scheda di adesione

SCHEDA DI ADESIONE AL LABORATORIO PERSPECTIVE ON WAR – STARANZANO (GO) Si richiede di rispondere alle seguenti domande per fornire un profilo generale dei candidati e di inviare il modulo, compilato e firmato, a [email protected] oppure di consegnarlo presso la segreteria dell’ISIS “Brignoli Einaudi Marconi” di Gradisca d’Isonzo o di Staranzano entro il 5 febbraio 2015: entro il 7 verrà comunicata la data del primo incontro, che avrà luogo la settimana seguente. Per informazioni rivolgersi a Joshua Cesa, 347 5097313, [email protected]. DATI DEL PARTECIPANTE nome e cognome ................................................................................................................... luogo e data di nascita ........................................................................................................... residenza ................................................................................................................................ cellulare .................................................................................................................................. e-‐mail (in stampatello maiuscolo) ................................................................................................. scuola frequentata ................................................................................................................. giornata preferita (cercheremo di tenerne conto, barrane anche più d’una) ☐ mart. ☐ merc. ☐ giov. DATI DEL GENITORE O DEL TUTORE Se il candidato è minorenne o interdetto il modulo deve riportare anche nome e cognome, firma, contatti telefonici ed e-‐mail di un genitore o di un tutore. nome e cognome ................................................................................................................... luogo e data di nascita ........................................................................................................... residenza ................................................................................................................................ cellulare .................................................................................................................................. e-‐mail (in stampatello maiuscolo) .................................................................................................. Il candidato soffre di patologie, malattie croniche, disabilità fisica o mentale? Se sì, indicare ......................................................................................................................... Il candidato necessita di essere seguito in modo particolare? Se sì, indicare ......................................................................................................................... IoDeposito ONP sede legale Pontebba (UD) www.iodeposito.org A CURA DEL CANDIDATO Cosa ti piace fotografare o filmare? ....................................................................................... ................................................................................................................................................ Sei un fotografo o videomaker amatoriale? .......................................................................... Tra fotografie e film (o fotografi e registi) che ti piacciono quali preferisci? ......................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Cosa ti aspetti da questo corso? ............................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Il firmatario di questo modulo è il candidato, se maggiorenne capace di intendere e di volere, il genitore o tutore, nel caso il candidato sia minorenne o interdetto. Il firmatario dichiara di essere consapevole che gli operatori e l’associazione IoDeposito non assicurano la vigilanza e la custodia dei partecipanti al di fuori della struttura e degli orari del laboratorio. Il firmatario dichiara di essere consapevole che il laboratorio, per vincoli derivati dal bando regionale di competenza, contempla numerose uscite direttamente nei luoghi della Grande Guerra, e che per quanto i luoghi da visitare siano selezionati anche e soprattutto sulla base della loro sicurezza, gli operatori del laboratorio e l’associazione IoDeposito non si assumono responsabilità relativamente a possibili sinistri ed incidenti che potrebbero capitare ai partecipanti dei laboratori in tali luoghi e più in generale nell’ambito delle gite e delle visite. Il sottoscritto dichiara quindi di accettare questa condizione e (se genitore) di autorizzare il figlio a partecipare alle gite/uscite; In relazione alla partecipazione del candidato il firmatario autorizza con la presente gli enti organizzatori a riprendere la sua immagine, riprodurla, diffonderla, proiettarla a solo scopo didattico, educativo e istituzionale. Dichiaro inoltre che l’immagine è stata prestata a titolo gratuito. Il firmatario autorizza il trattamento dei dati sensibili di cui al D.Lgs. 196/2003, ad uso esclusivo dell’iniziativa “Beside War”. Luogo e data, ............................................................ Firma* .............................................................. * del genitore o tutore se minorenne o interdetto 2 / 2

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