X - Grrr-OH

EPIDÉMIOLOGIE DES MALADIES
MALIGNES
Vincent Lévy
Unité de Recherche Clinique et Centre de Recherche
Clinique, Groupe Hospitalier Paris Seine Saint Denis, Hôpital
Avicenne Bobigny
INSERM U717, Hôpital Saint Louis, Paris
INCIDENCE
• 355 000 nouveaux cas en 2012
• 200 000 hommes
• 155 000 femmes
• Hommes tumeurs les plus fréquentes
• Prostate :
57 000
• Poumon :
28 000
• Colon-rectum :
23 000
• Femmes tumeurs les plus fréquentes
• Sein:
49 000
• Colon-rectum :
19 000
• Poumon :
11 000
INCIDENCE (2)
• Hémopathies malignes
• 35 000 nouveaux cas (19 000 hommes, 16 000 femmes)
• 2/3 hémopathies lymphoïdes
• Incidence standardisée
• Homme : 363 / 100 000 personnes – années
• Femme : 252 / 100 000 personnes – années
• Age médian du diagnostic
• Homme : 68 ans (36 ans testicule – 74 ans vessie)
• Femme : 67 ans (51 ans col utérin – 79 ans vessie)
MORTALITE (période 2005-2009)
• Cancer = première cause de décès en France
• Chez l’homme : 33%
• Chez la femme : 24%
• Cancer = 1ière cause de décès prématuré (< 65 ans)
• 37,5% décès masculins
• 47% décès féminins
• Entre 45 et 64 ans première cause de décès
• poumon 34% chez l’homme
• Sein 26 % chez la femme
MORTALITE (2)
• 2012 : 148 000 décès
• Hommes : 85 000
• Femmes : 63 000
• Hommes
• Poumon :
• Colon – rectum :
• Prostate :
21 000
9000
9000
• Femmes
• Sein :
• Poumon :
• Colon-rectum :
12 000
9000
8000
MORTALITE
(3)
• Mortalité masculine = 2 X féminine
• Homme 133 pour 100 000 personnes – années
• Femme : 73 pour 100 000 personnes – années
• Age moyen au décès
• Homme : 73 ans (48 ans testicule – 83 ans prostate)
• Femme : 77 ans (64 ans col de l’utérus – 83 ans vessie)
EVOLUTION 1980-2012
• INCIDENCE
• + 108 % chez l’homme
• + 111 % chez la femme
• Origine de l’augmentation
Homme
Femme
Accroissement population
30.8%
33.8%
Vieillissement
33.7%
22.5%
Augmentation du risque
43.3%
55.1%
• Taux d’incidence en diminution depuis 2005 chez
l’homme et stabilisé chez la femme
EVOLUTION 1980-2012
• MORTALITE
• + 11 % chez l’homme
• + 20.3 % chez la femme
• Origine de l’augmentation
Homme
Femme
Accroissement population
16.4%
19.3%
Vieillissement
43.3%
34.5%
- 48.7%
- 33.5%
Augmentation du risque
Mise en perspective des évolutions
d’incidence et de mortalité
• Profil 1 : incidence et mortalité diminuées
• Estomac : diminution HP, modifications alimentaires
• Œsophage, lèvre, bouche, pharynx, larynx : diminution alcool et tabac
• Col utérin : dépistage
• Profil 2 : incidence augmentée et mortalité en baisse
• Meilleure détection (sein)
• Su-rdiagnostic (prostate ?)
• Profil 3 : incidence et mortalité en augmentation
• Poumon (femme)
• Mélanome, SNC
PREVALENCE
• Prévalence partielle à 5 ans
• Personnes > 15 ans ayant eu un diagnostic de cancer dans les 5
ans précédents et toujours en vie : 1.1 millions (580 000 H, 490
000 F
• 50% chez l’homme : prostate (colon – rectum : 11%)
• 50 % chez la femme : sein (colon – rectum : 11%)
• Prévalence partielle à 10 ans
• Personnes > 15 ans ayant eu un diagnostic de cancer dans les 10
ans précédents et toujours en vie : 1.7 millions (885 000 H, 813
000 F
• 50 % chez l’homme : prostate (colon – rectum : 11%)
• 50 % chez la femme : sein (colon – rectum : 11%)
PREVALENCE (2)
• Prévalence totale
• Personnes > 15 ans ayant eu un diagnostic de cancer au cours de
leur vie : 3 millions (1 570 000 H, 1 412 000 F)
• 30 % chez l’homme : prostate (colon – rectum : 10%)
• 46 % chez la femme : sein (colon – rectum : 10%)
PRONOSTIC, VOUS AVEZ
DIT PRONOSTIC ?
Pronostic
• Définition (Robert)
• (1314) Jugement que porte un médecin, après le
diagnostic, sur la durée, le déroulement et l’issue d’une
maladie – manière de porter un jugement
• Conjecture sur ce qui doit arriver, sur l’issue d’une
affaire, prévision
• Synonymes : conjecture, divination, oracle,
prophétie, prédiction, présage, prévision, signe…
Pourquoi des facteurs pronostiques ?
• Observation clinique
• Variabilité de l ’évolutivité d’un patient à l’autre (à de très rares
exceptions où l’évolution est déterministe)
• Pouvoir proposer des indications thérapeutiques
• rapport bénéfice / risque
• Évaluer le bénéfice des traitements
• Informer le malade
Contexte général des facteurs pronostiques
• The number of cancer prognostic markers that have been
validated as clinically useful is pitifully small, despite decades of
efforts and money invested
• Tumor marker research community must come to the same
realization that clinical trialists came to decades ago :
•
Careful study design
•
Adequate sample
•
Scrupulous data collection and documentation
•
Appropriate analysis strategies
• Culture changes are required
Mc Shane, JNCI, 2005
Le point de vue méthodologique
•
Diagnostic/prognostic tests have a potential clinical benefit by
influencing management, patients outcome and patient well being
•
Test that do not have this potential are obsolete
•
Moreover, test that are not sufficiently reliable may cause harm by
inducing inappropriate treatment decisions, unnecessary concern
or contrarily, unjustified reassurace
•
The use of diagnostic/prognostic tests is therefore never neutral
and should be considered with proper care
A. Van den Bruel, J Clin Epidemiol, 2007
Des facteurs pronostiques
OUI mais à VALIDER
• En dépit d’une abondante littérature, les facteurs pronostiques
cliniquement utiles sont encore très peu nombreux
• Nécessité
• Validation technique
• Standardisation
• Validation clinique
• Évaluation comparative
• Des guidelines existent (Statistics Subcommittee of the NCI-EORTC
Working Group on Cancer Diagnostics “REMARK” on how to conduct and
report prognostic factors studies (J Nat Cancer Inst, 2005)
…toujours la validation
Identification
Biologie
Validation
Test
Validation
Clinique
La validation…la combinaison
• Pour chaque facteur pronostique
• Validation technique
• Technique et interprétation des résultats
• Standardisation
• Validation clinique
• Objectif
• Problèmes méthodologiques
• Combinaison de facteurs
• 2 facteurs ou plus ?
• Analyse multivariée
Combinaison de facteurs
• Complexe car nécessité d’avoir toutes lesn informations
d’intérêt pour tous les patients
Pt 1
Pt 2
Pt 3
…
…
…
Pt N
IgVH
X
X
X
ZAP
X
X
X
X
X
X
X
Facteurs pronostiques
sTK
CD38
FISH17
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
DT
complet
X
X
X
X
X
X
Limites….
…encore
Comment obtenir un facteur pronostique ?
• Recueil de données
• Analyse statistique (modélisation)
• Modèle statistique
• Traduction mathématique de la relation existant entre la
probabilité de survenue d’un événement et l’existence des
facteurs étudiés
Limites des facteurs pronostics (1)
• le plus souvent « rétrospectifs »
• Validité (applicabilité) avec les nouveaux traitements ?
• Problème de la rechute…
• Facteur discriminant = 1 seule maladie ?
Survie
A+
At
(Jelinek Mol Cancer Res 2003)
Limites des facteurs pronostiques
(2)
•Problème du critère de jugement
•OS
•EFS
•DFS
•RC
•TTP
Et donc de la validité des « surrogates »
Limites des facteurs pronostics (3)
Survie
EFS/DFS…
Facteur
Pronostic 1
Surrogate
Notion de classification
• Distinguer
• Classification anatomo-clinique (TNM, ECOG, SWOG,
EORTC….)
• Quantification (masse, extension…)
• But initial : échange d’information ± pronostic
• Exemples
• Cancérologie : Sein (TNM), Colon (Dukes)…
• Hématologie : LLC (Binet), LNH (Ann Arbor)…
Notion de classification (2)
• Et…
• Classification pronostique
• Uni ou multiparamétrique incluant
• Des paramètre topographiques
• Des paramètre de masse ou d’extension
• Mais pas seulement….
• Exemple
• Beta2 → myélome
• LDH → LNH
• cytogénétique → LA
Quelques limites des classifications
• Celle des facteurs eux-mêmes
• Limites temporelles
• Émergence de nouvelles stratégies
• Modification des soins de support…
• Limites techniques
• Modèles statistiques (pertinence / validité /
applicabilité)
Illustration (1)
0.6
0.4
0.2
0.0
P (Survival)
0.8
1.0
Illustration (2)
0
10
20
30
Time in months
40
50
0.6
0.4
0.2
0.0
P (Survival)
0.8
1.0
Illustration (3)
0
10
20
30
Time in months
40
50
0.6
0.4
0.2
IC95%
0.0
P (Survival)
0.8
1.0
Illustration (4)
0
10
20
30
Time in months
40
50
Illustration (5)
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Protocole FRALLE (LAL enfants)
0
2
4
6
8
…de la suite dans les idées
Classification de Dhodakpar
Classification de Morel
0.6
P (Survival)
0.0
0.0
0.2
0.2
0.4
0.4
0.6
0.8
0.8
1.0
1.0
« adaptation de la classification à
une situation proche »
0
20
40
60
80
0
20
40
60
80
Time in months
Classification de Dhodakpar
Classification de Morel
Advanced Waldenström macroglobulinemia : Usefulness of the Morel’s scoring system in establishing prognosis
Vincent Lévy,Pierre Morel, Raphaël Porcher, Sylvie Chevret, Eric Wattel, Véronique Leblond. Haematologica,. 2005
Feb;90(2):279-81
Quelques définitions
• Guérison : RC avec recul « suffisant »
• RC : absence de maladie
• Clinique
• Biologique
• Phénotypique
• Moléculaire
• Radiologique…
• RP : fonction des pathologies
HEMATOLOGIE
Quelques définitions (2)
• Greffe de cellules souches hématopoïétiques
• Distinguer autogreffe (moelle/CSP)
• Appelé aussi intensification…
• Allogreffe
• Apparentée (génoidentique) donneur familial
• Non apparentée (phénoidentique) donneur fichier
• A part haplo – identique (missmatch), sang de cordon
• Conditionnement attenué
Quelques définitions (3)
• ….Greffe suite (indications)
Classification (1)
• Hémopathies Lymphoïdes
• Chroniques
• Lymphomes
• LNHs
• MDH
• Leucémie lymphoïde chronique et apparentés
• Myélome - Waldenström
• Aiguës
• LAL
Classification (2)
• Hémopathies Myéloïdes
• Chroniques (= Σ myéloprolifératifs)
• LMC
• Vaquez
• TE
• MF
• Aiguës
• LAM – MDS
Le point de vue Hématologique…
• 3 grandes catégories pronostiques
• Intention « curative » ou projet thérapeutique à long
terme…
• Situation palliative à court terme (< 6 mois)
• …les autres situations
Le point de vue Hématologique (2)
• Situations compatibles avec la réanimation
• Hémopathies lymphoïdes
• LNH
• Bas grades CT sensibles
• Agressifs 1ière poussée ou première rechute avec intensification
possible
• Rechute CT sensible si allo possible
• Burkitt 1ière poussée CT sensible
• MM 1ière poussée ou CT sensibles
• LLC 1ière poussée ou rechute CT sensible
Le point de vue Hématologique (2)
• Situations compatibles avec la réanimation
• LA
• < 70 ans 1ière poussé ou rechute tardive ou projet d’allo
• MDS non acutisée
• Autogreffe
• …Allogreffe
Le point de vue Hématologique (3)
• Situations ne relevant PAS de la réanimation
• Hémopathies lymphoïdes
• LNH
• Bas grades rechute et réfractaire sans possibilité auto ou allo
• Agressifs rechute post auto sans allo ou post CT sans auto
• Rechute CT sensible si allo possible
• Burkitt CT résistant
• MM rechute et réfractaire sans auto ou allo
• LLC rechute et réfractaire sans auto ou allo
Le point de vue Hématologique (4)
• Situations ne relevant PAS de la réanimation
• LA
• >70 ans …
• LA réfractaire, AREBt, Σ MP acutisé sans allo
• GVH grade IV
Hématologie…Tumeurs solides
• Spécificité des hémopathies malignes versus tumeurs
solides
• discutable
• …peut être
• Intensité de traitement
• Supportive care
Survie
• « limites » de la dose intensité
• Situations haut risque et haut bénéfice
• (Greffe, CT hautes doses…)
t
CANCEROLOGIE
Le point de vue de l’oncologue (1)
• Situations compatibles avec la réanimation
• Sein M- ou M+ lent ou en début de traitement
• CPNPC localisé
• Colon localisé ou M+ résécables (foie)
• Ovaire particulier (germinale,border line, Sertoli)
• ORL N• Thyroide
• Mélanome M• Prostate
• Testicule (même M+)
Le point de vue de l’oncologue (2)
• Situations Ne relevant PAS de la réanimation
• Maladie localisée
• Bronchiolo-alvéolaire
• CPC rechute précoce
• Anaplasique de la thyroïde
• Glioblastome (âgé)
• Cholangiocarcinome ou CHC sans possiblité chirurgicale ou
radiofréquence
Le point de vue de l’oncologue (3)
• Situations ne relevant PAS de la réanimation
• Maladie disséminée
• Méningite, lymphangite K, carcinose péritonéale
• M+ cérébrales (sauf unique, neurochir…)
• Sein M+ en échec ou rechute précoce
• Oesphage M+ (ou récidive)
• Pancréas M+
• Col ou endomètre stade IV
Quelques sites
• Epidémiologie /survie et pronostic
•
http://seer.cancer.gov/csr/1975_2003/
• http://www3.cancer.gov/atlasplus/charts.html
• http://www.cdc.gov/nchs/fastats/cancer.htm
Quelques outils : les nomograms
MDS Classification
FAB (1982)
WHO (1997)
Myelodysplastic Syndromes
Myelodysplastic Syndromes
Refractory anemia
Refractory anemia
Refractory cytopenia with multilineage
dysplasia
Refractory anemia with ringed sideroblasts
Refractory anemia with ringed sideroblasts
Refractory anemia with excess blasts
Refractory anemia with excess blasts
Myelodysplastic syndrome, unclassifiable
Myelodysplastic syndrome associated with
del(5q)
Reclassified from MDS to:
Refractory anemia with excess blasts in
transformation
Acute Myeloid Leukemia identified as,
AML with multilineage dysplasia
following a myelodysplastic syndrome
Chronic myelomonocytic leukemia
Myelodysplastic/Myeloproliferative
Diseases
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/myelodysplastic/HealthProfessional/page2#Section_71
MDS Classification
International Prognostic Scoring System (IPSS)
Prognostic
Variable
Survival and AML Evolution Score Value
0
0.5
1.0
1.5
2.0
Marrow Blasts
(%)
< 5%
5%-10%
N/A
11%-20%
21%-30%
Karyotype
Good
Normal or
any 1 of:
-y
del(5q)
del(20q)
Intermediate
Any other
Poor, Complex
(≥ 3
or chr 7
anomalies
N/A
N/A
Cytopenias
0 or 1
2 or 3
N/A
N/A
N/A
Risk Group Scores
Risk Category
Low
Combined Score
0
Intermediate-1
0.5-1.0
Intermediate-2
1.5-2.0
High
≥ 2.5
LNH classifications historiques
Working Formulation
Rappaport Classification
Low grade
A. Small lymphocytic, consistent with chronic lymphocytic leukemia
Diffuse lymphocytic, well-differentiated
B. Follicular, predominantly small-cleaved cell
Nodular lymphocytic, poorly differentiated
C. Follicular, mixed small-cleaved and large cell
Nodular mixed, lymphocytic and histiocytic
Intermediate grade
D. Follicular, predominantly large cell
Nodular histiocytic
E. Diffuse, small-cleaved cell
Diffuse lymphocytic, poorly differentiated
F. Diffuse mixed, small and large cell
Diffuse mixed, lymphocytic and histiocytic
G. Diffuse, large cell, cleaved or noncleaved cell
Diffuse histiocytic
High grade
H. Immunoblastic, large cell
Diffuse histiocytic
I. Lymphoblastic, convoluted or nonconvoluted cell
Diffuse lymphoblastic
J. Small noncleaved-cell, Burkitt's or non-Burkitt's
Diffuse undifferentiated Burkitt's or non-Burkitt's
Updated REAL/WHO Classification
B-cell neoplasms
• Precursor B-cell neoplasm: precursor B-acute lymphoblastic leukemia/lymphoblastic
lymphoma (LBL).
• Peripheral B-cell neoplasms.
• B-cell chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma.
• B-cell prolymphocytic leukemia.
• Lymphoplasmacytic lymphoma/immunocytoma.
• Mantle cell lymphoma.
• Follicular lymphoma.
• Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphatic tissue (MALT) type.
• Nodal marginal zone B-cell lymphoma (± monocytoid B-cells).
• Splenic marginal zone lymphoma (± villous lymphocytes).
• Hairy cell leukemia.
• Plasmacytoma/plasma cell myeloma.
• Diffuse large B-cell lymphoma.
• Burkitt's lymphoma.
Updated REAL/WHO Classification
T-cell and putative NK-cell neoplasms
• Precursor T-cell neoplasm: precursor T-acute lymphoblastic leukemia/LBL.
• Peripheral T-cell and NK-cell neoplasms.
• T-cell chronic lymphocytic leukemia/prolymphocytic leukemia.
• T-cell granular lymphocytic leukemia.
• Mycosis fungoides/Sézary syndrome.
• Peripheral T-cell lymphoma, not otherwise characterized.
• Hepatosplenic gamma/delta T-cell lymphoma.
• Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma.
• Angioimmunoblastic T-cell lymphoma.
• Extranodal T-/NK-cell lymphoma, nasal type.
• Enteropathy-type intestinal T-cell lymphoma.
• Adult T-cell lymphoma/leukemia (human T-lymphotrophic virus [HTLV] 1+).
• Anaplastic large cell lymphoma, primary systemic type.
• Anaplastic large cell lymphoma, primary cutaneous type.
• Aggressive NK-cell leukemia.
Updated REAL/WHO Classification
Hodgkin’s lymphoma
•
Nodular lymphocyte-predominant Hodgkin’s lymphoma.
•
Classical Hodgkin’s lymphoma.
•
•
•
•
Nodular sclerosis Hodgkin’s lymphoma.
Lymphocyte-rich classical Hodgkin’s lymphoma.
Mixed-cellularity Hodgkin’s lymphoma.
Lymphocyte-depleted Hodgkin’s lymphoma.
REAL…clinique
• Plasma cell disorders.
• Bone.
• Extramedullary.
•
•
•
•
Monoclonal gammopathy of undetermined significance.
Plasmacytoma.
Multiple myeloma.
Amyloidosis.
• Hodgkin’s lymphoma.
• Nodular sclerosis Hodgkin’s lymphoma.
• Lymphocyte-rich classical Hodgkin’s lymphoma.
• Mixed-cellularity Hodgkin’s lymphoma.
• Lymphocyte-depleted Hodgkin’s lymphoma.
REAL…clinique
Indolent lymphoma/leukemia.
Follicular lymphoma
Chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma.
Lymphoplasmacytic lymphoma (Waldenström’s macroglobulinemia).
Extranodal marginal zone B-cell lymphoma (MALT lymphoma).
Nodal marginal zone B-cell lymphoma (monocytoid B-cell lymphoma).
Splenic marginal zone lymphoma (splenic lymphoma with villous
lymphocytes).
• Hairy cell leukemia. Mycosis fungoides/Sézary syndrome. T-cell
granular lymphocytic leukemia.
• Primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma/lymphomatoid
papulosis (CD30+).
• Nodular lymphocyte predominant Hodgkin’s lymphoma.
•
•
•
•
•
•
REAL…clinique
Aggressive lymphoma/leukemia.
• Diffuse large cell lymphoma (includes diffuse mixed-cell, diffuse large cell,
immunoblastic, T-cell rich large B-cell lymphoma).Distinguish:
•
•
•
•
•
•
•
Mediastinal large B-cell lymphoma.
Follicular large cell lymphoma (grade 3).
Anaplastic large cell lymphoma (CD30+).
Extranodal NK-/T-cell lymphoma, nasal type/aggressive NK-cell leukemia/blastic NK-cell
lymphoma.
Lymphomatoid granulomatosis (angiocentric pulmonary B-cell lymphoma).
Angioimmunoblastic T-cell lymphoma.
Peripheral T-cell lymphoma, unspecified.
•
•
•
•
Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma.
Hepatosplenic T-cell lymphoma.
Enteropathy-type T-cell lymphoma.
Intravascular large B-cell lymphoma.
• Burkitt's lymphoma/Burkitt's cell leukemia/Burkitt's-like lymphoma.
• Precursor B-cell or T-cell lymphoblastic lymphoma/leukemia. Primary central nervous
•
•
•
•
•
system (CNS) lymphoma. Adult T-cell leukemia/lymphoma (HTLV 1+).
Mantle cell lymphoma.
Polymorphic posttransplantation lymphoproliferative disorder (PTLD).
AIDS-related lymphoma. True histiocytic lymphoma.
Primary effusion lymphoma.
B-cell or T-cell prolymphocytic leukemia.
2 classifications pronostiques utiles
IPI (LNH aggressifs B diffus)
•
•
•
•
•
Age (≤60 years of age vs. >60 years of age).
Serum lactate dehydrogenase (LDH) (normal vs. elevated).
Performance status (0 or 1 vs. 2-4).
Stage (stage I or stage II vs. stage III or stage IV).
Extranodal site involvement (0 or 1 vs. 2-4).
FLIPI (LNH folliculaires)
•
•
•
•
•
Age (≤60 years vs. >60 years).
Serum lactate dehydrogenase (normal vs. elevated).
Stage (stage I or stage II vs. stage III or stage IV).
Hemoglobin level (≥120 g/L vs. <120 g/L).
Number of nodal areas (≤4 vs. >4).
UN EXEMPLE DE NÉOPLASIE
Fil rouge : la leucémie lymphoïde
chronique
• Leucémie la plus fréquente en Europe et aux USA
• Incidence en augmentation légère (diagnostic plus
précoce)
Epidemiologie
• Leucémie la plus fréquente en occident (25–30%)
• Sex ratio 1.5–2.1 (M>F)
• Incidence
• ~ 2–6 nouveaux cas /100,000 individus/an
• ↑ avec age, pic 12.8/100,000/an at 65 years
• ~ 15,000 nouveaux cas USA/an
• Prevalence
• ~ 30–50/100.000 (0.03–0.05%)
•Rozman C et al. Chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 1995;333:1052–7
•Zent CS et al. Chronic lymphocytic leukemia incidence is substantially higher than estimated from tumorregistry data. Cancer
2001;92:1325–30
Pourquoi LLC ?
• Connaissance…
• Particularités clinique
• Majorité des patients non traités au diagnostic
• Majorité des patients traités
• Traitements non curatifs à ce jour
• Grande hétérogénéité évolutive de moins de 18 mois de survie à
une espérance de vie non modifiée…
• Exemple de l’utilisation / évolutions des outils biologiques
modernes de classification / prédiction
• Exemple d’évolution thérapeutique en marche
Ou publie-t-on sur la LLC ?
http://www.gopubmed.com/
Évolution et répartition
géographique
Top Countries
Top Years Publications
2009
2007
2008
2006
2010
2005
2004
2002
2003
1994
1993
2000
1999
1997
2001
1992
1996
1995
1998
1988
702
659
652
644
615
598
578
552
531
515
509
488
471
467
456
441
440
433
432
429
USA
United Kingdom
Italy
Germany
France
Japan
Spain
Sweden
Canada
China
Australia
Netherlands
Israel
Poland
Belgium
Austria
Turkey
Greece
Czech Republic
Switzerland
Publications
3,508
899
865
788
651
486
398
318
235
207
175
169
169
164
139
120
96
94
84
76
Journaux et lieux de publication
Top Cities
Top Journals
Publications
Houston
London
New York City
Bethesda
Paris
467
305
282
218
217
Rochester, MN, USA
Barcelona
Boston
Stockholm, Sweden
Columbus
Munich
Los Angeles
Rome
Łódź
Philadelphia
Milan
San Diego
195
194
187
155
135
128
113
104
96
96
94
93
Cologne
Heidelberg
Chicago
91
88
87
Blood
Leukemia
Leukemia Lymphoma
Brit J Haematol
Leukemia Res
Haematologica
Cancer
Am J Hematol
Cancer Res
Eur J Haematol
Am J Clin Pathol
J Clin Oncol
Cancer Genet Cytogen
J Immunol
Br J Haematol
Leuk Lymphoma
Acta Haematol
Ann Hematol
Int J Cancer
Clin Exp Immunol
Publications
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Qui collabore avec qui ?
Histoire naturelle
• Age médian au ∆g ~ 70 ans
• M>F
• 5% des patients < 45 ans
Un peu d’histoire
• Des années 70 à 2014…
• Compréhension physiopathologique
Diagnostic - Imagerie
• Le diagnostic
• Myélogramme / cytologie
• → immunophénotypage 4, 6, 8 bientôt 10 couleurs
• Scores (RMH / Matutes)
• 5 marqueurs de membrane
• CD5+ CD19+
• Faible CD20
• CD23 +
• Ig surface faible
• FMC7 -
• Imagerie
• Néant (radio thorax) → TDM TAP bientôt TEP TDM / IRM
Bilan pré-thérapeutique
• NFS
• NFS + immunophénotypage complet
• Biologie complète
• Marqueurs pronostiques ± décisionnels
• Marqueurs cytogénétiques
• 80% d’anomalies chromosomiques
• La + fréquente del 13 (50%)
• Trisomie 12 (10-20%)
• Del 11q (10-20%)
• Del 17p (<10%)
• 50% une anomalie, 20% deux, 10% > 2
• Biologie moléculaire
• Status mutationnel du gène des Immunoglobulines
Diagnostic différentiel
Estella Matutes et al Differential diagnosis in chronic lymphocytic leukaemia Reader and Best Practice & Research
Clinical Haematology Vol. 20, No. 3, pp. 367–384, 2007
Classification pronostique
Classification pronostique
• Classification de Binet toujours d’actualité (pronostic et décision
thérapeutique initiale)
Classification pronostique (2)
• Depuis la classification de Binet
• Plusieurs milliers d’articles sur le pronostic, les
biomarqueurs
• MAIS
• Un seul critère à ce jour décisionnel sur le plan
thérapeutique en pratique clinique : del 17 p
Biomarqueurs (3)
• Définition : A characteristic that is objectively measured
and evaluated as an indicator of normal biological
processes, pathogenic processes or pharmacological
response to a therapeutic intervention
• Facteur prédictif
• mesure avant traitement pour sélectionner les candidats à un
traitement spécifique
• Marqueur pronostique
• mesure avant traitement permettant de prédire le devenir des
patients
*Biomarkers definition Working group. Clinical Pharmacology and therapeutics 2001: 69; 89-95
Biomarqueurs…
• Etude de simulation
• Médicament quintuplant la survie lorsque la cible est présente
Chez 10% des pts
Chez 100% des pts
N = 668
N = 16
Stewart DJ, Whitney SN, Kurzrock R. Equipoise lost: ethics, costs, and the
regulation of cancer clinical research. J Clin Oncol. 2010 Jun 10;28(17):2925-35
Stratégies thérapeutiques contexte
• Evolution du nombre de médicaments testés aux USA
Stratégies thérapeutiques
• Médicaments disponibles
70
Alkylants
Stéroïdes
80
ChoP
90
Fludarabine
Analogues
puriniques
00
Rituximab
10
Ofatumumab
Alemtuzumab
Bendamustine
Lenalidomide
Ibrutinib
Idelalisib
ABT 199
Histoire des traitements
Alkylating based
avant
Fluda-based
Maintenant
Immune/new compounds
Demain
Stratégies thérapeutiques (2)
• De la monothérapie par Chlorambucil (chloraminophène)
• Au standard actuel
• Fludarabine + Cyclophosphamide + Rituximab (FCR)
• Et ses variantes
• BR
• FR
• FCO
• FCR light
• CR
• CO
• CGA101
• Etc….
Stratégies thérapeutiques (3)
• « Consensus » thérapeutique pour le patient jeune en
première ligne
• Au-delà extrême difficulté à dégager une attitude
homogène
• Pour les patients « âgés » même difficultés…
Stratégies « intensives »
• Immuno-chimiothérapie ~ intensif
• Autogreffe de cellules souches
• Allogreffes de cellules souches sous toutes ses formes
• Nature du donneur
• Géno-identique
• Pheno-identiques
• Haplo-identique
• Sources CSP
• Sang, moëlle, cordon
• Conditionnement
• Standards
• Attenués
• Mais N < 50 / an en France….
La prise de décision, les
paramètres
• La maladie
• Stade (Binet / Rai)
• Facteurs pronostiques (17p)
• Nombre de lignes de traitement
• Délai de rechute
• Obtention d’une rémission
• Qualité de la rémission
La prise de décision, les paramètres (2)
• Le malade
• Age
• Co-morbidité (score)
• Fonction rénale
• Espérance de vie (en dehors de la maladie)
Rechutes, réfractaires
• Le malade +++
• La maladie
•
•
•
•
•
•
Facteurs pronostiques (17p)
Nombre de lignes de traitement
Type de traitement
Délai de rechute
Obtention d’une rémission
Qualité de la rémission
Le passage en réanimation
• Décision le plus en amont possible
• Le malade plus que la maladie
• Aucun modèle pronostique ne prédit individuellement
Pour une pathologie
• Extrême difficulté à prédire
• Nécessité d’une connaissance approfondie de la maladie
• Evolution récente (et rapide) des options thérapeutique
• Accélération de l’innovation
• LAM 3
• LMC
Le point de vue Hématologique (2)
• Situations compatibles avec la réanimation
• Hémopathies lymphoïdes
• LNH
• Bas grades CT sensibles
• Agressifs 1ière poussée ou première rechute avec intensification
possible
• Rechute CT sensible si allo possible
• Burkitt 1ière poussée CT sensible
• MM 1ière poussée ou CT sensibles
• LLC 1ière poussée ou rechute CT sensible
Le point de vue Hématologique (2)
• Situations compatibles avec la réanimation
• LA
• < 70 ans 1ière poussé ou rechute tardive ou projet d’allo
• MDS non acutisée
• Autogreffe
• …Allogreffe
Le point de vue Hématologique (3)
• Situations ne relevant PAS de la réanimation
• Hémopathies lymphoïdes
• LNH
• Bas grades rechute et réfractaire sans possibilité auto ou allo
• Agressifs rechute post auto sans allo ou post CT sans auto
• Rechute CT sensible si allo possible
• Burkitt CT résistant
• MM rechute et réfractaire sans auto ou allo
• LLC rechute et réfractaire sans auto ou allo
Le point de vue Hématologique (4)
• Situations ne relevant PAS de la réanimation
• LA
• >70 ans …
• LA réfractaire, AREBt, Σ MP acutisé sans allo
• GVH grade IV
Hématologie…Tumeurs solides
• Spécificité des hémopathies malignes versus tumeurs
solides
• discutable
• …peut être
• Intensité de traitement
• Supportive care
Survie
• « limites » de la dose intensité
• Situations haut risque et haut bénéfice
• (Greffe, CT hautes doses…)
t
Le point de vue de l’oncologue (1)
• Situations compatibles avec la réanimation
• Sein M- ou M+ lent ou en début de traitement
• CPNPC localisé
• Colon localisé ou M+ résécables (foie)
• Ovaire particulier (germinale,border line, Sertoli)
• ORL N• Thyroide
• Mélanome M• Prostate
• Testicule (même M+)
Le point de vue de l’oncologue (2)
• Situations Ne relevant PAS de la réanimation
• Maladie localisée
• Bronchiolo-alvéolaire
• CPC rechute précoce
• Anaplasique de la thyroïde
• Glioblastome (âgé)
• Cholangiocarcinome ou CHC sans possiblité chirurgicale ou
radiofréquence
Le point de vue de l’oncologue (3)
• Situations ne relevant PAS de la réanimation
• Maladie disséminée
• Méningite, lymphangite K, carcinose péritonéale
• M+ cérébrales (sauf unique, neurochir…)
• Sein M+ en échec ou rechute précoce
• Oesphage M+ (ou récidive)
• Pancréas M+
• Col ou endomètre stade IV

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