3,50 €
27,90 €
30 €
27,90 €
27,90 €
Néant
12 € / verre
12 € / verre
15 € / verre
Néant
12 €/ verre
12 € / verre
15 € / verre
30 €
15 € /
verre
15 € /
verre
30 €
15 € /
verre
15 € /
verre
350 €
500 €
500 €
600 €
600 €
Chirurgie réfractive
350 €
Néant
Lentilles
15 € / verre
15 € / verre
Néant
Néant
23,69 €
15,80 €
39,49 €
51,31 €
75 €
61,31 €
85 €
61,31 €
85 €
Néant
Néant
Néant
47 €
47 €
55 €
55 €
85 €
85 €
Néant
Néant
Néant
80 €
80 €
80 €
80 €
85 €
85 €
Les prestations relatives aux montures et aux verres sont liquidées par forfait annuel dans la garantie Vita Santé soit une monture et deux verres.
Les prestations relatives aux montures et aux verres sont accordées dans la limite d’une participation d’un montant annuel plafond (AM+MMJ) de 300 € pour Multi
Santé.
Les prestations relatives aux montures et aux verres sont accordées dans la limite d’une participation d’un montant annuel plafond (AM+MMJ) de 370 € pour Multi
Santé +.
Ces plafonds ne s’appliquent pas aux enfants de moins de 18 ans lorsque ces dépenses d’équipement sont effectuées sur prescription médicale.
Majoration forfaitaire de 60€ (à l’exception de Prémi Santé) au bénéfice des personnes protégées âgées de plus de 18 ans pour tout remboursement de verres avec
ou sans monture si aucune prestation optique (sauf lentilles) n’a été versée dans les 36 mois précédant la date du dernier achat (de date à date).
Offre MMJ-Labellisée 2014>>
6
Services associés
IV – Garanties de prévoyance
Les souscripteurs de garanties santé bénéficient des services suivants :
1/ information, conseil et orientation dans le système de soins mis en œuvre
par « MFPServices », union mutualiste à laquelle adhère la MMJ ;
2/ assistance avec « MMJ.-Assistance à domicile » ;
3/ prévention avec Priorité Santé Mutualiste (PSM) mis en œuvre par la
Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF) à laquelle adhère la
MMJ.
Gestion des prestations
Les membres participants perçoivent les prestations auxquelles ils ont droit
par le canal des services de l’Union mutualiste dite « MFPServices » à laquelle adhère la MMJ ou par versement directement effectué par les services
du siège de la mutuelle.
Les membres participants s’engagent à procéder ou à faire procéder, à la
demande de la Mutuelle, à la mise à jour de leur carte Vitale ou de celles de
leurs bénéficiaires lorsque ces cartes portent mention des garanties de la
Mutuelle.
En l’absence de mise à jour dans les délais prescrits par la MMJ., les cotisations correspondant aux garanties figurant sur ces cartes seront mises en
recouvrement.
Tout adhérent à l’offre MMJ-Labellisée bénéficie de la possibilité d’adhérer
aux contrats collectifs souscrits par la MMJ auprès de MFPrévoyance-SA ou
de la CNP via MFPrima, ainsi que de l’Union MFPrécaution pour le cautionnement de prêts immobiliers.
Peuvent adhérer au contrat Prémuo, réunissant dans un contrat unique plusieurs garanties prévoyance, l’ensemble des membres participants adhérant au
présent règlement. Lorsque l’adhésion à la mutuelle intervient moins de 5 ans
après l’acquisition de cette qualité et que l’adhérent est âgé de moins de 45
ans, l’adhésion au contrat s’effectue sans formalité médicale.
Dans les autres cas, l’adhérent doit remplir un questionnaire de santé.
Les contrats de prévoyance, dont le contrat Prémuo (décès, incapacité temporaire totale de travail, invalidité et dépendance) sont assurés auprès de MFPrévoyance-SA. Certains contrats facultatifs de prévoyance dont le contrat
d’assurance de prêts immobiliers (décès, incapacité) sont assurés directement
auprès de CNP-Assurances. Et enfin, la garantie caution immobilière est
assurée auprès de l’union mutualiste MFPrécaution.
La même disposition s’applique en cas de non restitution à la demande de la
MMJ. dans les délais impartis des cartes mutualistes d’ouverture de droits ou
des cartes de tiers payant.
V – Cotisations
A – Catégorie labellisée (montants mensuels du 1er janvier au 31 décembre 2014)
La cotisation des membres participants et des membres bénéficiaires, est déterminée en fonction de l’âge de la personne protégée.
L’âge pris en compte pour la détermination de la part forfaitaire est celui au 31 décembre précédant l’année civile en cours.
I - Membres participants et membres bénéficiaires (sauf enfants à charge) par personne - hors taxes
Age de la personne
protégée
Moins de 25 ans
25 – 29 ans
30 – 34 ans
35 – 39 ans
40 – 44 ans
45 – 49 ans
50 – 54 ans
55 – 59 ans
60 – 64 ans
65 – 69 ans
70 – 74 ans
Plus de 75 ans
Garantie
Prémi Santé
14 €
16 €
18 €
20 €
23 €
27 €
31 €
36 €
40 €
43 €
49 €
56 €
Garantie
Vita Santé
19 €
22 €
27 €
30 €
33 €
38 €
44 €
49 €
54 €
60 €
66 €
75 €
Garantie
Multi Santé
25 €
28 €
31 €
36 €
41 €
46 €
53 €
60 €
68 €
75 €
83 €
92 €
Garantie
Multi Santé +
30 €
35 €
42 €
48 €
55 €
61 €
69 €
77 €
84 €
92 €
100 €
109 €
II - Enfants à charge – hors taxes*
- enfant jusqu’au 31 décembre
suivant son 18ème anniversaire
Garantie
Prémi Santé
Garantie
Vita Santé
Garantie
Multi Santé
Garantie
Multi Santé +
14 €
17 €
21 €
25 €
- enfant entre le 1er janvier
suivant son 18ème anniversaire
14 €
15€
18 €
25 €
et le 31 décembre suivant son
26ème anniversaire par enfant
*Cotisations par enfant dans la limite de 3 La Taxe sur les Contrats d’Assurance (TCA) au taux de 7% et la taxe de solidarité destinée à la participation au financement de la Couverture Maladie Universelle
Complémentaire (CMU-C), au taux de 6,27%, ne sont pas incluses dans les tableaux de cotisations.
7 <<Offre MMJ-Ouverture 2014
III – Dispositions particulières en cas d’adhésion tardive
Lorsque l’adhésion de l’agent à un organisme labellisé est postérieure de
deux ans à son entrée dans la fonction publique ou, pour les agents en
fonction lors de la publication du décret de labellisation, intervient plus de
deux ans après la date de publication de ce décret, la cotisation « frais de
santé » acquittée par le membre participant pour sa couverture et pour celle
de ses ayants droit, est majorée d’un coefficient calculé selon les modalités
fixées par arrêté conjoint du ministre chargé des collectivités territoriales, du
ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la fonction
publique. Il tient compte de l’âge du bénéficiaire, de son ancienneté dans la
fonction publique et de sa durée de cotisation à un dispositif solidaire bénéficiant de la participation mentionnée à l’article 1er du décret du 8 novembre 2011.
Pour toute année non cotisée à une garantie de référence postérieure à l’âge
de trente ans depuis la date la plus récente entre la publication du décret du 8
novembre 2011 susvisé et la date d’entrée dans la fonction publique, ou, le
cas échéant, depuis la dernière adhésion à une garantie de référence, il est
calculé par la MMJ, une majoration égale à 2% par année.
Il n’est pas appliqué de majoration au titre des deux premières années
d’ancienneté dans la fonction publique. Pour les agents en fonction lors de la
publication du décret du 8 novembre 2011 susvisé, il n’est appliqué de
majoration qu’à compter de la deuxième année suivant la publication de la
première liste de contrats et règlements labellisés.
B - Cotisations spéciales
1) Cotisations spéciales à la Fédération Nationale de la Mutualité Française, la Mutualité Fonction Publique, ainsi qu’à l’Union Nationale de la
Presse Mutualiste.
Elles sont incluses dans les cotisations de même que le montant de l'abonnement au bulletin de la Mutuelle du Ministère de la Justice- Horizons
Mutualistes Justice-.
2) Cotisation spéciale en cas de dispense de souscription aux garanties
santé
Si un adhérent demande une dispense de souscription de garanties santé, il
acquitte une cotisation de 1,5 euro/mois durant la période de dispense de
souscription.
C - Recouvrement des cotisations
Les cotisations des membres participants sont recouvrées par voie de prélèvement bancaire.
VI – Forclusion
Les demandes de paiement des prestations, accompagnées des pièces justificatives, doivent, sous peine de forclusion, être produites, dans un délai
maximum de deux ans à compter de la date des soins, auprès des services de
MFPS.
Pour être recevable, toute réclamation portant sur les prestations accordées
ou refusées doit être adressée aux services de la Mutuelle dans le même
délai de deux ans à compter du paiement ou du refus de paiement desdites
prestations.
L’adhérent qui invoque pour justifier le retard des raisons sérieuses peut être
relevé de la forclusion.
VII - Information de la mutuelle
Les membres participants doivent signaler les modifications qui surviennent
dans leur situation ou celles de leurs bénéficiaires, dans le mois qui suit aux
services de la mutuelle.
Dans le cas où la notification n'aurait pas été faite dans ce délai, la mutuelle
ne pourra être tenue pour responsable.
VIII - Subrogation
La mutuelle est subrogée de plein droit à l'adhérent, victime d'un accident,
dans son action contre le tiers responsable que la responsabilité du tiers soit
entière ou qu'elle soit partagée. Cette subrogation s'exerce, dans la limite des
dépenses que la mutuelle a exposées, à concurrence de la part d'indemnité
mise à la charge du tiers qui répare l'atteinte à l'intégrité physique de la
victime.
En est exclue la part d'indemnité, de caractère personnel, correspondant aux
souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice
esthétique et d'agrément à moins que la prestation versée par la mutuelle
n'indemnise ces éléments de préjudice.
L’adhésion à la mutuelle emporte mandat à celle-ci de remplir les fonctions
de correspondant local auprès de la caisse primaire d’assurance maladie.
L’adhésion à la Mutuelle vaut également abandon au profit de la mutuelle
des sommes récupérées lorsque celles-ci correspondent à des prestations en
nature fournies par un établissement conventionné et dont le paiement
préalable a été effectué par la mutuelle dans les conditions prévues par
l'article L.322-1 du code de la sécurité sociale.
IX - Suspension et résiliation des garanties
A défaut de paiement des cotisations appelées dans le mois suivant leur
échéance ou de règlement d’un arriéré de cotisations, les droits à prestations
ouverts au titre de l’ensemble des garanties souscrites peuvent être suspendus.
Cette suspension intervient au terme d’un délai de trente jours suivant la
date de réception d’une lettre de mise en demeure expédiée en recommandé
avec avis de réception. Le membre participant est, par cette lettre, informé
qu’à l’expiration d’un délai minimum de 10 jours après la date d’effet de la
suspension, l’absence de paiement des cotisations dues est susceptible
d’entraîner la résiliation de l’ensemble des garanties et la radiation définitive
de la MMJ.
La mutuelle peut néanmoins octroyer au membre participant un délai de
régularisation d’une durée maximum de quatre mois. Les droits suspendus
ne peuvent être rouverts qu’après régularisation définitive de sa situation.
La réouverture des droits est opérée à titre rétroactif pour la période de
suspension dès lors que le membre participant a versé à la mutuelle le
montant intégral des sommes dues. Il y est procédé sans frais ni pénalité en
cas de paiement volontaire intervenant dans un délai de quatre mois suivant
la date de réception de la lettre de mise en demeure ou dans celui accordé au
membre participant pour la régularisation de sa situation. Dans les autres
cas, la mutuelle applique une pénalité forfaitaire de 50 euros qui ne peut,
toutefois, excéder 15 % du montant des sommes initialement dues.
Le règlement des cotisations dues peut, le cas échéant, être effectué par
compensation avec toute créance dont le membre participant est susceptible
d’être titulaire sur la mutuelle.
IX – Perte du label
Dans le cas où le label a fait l’objet d’une décision de retrait ou de nonrenouvellement, la MMJ informe, dans un délai d’un mois à compter de la
notification de cette décision, les adhérents des conséquences qui peuvent en
résulter au regard de la majoration de cotisation (prévue à l’article 28 du
décret du 8 novembre 2011).
Le retrait ou le non-renouvellement prend effet pour l’adhérent à compter du
premier jour du deuxième mois suivant la fin de la labellisation. Lorsque
l’organisme reçoit directement la participation, il informe également la
collectivité territoriale ou l’établissement public intéressé de la décision de
retrait ou de non-renouvellement du contrat ou du règlement. Cette information est donnée par les agents intéressés, lorsque la participation leur est
versée directement.
En conséquence, l'adhérent ne pourra prétendre ni au paiement des prestations qui, de ce fait, ne lui auraient pas été servies ni au remboursement des
cotisations qu'il aurait, pour la même cause, payées indûment.
Offre MMJ-Labellisée 2014>>
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