Epatiti Autoimmuni Inquadramento Clinico

Università degli Studi di Foggia
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
Medicina Interna Universitaria
Direttore: Prof. Gianluigi Vendemiale
Le Epatiti Autoimmuni:
inquadramento clinico
Epatite Autoimmune (AIH)
DEFINIZIONE
patologia infiammatoria cronica del fegato
fattori etiologici variabili e per lo più sconosciuti
patogenesi autoimmunitaria
Ipergammaglobulinemia
presenza di autoanticorpi circolanti
necrosi periportale (di interfaccia)
EPIDEMIOLOGIA
Tutte le razze e tutte le età
75% femmine: 25% maschi (F:M= 3:1)
Prevalenza: molto varia nelle differenti Regioni dell’Europa (da 8.8
a 16.9 x 105).
Incidenza: in Europa e Nord America varia da 0.1 a 1.9 x 105/anno
N.B. la AIH tipo 2 è molto più rara della tipo 1, soprattutto in Nord America e Giappone.
Epatite Autoimmune (AIH)
QUANDO PRENDERLA IN
CONSIDERAZIONE?
IN PRESENZA DI PAZIENTE DI
QUALSIASI ETA’ E RAZZA
(SOPRATTUTTO SE DONNA) CON
ELEVAZIONE DELLE TRANSAMINASI
Epatite Autoimmune (AIH)
AIH è una patologia cronica caratterizzata da:
Processo patologico
immunomediato,
diretto contro
l’epatocita
(AUTOIMMUNITA’)
la presenza di
autoanticorpi
diagnostici
(AUTOREATTIVITA’).
Nessuna di queste
caratteristiche è
patognomonica.
Alla diagnosi si arriva
spesso con criteri di
esclusione.
Numerose le varianti cliniche,
cosiddette forme “overlap”, con
caratteristiche comuni ad altre
patologie autoimmuni delle vie
biliari (cirrosi biliare primitiva e
colangite sclerosante),
Epatite Autoimmune (AIH)
Ipotesi meccanismo patogenetico:
Fattori ambientali
“trigger”
Difetto dei
meccanismi di
tolleranza
immunitaria
Predisposizione
genetica
Processo infiammatorio immunomediato
(risposta T-Cell) ai danni di antigeni
epatici, con conseguente danno
progressivo necroinfiammatorio e
fibrotico del fegato .
Epatite Autoimmune (AIH)
Diagnosi AIH
Criteri descrittivi IAGH (1993 e 1999)
International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of
autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999, 31:929-938.
Nel 2008 Criteri diagnostici semplificati IAGH
Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, Pares A, Dalekos GN, Krawitt EL, et al. Simplified
criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. HEPATOLOGY 2008;48:169-176.
Epatite Autoimmune (AIH)
N. Pazienti
Distribuzione per età alla I manifestazione
Fascia di età
Epatite Autoimmune (AIH)
Segni e Sintomi (i)
Spettro clinico di presentazione estremamente eterogeneo,
totale assenza di sintomi
forme severe (occasionalmente
fulminanti) di epatite acuta (ALT elevatissime).
Il 90% dei pz è di sesso ♀
la iper- globulinemia è sempre presente all’esordio.
Nei pz pediatrici-giovani è più frequente l’esordio acuto (mima
una epatita virale acuta come clinica e biochimica).
Più del 50% degli adulti ha invece un esordio insidioso, con
segni e sintomi vaghi e aspecifici (malessere generalizzato,
astenia, nausea, anoressia, dolore ai quadranti addominali
superiori, artralgie, rush cutaneo, oligomenorrea).
Epatite Autoimmune (AIH)
Segni e Sintomi (ii)
Una piccola percentuale (10-15%) è completamente
asintomatica e si scopre solo incidentalmente (riscontro
casuale di transaminasi elevate).
L’EPATITE CRONICA AUTOIMMUNE, ANCHE SE
ASINTOMATICA, E’ SEMPRE PROGRESSIVA E SPESSO
LA DIAGNOSI VIENE POSTA AD UNO STADIO DI
CIRROSI EPATICA.
Epatite Autoimmune (AIH)
Fisiopatologia:
AIH
è
una
patologia
a
carattere
necroinfiammatorio mediata da linfociti
citotossici CD8+, diretti probabilmente contro
autoantigeni
presenti
sulla
membrana
plasmatica dell’epatocita, quali il citocromo
P450 2D6 ed
il recettore per la
Asialoglicoproteina (target rispettivemente
degli autoAb anti-LKM1 e anti-ASGPR).
Epatite Autoimmune (AIH)
Fattori etiologici:
Farmaci
Tossine
Virus
HAV
Ezetimibe
Infliximab
Vaccini (multipli)
N.B. TUTTE LE FORME DA FARMACI SONO DI
SOLITO
AUTOLIMITANTI,
ALLA
RIMOZIONE
DELL’AGENTE CAUSATIVO.
Epatite Autoimmune (AIH)
Meccanismi patogenetici (i):
•Linfociti T citotossici CD8+ nelle aree di epatite di
interfaccia.
•Linfociti T CD4+ nelle aree portali.
I siti di riconoscimento dell’antigene su queste cellule
autoreattive sono limitati e ciò suggerisce che il
repertorio di antigeni è piccolo.
Gli epitopi sui linfociti B e T per il CYP2D6
(autoantigene del tipo 2 AIH) sono comuni e ciò può
facilitare la cattura e la presentazione dell’antigene.
Epatite Autoimmune (AIH)
Meccanismi patogenetici (ii):
•Difetto nei meccanismi apoptotici di delezione
immunocitica (persistenza di linfociti attivati che
esprimono CD95).
•Difetto nella downregulation della Bcl-2 (proteina
con effetti anti-apoptotici) nei linfociti attivati (in
immunoistochimica alte concentrazioni di Bcl-2
nell’infiltrato epatico linfocitico).
Epatite Autoimmune (AIH)
Meccanismi patogenetici (iii):
•Difetti nella produzione di citochine contro-regolatorie
possono portare a espansione clonale di linfociti T citotossici
infiltranti il parenchima epatico:
–possono rappresentare il risultato del fallimento delle cellule
regolatorie dei linfociti T (cell T-Reg CD4+ CD25+), deputate a
modulare la proliferazione e la produzione di citochine dei linfociti T
CD8
–Possono scaturire da alterazioni nella migrazione delle cell staminali
dal midollo al fegato e nella loro differenziazione in cell produttrici di
citochine.
N.B: Nel primo caso la terapia steroidea può ricostituire la funzione delle
cell T-reg, nel secondo caso cell emopoietiche produttrici di citochine
possono esacerbare la patologia autoimmune.
Epatite Autoimmune (AIH)
Fattori genetici di suscettibilità(i):
AIH tipo 1:
•Nelle popolazioni del Nord Europa e Nord America
sul gene DRB1 DRB1*0301 e DRB1*0401.
•Nei pz giapponesi invece è DRB1*0405.
•Nei pz italiani HLA DR4.
•Nei pz indiani DRB1*0301, DRB1*1301 e DRB1*14.
Epatite Autoimmune (AIH)
Fattori genetici di suscettibilità(ii):
Al di fuori del complesso maggiore di
istocompatibilità, le ricerche si sono concentrate su:
• Polimorfismi del gene del recettore della Vit. D
(VDR) (possono prevenire la soppressione contro-regolatoria
della produzione di citochine Th1 mediata, rafforzando così la
risposta immune).
•Mutazioni del gene regolatore dell’autoimmunità
(AIRE) (possono danneggiare il processo di selezione negativa
dei cloni autoreattivi nel timo e portare a patologie autoimmune
multiple).
Epatite Autoimmune (AIH)
Dati laboratoristici:
• Aumento ALT (normali GT e ALP: assenza di
colestasi)
• Ipergammaglobulinemia (>1.6 g/L)
• Positività autoanticorpi (immunofluor. ind.):
•AIH Tipo 1  ANA e/o ASMA
•AIH Tipo 2  anti-LKM1 e/o anti-LC1
•AIH Tipo 3  anti-SLA/LP
Quasi tutti i pz con AIH Tipo 3 è anche positiva per ANA e/o ASMA.
ANA = ab anti nucleo
ASMA= ab anti muscolo liscio
LKM= ab anti microsomi epatici/renali LC= ab anti citosol epatico
SLA/LP=ab anti antigene solubile epatico/lipoproteina
Epatite Autoimmune (AIH)
Tipo 1 più
frequente
ANA e/o ASMA
positivi
F:M=3:1
Tipo 2 più frequente nei
bambini
Anti-LKM1 positivi
Associate spesso altre
patologie autoimmuni
Tipo 3 Anti-SLA/LP soli
o associati a
ANA/ASMA/Anti-LKM1
Identica al Tipo 1
Sebbene i sottotipi di AIH differiscano per epidemiologia,
sono sovrapponibili per patogenesi, clinica e terapia
Epatite Autoimmune (AIH)
Profilo autoanticorpale:
• Pattern ANA tipico è diffuso o omogeneo.
• La reattività degli ASMA è diretta contro i microfilamenti
• La reattività degli anti-LKM1 è diretta contro CYP 2D6
• La
reattività
degli
anti-LC1
è
contro
la
formiminotransferasi ciclodeaminasi (polipeptide di 58
Kd)
• La reattività degli anti SLA/LP è contro il complesso
UGA serina tRNA-Proteina
Epatite Autoimmune (AIH)
Frequenza degli anticorpi
ANA positivi nel 67% dei casi: isolati (13%); associati con ASMA (54%)
ASMA positivi nell’87% dei casi: isolati (33%); associati con ANA (54%)
Anti-LKM isolati positivi solo in < 5% dei casi (senza ANA o ASMA)
Anti-SLA/LP altamente specifici, ma positivi nel 20/30% dei casi
Z GASTROENTEROL 1995; 33: 1004 LOHSE et al
Epatite Autoimmune (AIH)
Autoanticorpi atipici e nuovi:
In AIH Tipo 1 descritta presenza di pANCA (anti
citoplasma neutrofili con pattern perinucleare). Marker
sensibile ma non specifico (presente nei pz con PSC)
Descritto inoltre pattern IF atipico di pANCA in pz con
IBD ed epatite cronica, diretti contro proteina mieloide di
50 kD della membrana nucleare (in WestBlot) pANNA
Ab anti-F-actina (sottotipo di ASMA), specifici se in pz
sesso femm, età ≤ 25 anni, alto titolo.
Ab anti-CCP(peptidi ciclici citrullinati) in 9% dei pz con
AIH Tipo 1
Ab anti cardiolipina e sdr. Antifosfolipidi comuni in AIH.
Ab anti TG e anti-TPO classicamente associati in AIH
(A-C) Pattern di colorazione di sieri con IF in AIH tipo 1: differenti positività degli ANA; (A)pattern omogeneo
nucleare, dovuto ad ab anti-nucleosomi. (B) Pattern speckled nucleare, non definiti i principali reattanti nucleari.
(C)Colorazione dei neutrofili, precedentemente definita pANCA atipica, ora nota come pANNA e attribuita ad ab
contro reattante non identificato del nucleo dei neutrofili. (D) Pattern di colorazione con IF in AIH tipo 2: mostra
colorazione citoplasmatica diffusa dei microsomi dei tubuli renali prossimali, attribuita alla presenza di ab anti
LKM1 (ab anti citocromo P450 2D6).
Pattern di colorazione con IF in AIH tipo 1, con reattività degli anticorpi verso il muscolo liscio (ASMA) e verso
siti ricchi di actina F. (A) Colorazione convenzionale di muscolare e muscolaris mucosae di stomaco di ratto. (B)
Rene con pattern di colorazione “a steccato” peritubulare, per reattività con I microfilamenti di actina ai margini
delle cellule dei tubuli prossimali. (C) Fegato con pattern di colorazione poligonale/ad acciottolato, per reattività
anticorpale verso filamenti di actina F della membrana epatocitica. (D) Cellule coltivate da linea cellulare
intestinale arricchita di F actina (IgG F-actin IFA).
Epatite Autoimmune (AIH)
Criteri diagnostici:
La diagnosi viene posta sulla base del punteggio
cumulativo ottenuto da un sistema di punteggio (che
prende in analisi dati biochimici, immunologici, istologici e
genetici, risposta alla terapia e recidive) messo a punto da
un panel di esperti (IAHG Scoring System).
In base a tale punteggio la diagnosi può essere esclusa
o può essere “definita” o “probabile”.
Criteri Diagnostici codificati da IAHG (modificato da Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB. J Hepatol 1999;31:929 938)
Caratteristiche
Istologia
Certa
Epatite di interfaccia moderata o severa con o senza
epatite lobulare o bridging necrosis centro-portale,
ma senza lesioni biliari o granulomi o alterazioni
prominenti suggestive di differente etiologia
Parametri bioumorali Qualsiasi aumento delle transaminasi, specie se la
Fosf. Alc non è molto elevata.
Valori di 1 antitripsina, rame e ceruloplasmina
nella norma.
Ig sieriche
Autoanticorpi
Markers virali
Aumento di 1.5 x v.n. di Ig totali o di globuline o di
IgG
Positività di ANA, ASMA, o anti-LKM1 (anti-LC1) a
titoli > 1:80.
Titoli inferiori (specie di anti-LKM1) possono essere
significativi nei bambini.
Negatività per AMA
Negatività dei markers per infezione attiva da HAV,
HBV o HCV
Altri fattori eziologici Consumo medio di alcool < 25 g/die.
Anamnesi negativa per farmaci epatotossici.
Probabile
Stessi criteri validi per forma “certa”
Stessi criteri della forma “certa”, ma si possono
includere pz con alterati valori di rame o
ceruloplasmina, se è stata esclusa la M. di Wilson
Qualsiasi aumento oltre la norma di Ig totali o di
globuline o di IgG
Stessi criteri della forma “certa”, ma con titoli ≥
1:40.
Si possono includere anche pazienti negativi per
questi anticorpi, ma positivi per anti-LC1o anti-SLA
o pANCA atipici (pANNA)
Stessi criteri della forma “certa”
Consumo medio di alcool < 50 g/die.
Anamnesi negativa per farmaci epatotossici.
Inclusione di pz con storia abuso di alcolici o
farmaci epatotossici, se evidenza di danno
continuo dopo stop esposizione
Epatite Autoimmune (AIH)
IAHG Scoring System (i):
Sesso femminile
+2
ALP:ALT
< 1.5
1.5-3.0
< 3.0
+2
0
- 2
Livelli di IgG oltre i vn
< 2.0
1.5-2.0
1.0-2.0
<1.0
+3
+2
+1
0
ANA, ASMA o LKM1
>1:80
1:80
1:40
< 1:40
+3
+2
+1
0
Epatite Autoimmune (AIH)
IAHG Scoring System (ii):
AMA (ab antimitocondrio) positivi
-4
Markers di epatite virale
positivi
negativi
-3
+3
Anamnesi farmacologica
positiva
negativa
-4
+1
Consumo alcolico medio
< 25 g/die
< 60 g/die
+2
-2
Altra(e) patologia(e) autoimmune(i)
Parametri opzionali addizionali
sieropositività per altri auto-ab definiti
HLA DR3 o DR4
+2
+2
+1
Epatite Autoimmune (AIH)
IAHG Scoring System (iii):
Istologia epatica
epatite di interfaccia
infiltrato predominante di tipo linfoplasmocitico
formazione di “rosette” degli epatociti
nessuno dei precedenti
alterazioni dei canalicoli biliari
altre (differenti)alterazioni
+3
+1
+1
-5
-3
-3
Risposta alla terapia
completa
recidiva
+2
+3
Epatite Autoimmune (AIH)
IAHG Scoring System (iv):
Interpretazione dello score cumulativo
Pre-terapia:
AIH CERTA
AIH PROBABILE
> 15
10-15
Post-terapia:
AIH CERTA
AIH PROBABILE
> 17
12-17
ISTOLOGIA
EPATITE DI INTERFACCIA:
un denso infiltrato linfoplasmacellulare
interrompe la limitante del tratto portale
ISTOLOGIA
INFILTRAZIONE PLASMACELLULARE: le plasmacellule, caratterizzate da un
alone citoplasmatico attorno al nucleo, infiltrano il parenchima epatico.
ISTOLOGIA
NECROSI CENTROLOBULARE MEDIANA (ZONA 3): una necrosi della zona 3
centrolobulare è associata ad un infiltrato infiammatorio mononucleare.
Epatite Autoimmune (AIH)
Algoritmo diagnostico
Epatite cronica clinica o biochimica
Elevazione ALT e Gammaglobuline
Escludere infezioni virali o disordini genetici (emocromatosi, deficit 1-antitripsina, etc)
Autoanticorpi sierici
Negativi
Epatite cronica “criptogenica”
Positivi
ANA/ASMA
AIH Tipo 1
LKM1/LC1
AIH Tipo 2
Epatite Autoimmune (AIH)
VALUTAZIONE CLINICA: AIH CERTA
ESCLUSIONE MALATTIE GENETICHE:
Assenza di deficit
1
Antitripsina; assenza di mutazioni gene HFE e normali valori di Fe e
ferritinemia; normali valori di ceruloplasmina e Cu.
ESCLUSIONE EPATITI VIRALI:
replicazione di HBV e HCV.
Negativi i markers sierologici e di
ESCLUSIONE EPATITE TOSSICA O ALCOLICA: Consumo di alcool
< 25g/die e anamnesi negativa per uso di farmaci epatotossici.
ESAMI
BIOUMORALI:
elevazione
transaminasi
e
delle
immunoglobuline o IgG > 1.5 x V.N.
AUTOANTICORPI: Positività di ANA, ASMA o anti-LKM1 ≥ 1: 80 negli
adulti; ≥ 1: 20 nei bambini. Negatività di AMA
ISTOLOGIA: Lesioni istologiche comprendenti epatite di interfaccia;
assenza di lesioni biliari, di granulomi o di lesioni tipiche di altre
etiologie
Epatite Autoimmune (AIH)
VALUTAZIONE CLINICA: AIH PROBABILE
ESCLUSIONE MALATTIE GENETICHE:
deficit parziale di
1
Antitripsina; assenza di mutazioni gene HFE e alterazioni aspecifiche
di Fe e ferritinemia, ceruloplasmina e Cu.
ESCLUSIONE EPATITI VIRALI: Negativi i markers di replicazione di
HBV e HCV.
ESCLUSIONE EPATITE TOSSICA O ALCOLICA: Consumo di alcool
< 50g/die e anamnesi negativa per uso di farmaci epatotossici.
ESAMI BIOUMORALI: qualsiasi elevazione transaminasi e delle
immunoglobuline o IgG > i V.N.
AUTOANTICORPI: Positività di ANA, ASMA o anti-LKM1 ≥ 1: 40 negli
adulti, o positività altri autoanticorpi. Negatività di AMA
ISTOLOGIA: Lesioni istologiche comprendenti epatite di interfaccia;
assenza di lesioni biliari, di granulomi o di lesioni tipiche di altre
etiologie
Epatite Autoimmune (AIH)
CRITERI DIAGNOSTICI SEMPLIFICATI
International Autoimmune Hepatitis Group
Aumento Ig G sieriche
Punteggio
IgG > limite superiore normalità
1 punto
IgG> 1.10 volte il limite superiore
2 punti
Autoanticorpi: ANA, ASMA o Anti-LKM1
>1:40
1 punto
>1:80 oppure SLA/LP positivi
2 punti
Istologia
Compatibile
1 punto
Tipica
2 punti
Assenza di infezioni virali
Score > 5 probabile
2 punti
Score >6 certa
Hepatology 2008; 48: 169-76
Epatite Autoimmune (AIH)
VALIDITA’ DEI CRITERI DIAGNOSTICI
DIAGNOSI PROBABILE ≥ 5
SENSIBILITA’ > 88%
SPECIFICITA’ > 97%
DIAGNOSI CERTA ≥ 6
SENSIBILITA’ > 81%
SPECIFICITA’ > 99%
Ottima sensibilità nella diagnosi di AIH
Necessarie accurata valutazione e coerente interpretazione
Nelle forme da OVERLAP sono meno accurati (non dovrebbero
essere usati); variabile capacità di discriminare tra AIH, PBC e PSC
Epatite Autoimmune (AIH)
Aspetti clinici:
AIH estremamente eterogenea: in alcuni pz diagnosi in fase
asintomatica, solo anormalità biochimiche (ALT e Globuline).
In altri casi presentazione acuta e severa, occasionalmente
fulminante, soprattutto in pz pediatrici, tale da richiedere
trapianto (attenzione, in questi casi vi è necrosi centrolobulare
zona 3 invece che epatite interfaccia).
Classici sintomi/segni
sono astenia, addominalgia, ittero;
amenorrea nelle donne (buono stato nutrizionale, aspetto
generale normale).
Presenti di solito spider nevi, acne, irsutismo, lividi.
Fegato megalico e di consistenza aumentata (piccolo e non
palpabile in caso di epatite fulminante).
Ascite, edemi ed encefalopatia se si instaura cirrosi.
Manifestazioni extraepatiche associate: artrite, celiachia, DM
insulino-dipendente, tiroidite di Hashimoto.
Epatite Autoimmune (AIH)
Sindromi Overlap (i):
Descritti casi, sempre più riconosciuti, di pz con caratteristiche di
epatite sovrapposte a quelle di colestasi:
SINDROMI DA OVERLAP (AIH + PBC o AIH + PSC).
La presentazione clinica è caratterizzata da aumento di ALT
accompagnato da aumento significativo di ALP.
N.B. Non vi sono criteri diagnostici codificati e omogenei e
per tale motivo la prevalenza reale è difficile da stimare.
Il profilo autoimmune non è specifico e riflette le diverse
autoreattività variamente associate alle forme di AIH, PBC o
PSC.
Se si sospetta una sindrome overlap AIH + PBC o AIH + PSC
bisogna applicare lo scoring system per AIH e se il punteggio
corrisponde a forma probabile di AIH bisogna iniziare una
terapia di combinazione (steroidi + acido ursodesossicolico).
Epatite Autoimmune (AIH)
Sindromi Overlap (ii):
Oltre a quelle colestatiche, altre forme di epatiti acute e
croniche di differenti etiologie possono avere caratteristiche
sierologiche in comune con AIH.
Tra queste: AFLD e NAFLD, epatiti virali acute e croniche e le
epatiti tossiche da farmaci.
Farmaci come la minociclina, diclofenac,, infliximab,
propiltiouracile, atorvastatin, nitrofurantoina, metildopa, e
isoniazide possono causare una sindrome in tutto simile a AIH,
con negativizzazione degli autoanticorpi dopo sospensione del
farmaco.
Allo stesso modo, una sindrome clincamente simile ad AIH è
stata associata con l’utilizzo di alcuni prodotti di erboristeria e
con alcune vaccinazioni.
Epatite Autoimmune (AIH)
TERAPIA:
Il trattamento standard per le forme severe di AIH prevede
l’utilizzo di corticosteroidi.
Negli adulti il successo terapeutico si raggiunge nei 2/3 dei casi
entro 3 settimane e comporta una riduzione continua dei valori di
ALT e Globuline.
La remissione dopo sospensione della terapia è mantenuta però
solo in una minoranza dei casi. Bisogna pertanto reintraprendere
la terapia al più presto dopo l’eventuale recidiva (flare up).
Prima linea: prednisone o metil-prednisolone (0.5-1 mg/kg/die),
con o senza azatioprina (50-100 mg/die).
Una volta ottenuta la remissione scalaggio lento della dose fino a
quella minima necessaria per il mantenimento.
In caso di fallimento terapeutico: inibitori calcineurina
(ciclosporina o tacrolimus), mofetil micofenolato.
OLTx in caso di epatite fulminante (soprattutto tipo 2) o in caso di
cirrosi avanzata.
Epatite Autoimmune (AIH)
INDICAZIONI ALLA TERAPIA
ASSOLUTE
RELATIVE
•Progressione malattia e sintomi
•AST > 10 v.n.
•AST > 5 v.n. e -glob > 2 v.n.
•Istologia: bridge necrosis o
multilobular necrosis
•Sintomi malattia lievi o assenti
•AST: > 3 e <10 v.n.
•AST e -glob < valori criteri
assoluti
•Istologia: Epatite di interfaccia
•Nelle forme lievi e moderate il trattamento steroideo richiede
preliminarmente una valutazione del rapporto rischi/benefici
AASLD GUIDELINES: Diagnosis and management of AIH
AASLD GUIDELINES: Diagnosis and management of AIH
Endpoint
terapia
Criteri
Azioni terapeutiche
Remissione
Regressione
della
sintomatologia,
normalizzazione
di
transaminasi,
bilirubina e globuline, istologia biopsia
epatica normale o con cirrosi inattiva
Sospensione graduale del prednisone in un
periodo di 6 settimane.
Controllo di AST o ALT, bilirubina e globuline
ogni 3 settimane durante e per 3 mesi dopo la
sospensione.
In seguito controlli semestrali per 1 anno e
poi annuali per tutta la vita.
Fallimento
terapeutico
Peggioramento dei parametri clinici,
bioumorali
e
istologici
nonostante
compliance terapeutica.
Comparsa di ascite, ittero o encefalopatia
epatica.
Prednisone 60 mg/die o prednisone 30 mg/die
+ azatioprina 150 mg/die, per almeno 1 mese.
Scalaggio dose prednisone di 10 mg e di
azatioprina di 50 mg per ogni mese di
miglioramento, sino a raggiungimento di dosi
standard.
Risposta
incompleta
Qualche (o nessun) miglioramento dei
parametri clinici, bioumorali o istologici
nonostante compliance alla terapia
effettuata per 2-3 anni.
Riduzione della dose di prednisone di 2.5
mg/mese sino a raggiungere la dose minima di
mantenimento (10 mg/die) per prevenire il
rialzo delle transaminasi.
Nessun peggioramento dei parametri
Terapia a lungo termine con azatioprina (2
mg/kg die) come alternativa in caso di
intolleranza allo steroide.
Comparsa
di
alterazioni
estetiche
insopportabili, osteopenia sintomatica,
labilità emotiva, ipertensione arteriosa
scarsamente
controllata,
diabete
o
leucopenia ingravescente.
Riduzione dosaggio del farmaco dannoso
Mantenimento della terapia con il farmaco
tollerato a dose adeguata
Tossicità
dei farmaci

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