7° TROFEO CENTRO SUD ITALIA FederazioneItalianaDanzaSportiva ASA MODULO ISCRIZIONE GRUPPI Resp. iscrizioni Cell. Cod. FIDS Cognome e Nome ASD NICKY DANCE COD. ASA 220414482 Via Provinciale per Ausonia 54 - 04023 FORMIA LT Tel. - Fax 0771.736859 Cell. 349.0901728 www.nickydance.it e-mail: [email protected] Codice FIDS Cognome e Nome Codice FIDS Nome del Gruppo Categoria Classe Disciplina Titolo del brano N.B.: Gli atleti devono essere in regola con il tesseramento e con la certificazione medica 7° TROFEO CENTRO SUD ITALIA FederazioneItalianaDanzaSportiva ASD NICKY DANCE COD. ASA 220414482 Via Provinciale per Ausonia 54 - 04023 FORMIA LT Tel. - Fax 0771.736859 Cell. 349.0901728 www.nickydance.it e-mail: [email protected] MODULO ISCRIZIONE DANZE DI COPPIA Master class Codice ASA Tess. FIDS n°. Denominazione ASA Cognome e Nome Cavaliere Cellulare SMS Tess. FIDS n°. Nominativo referente Cognome e Nome Dama Categoria DA TRASMETTERE AL FAX 0771.736859 Data scadenza iscrizioni 12 giugno 2014 ST LA LU BS Comb.ta ST & LA C.NAZ. TOTALE € N.B.: Gli atleti devono essere in regola con il tesseramento e con la certificazione medica 7° TROFEO CENTRO SUD ITALIA FederazioneItalianaDanzaSportiva ASD NICKY DANCE COD. ASA 220414482 Via Provinciale per Ausonia 54 - 04023 FORMIA LT Tel. - Fax 0771.736859 Cell. 349.0901728 www.nickydance.it e-mail: [email protected] MODULO ISCRIZIONE DANZE DI COPPIA Classi B3 - B2 - B1 - A - A1 - A2 - AS Indicare nella casella la classe di appartenenza Codice ASA Tess. FIDS n°. Denominazione ASA Cognome e Nome Cavaliere Cellulare SMS Tess. FIDS n°. Nominativo referente Cognome e Nome Dama Categoria DA TRASMETTERE AL FAX 0771.736859 Data scadenza iscrizioni 12 giugno 2014 ST LA LU BS Comb.ta ST & LA C.NAZ. TOTALE € N.B.: Gli atleti devono essere in regola con il tesseramento e con la certificazione medica
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