RETOUR D’EXPÉRIENCE Méthodes ALARM ORION REMED RMM 16/05/2014 CONTEXTE - - L’annexe 17 de la circulaire n° DGOS/RH4/2012/206 du 22 mai 2012 relative aux axes et actions de formation nationales prioritaires à caractère pluriannuel, concernant l'ensemble des agents des établissements mentionnés à l'article 2 de la loi N°89-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, précise les spécifications du programme de « Formation à la démarche de comités de retour d’expérience dans le cadre de la mise en place d’analyses de risques en établissement ». La même annexe précise l’organisation ainsi que les missions du Comité de Retour d’Expérience (CREX). La formation proposée par ADÉQUATION SANTÉ a pour objectifs de fournir aux pilotes, animateurs et membres des CREX les connaissances méthodologiques et pratiques leur permettant de conduire leur mission avec la plus grande efficacité. médicamenteux (REMED) ou d’un accident très grave (Revues de Morbidité – Mortalité RMM). Enfin, elle peut être utilisée dans la recherche des causes d’un accident du travail sous la responsabilité du CHSCT. PROGRAMME PÉDAGOGIQUE POURQUOI ? - - - Rappel méthodologique concis, des concepts, des méthodes et des outils adaptés au niveau de culture qualité des participants (synchronisation des connaissances) et des approches recommandées par la HAS, Les enjeux de la gestion des risques, les données épidémiologiques sur les risques, les exigences légales et réglementaires, et les exigences de la certification V2014, la politique Qualité Sécurité Évaluation (QSE), la gestion des risques et le Compte Qualité, Les notions d’événement indésirable et de cause profonde telles que définies par la HAS. COMMENT ? OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES 1. L’ORGANISATION DU CREX - - Au terme de la formation pratique, sous la responsabilité de la cellule de gestion des risques et dans le cadre de l’approche rétrospective des risques, les participants sont capables de rechercher et d’identifier les causes immédiates (patentes) et profondes (latentes) d’un événement indésirable complexe, d’évaluer la contribution de ces causes à l’occurrence ou à la gravité de l’événement puis de proposer les actions d’amélioration nécessaires et suffisantes pour en prévenir la récidive, actions formalisées dans le plan de prévention, La méthode est utilisée dans la recherche des causes d’un accident lié aux soins (ALARM, ORION), d’un accident - - L’organisation de la gestion des risques, l’approche prédictive et la cartographie des risques, l’approche rétrospective ; Les notions d’événement indésirable grave (EIG), d’événement indésirable (EI), de situation à risques, d’événement porteur de risques (EPR), d’événement sentinelle, L’organisation du signalement de ces évènements, L’organisation institutionnelle du retour d’expérience, la constitution du CREX, ses objectifs, ses membres, la motivation (choix des évènements traités) de ses travaux, Cabinet de formation et de conseil - secteur sanitaire et médico-social 54, rue Saint Férréol, 13001 - Marseille - tel 04 91 75 75 75 [email protected] - http://www.adequationsante.com RETOUR D’EXPÉRIENCE Méthodes ALARM ORION REMED RMM 2. LA MÉTHODE DE RECHERCHE DES CAUSES PROFONDES LA MISE EN ŒUVRE PRATIQUE - 1. Rappel du concept de processus et de problème, de l’approche systémique, rappel de la méthode de l’arbre des causes ou diagramme d’Ichikawa, le modèle de Reason, base des méthodes ORION, ALARM, REMED et de la RMM, 2. Documentation de l’événement indésirable, de la fiche de signalement au rapport circonstancié en passant par les éléments utiles issus du dossier du patient (événement iatrogène et/ou endogène), notion d’enquête et recueil des témoignage, 3. Élaboration puis présentation de la chronologie de l’enchainement des événements qui ont été à l’origine de l’événement analysé, 4. Recherche des causes immédiates et profondes par remue-méninge, organisation des causes selon le modèle de Reason, selon l’arbre des causes, permettant de hiérarchises celles-ci en distinguant les causes contributives des facteurs favorisants, 5. Identification par l’AMDEC du niveau de contribution de chacune des causes à l’occurrence et/ou à la gravité de l’événement dommageable, 6. Formalisation d’actions correctives par le recours aux verbes d’action explicites, 7. Formulation des priorités dans le plan de prévention en fonction de la catégorie des risques et de leur criticité, À la suite des apports méthodologiques et pratiques, en intersession, les participants sont invités à mettre effectivement en pratique les connaissances acquises dans le cadre des CREX de leur établissement et/ou de leur service et cela pendant une durée de quelques semaines à quelques mois. 4. LA CONSOLIDATION - - - Au retour de la période de mise en œuvre pratique, les participants sont conviés à échanger sur leurs expériences, à échanger sur les difficultés rencontrées, la façon de palier à ces difficultés, Avec le formateur, ils reformulent le recours aux méthodes et aux outils utilisés et consolident ainsi les connaissances qu’un début d’expérience a pu transformer en compétences, Présentation d’un dispositif d’évaluation de l’effectivité et de l’efficacité d’un CREX, Recadrage et synthèse méthodologique. MÉTHODES PÉDAGOGIQUES - 3. LA MISE EN SITUATION - 8. Mise en situation et exercices pratiques, recherche des causes immédiates et profondes des situations à risques liées à la défaillance des préventions, 9. Partage d’expérience autour de cas pratiques réels en interactivité entre les participants, - Évaluation des connaissances préalables à la formation, Présentation méthodologique concise illustrée d’exemples pratiques issus de l’activité des établissements de santé, Apport de connaissances (approche cognitive) Formation pratique par la mise en situation, exercices et cas pratiques, analyse des pratiques et retour d’expérience sur le recours aux méthodes proposées, Accompagnement d’une véritable recherche des causes dans le cadre de cas pratiques, Cabinet de formation et de conseil - secteur sanitaire et médico-social 54, rue Saint Férréol, 13001 - Marseille - tel 04 91 75 75 75 [email protected] - http://www.adequationsante.com - - RETOUR D’EXPÉRIENCE Méthodes ALARM ORION REMED RMM Le dispositif pédagogique proposé sera adapté autant que nécessaire aux acquis, aux besoins des participants en termes de durée, de méthode et en terme de programme pédagogique, Fourniture aux stagiaires du KIT documentaire de résolution de problème. DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU (DPC) ADÉQUATION SANTÉ est un Organisme de Développement Professionnel Continu déclaré sous le n° 38 80. Le programme proposé est adapté aux exigences du Développement Professionnel Continu (DPC) : PUBLIC - -‐ Tous les professionnels de santé, Les pilotes, animateurs et membres des CREX, Les pilotes, animateurs et membres des RMM, Les pilotes, animateurs et membres de groupes de REMED, Par extension, les membres du CHSCT chargés de la recherche des causes profondes des accidents du travail. -‐ -‐ -‐ DURÉE - - - Deux journées seront consacrées à la formation des professionnels au déploiement de la méthode de retour d’expérience (méthodes ALARM, ORION, REMED, RMM), En intersession, les participants peuvent mettre en œuvre les connaissances acquises, Une troisième journée proposée en option permet l’accompagnement de réunion di CREX sur des situations ainsi que les échanges sur ces cas pratiques et les difficultés éventuellement rencontrées dans leur analyse, La durée, la méthode et le contenu du dispositif pédagogique proposé seront adaptés autant que nécessaire aux acquis, aux besoins et à la disponibilité des participants. -‐ -‐ -‐ -‐ Le niveau des connaissances préalables des participants sera mesuré, Le programme de formation sera déployé sur une durée de trois journées non consécutives ; les jours 1 et 2 consécutifs et le jours 3 quelques mois plus tard, La première journée d’apports méthodologiques et pratiques correspondant à l’approche cognitive, Elle sera suivie de la deuxième journée d’analyse des pratiques en recourant aux méthodes d’évaluation et d’analyse préconisées par la Haute Autorité de Santé, Les participants à la formation disposeront de quelques semaines à plusieurs mois pour mettre en œuvre les connaissances acquises à l’occasion des deux premières journées, La troisième journée permettra la consolidation des connaissances par le retour d’expérience sur la mise en œuvre, Au terme de cette dernière journée, le niveau des connaissances effectivement acquises par les participants sera mesuré et comparé au niveau mesuré en début de formation, Afin que les participants puissent satisfaire leur obligation de DPC, le programme sera déposé à l’Organisme de Gestion du Développement Professionnel Continu (OGDPC) préalablement à sa réalisation. Cabinet de formation et de conseil - secteur sanitaire et médico-social 54, rue Saint Férréol, 13001 - Marseille - tel 04 91 75 75 75 [email protected] - http://www.adequationsante.com
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